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.,1,精神疾病的处理流程的介绍,.,2,精神科重点病种的急诊服务流程一、目录1、精神科常见急诊处理的一般原则2、兴奋状态及暴力行为3、自杀的安全处理4、木僵状态的紧急处理5、精神科药物中毒的急诊服务流程（1）氯丙嗪中毒（2）三环类抗郁剂中毒（3）锂盐中毒6、与吸毒有关的急诊,.,3,一、精神科常见急诊处理的一般原则精神科急诊的范围包括门诊急诊，住院病人的紧急处理，急会诊，紧急出诊及心理危机干预等。【 精神科急诊注意事项 】1. 急诊的处理，首先要分清轻、重、缓、急，对生命垂危者，先了解心律，呼吸，血压及第一印象的严重程度，生命体征改变者应优先诊治，如心肺复苏、抗休克等。2. 要掌握好病史重点，抓紧重点体检，神经系统检查及精神检查，得出诊断印象，判明疾病性质。如不能作出准确诊断者，需估计病情的严重程度与危害性，及时作出相应处理。如处理困难应尽快请示上级医生。3. 对有自杀、自伤、伤人、冲动毁物行为者，尽快采取安定病人治疗措施，同时注意周围人员的安全。4. 治疗要根据病情分别采用病因治疗，对症处理等。紧急控制精神症状主要选用氯丙嗪或氟哌啶醇肌注。剂量从小量开始，逐渐增加，一般氯丙嗪25mg 或氟哌啶醇510mg。对于老人，儿童及合并躯体疾病者要慎重用药。5. 急诊处理后，应计划好下一步治疗，做好交接班工作并进行登记，属重点病人要填写重点病人报表上报医教科。,.,4,【 急诊病历记录特点 】1. 重点扼要搜集记录现病史及与现病史密切相关的既往史，个人史。2. 简要记录重要的，有诊断和鉴别诊断意义的资料，躯体，神经系统检查的阳性发现及实验室重要检查结果。3. 动态及时地记录急诊处理经过，患者病情变化，抢救措施，用药剂量。4. 住院，留观者及时书写临时医嘱，长期医嘱及各种有关医疗文件。5. 注明记录具体时间，签全名。,.,5,二、兴奋状态及暴力行为急性起病的精神障碍，不少表现为兴奋躁动或有暴力倾向，当程度严重时需要紧急处理。【 常见病种 】1. 精神分裂症：多见于青春型，此时病人的言行紊乱，可出现打人毁物，自伤伤人等冲动行为，或在幻觉，妄想支配下呈暴力倾向。2. 心境障碍：当躁狂发作时，病人情绪高涨，活动增多，好管闲事，易激惹，产生冲动攻击行为。3. 反应性精神病：少数病人表现为情绪激动，躁动不安，反应性偏执状态者，可在幻觉，妄想影响下出现攻击行为。4. 人格障碍：某些病态人格类型，特别易与他人因小事发生冲突导致暴力行为，如反社会人格。5. 意识障碍：各种脑器质性疾病、感染、中毒引起的精神病，往往可出现意识障碍，严重者自我意识，环境意识不清，行为盲目，常出现自伤伤人现象。,.,6,【 处理措施 】1. 对兴奋躁动或有暴力行为的病人，首先要持冷静态度。当病人强烈反抗，拒绝检查与治疗时，可采取保护性约束措施，以便实施检查治疗。2. 保护性约束时，应有足够的人力，行动快捷，勿伤及病人。限时松解，避免长时间约束病人。3. 心理疏导：如可能，应耐心与病人交谈，了解他们的病态体验，及时进行心理疏导，以帮助病人克制激动情绪，减少冲动行为。4. 药物治疗：通常选用安全有效镇静作用强的氯丙嗪或氟哌啶醇。一般氯丙嗪25mg 合并非那根25mg 肌注，若效果不明显，1 小时后可重复上述注射，每天可肌注46 次。必要时可将氯丙嗪与非那根各25mg 稀释至生理盐水2030ml 内静脉缓推。氟哌啶醇510mg 肌注，必要时_间隔半小时后可重复注射，日量可达40mg 左右。5. 上述处理可减轻或控制症状，但病人可能再次出现暴力行为，故病人宜尽快入院进行系统治疗。三、自杀的安全处理,.,7,三、自杀的安全处理【 诊 断 】自行采取结束自己生命的行为称为自杀。【 处理原则 】1. 对有严重自杀企图的患者应急诊入院。入院本身并不能防止病人自杀，因此，入院后必须立即采取有效措施，尽量将病人置于医务人员视线之内，或派专人护理。如情况紧急，而病人又无禁忌证，可采取电惊厥治疗。同时，根据诊断给予相应的药物治疗。2. 如患者只有自杀意念或自杀企图，可根据支持系统情况决定，无监护者可收住院治疗，有监护者可在家里治疗。但需要：鼓励病人的生存希望；要求亲属严密监护患者；处方药物只能限于几天的量或由亲属保管，防止病人服药自杀。3. 对已发生自杀行为者，要根据其自杀方式，紧急抢救。常见自杀方式有服毒、割脉、自缢、跳楼、撞车等。服毒者按急性药物中毒处理。自缢时往往发生颈椎脱位，危及生命中枢难以恢复，应尽快托举，轻放，抢救呼吸心跳骤停。对撞车和跳楼者要注意外伤及骨折情况，防止因随意搬动而损伤重要器官，抢救工作要及时、迅速，统一指挥，有条不紊。对生命得以抢救的病人，尚需严密观察，防止再度自杀，并根据诊断及病情变转给予适当的药物治疗。4. 心理治疗：对有自杀倾向的患者，要让患者表达他的不良心境、自杀的冲动和想法，使内心活动外在化可产生疏导效应，要使患者明白，他的自杀想法源于他的疾病，而这类疾病是可以治疗的，医护人员随时准备帮助他，希望他积极配合，早日治好病。,.,8,四、木僵状态的紧急处理【 诊 断 】木僵是在意识清晰时出现的精神运动性抑制综合征。严重时全身肌肉紧张，随意运动完全抑制，呆坐，呆立或卧床不动，面无表情，不吃不喝，对体内外刺激不起反应。出现木僵的常见精神疾病:1. 精神分裂症:紧张性木僵。2. 情感性障碍:抑郁性木僵。3. 心因性精神障碍:心因性木僵。4. 脑器质性疾病:器质性木僵。较常见的有：散发性脑炎，一氧化碳中毒，脑外伤，脑肿瘤，脑血管病，脑变性病，癫痫等。,巫山县精神病医院www.95kjz.com城口县精神病医院www.95qbz.com巫溪县精神病医院www.95qbzyy.com开县精神病医院www.95jvzyy.com奉节县精神病医院www.95jvz.com,.,9,【 处理原则 】1. 尽快确定病因，对因治疗；2. 不同木僵的治疗；紧张性木僵：如病人无禁忌证，尽早给予电惊厥治疗。如不适合者，可用舒必利0.20.4/日静滴，缓解后改为口服舒必利。抑郁性木僵：如无禁忌首选电惊厥治疗，年龄大者最好用无抽搐性电惊厥治疗。如不适合者，可用氯丙咪嗪50 100mg/日静滴。缓解后改为口服抗郁剂。心因性木僵：可自行缓解，一般不需特殊治疗，如持续时间较长或出现精神症状，可用小剂量氯硝安定、氯丙嗪、氟哌啶醇肌注。如有可能，试用心理治疗。器质性木僵：针对不同病因积极抢救治疗。3. 支持疗法：主要是保证营养水分，预防合并症。进食困难者上胃管鼻饲、输液。护理上注意清洁卫生，预防褥疮感染，如无医护条件应尽快收住院。,.,10,五、精神科药物急性中毒【 诊 断 】1. 简要询问病史，尽量弄清引起中毒的药物种类、名称、数量、服药时间，尽可能查血药浓度。2. 检查生命体征，判断中毒严重程度，报告上级医生。【 处理原则 】1. 清除毒物，对食入中毒者立即进行:（1）洗胃：不论病人是否昏迷，服药时间长短，一般都应洗胃。在不明所服药物情况下通常用清水或温水洗胃，反复清洗，直至洗出液体澄清，嗅之无味。（2）催吐：仅适用于服药时间短，意识清醒，合作的病人，意识障碍者禁用。先喝300500ml 清水，然后可用压舌板或手指刺激咽喉引吐。（3）阻止吸收:用活性炭50100g 放入水中，洗胃后鼻饲。（4）利尿：可用速尿2040mg 静脉注射，或20%甘露醇250ml 静脉滴注。,.,11,2. 保证充足的液体入量，保持电解质及酸碱平衡。3. 防止并发症：（1）缺氧及呼吸衰竭：保持呼吸道通畅，输氧，人工呼吸，应用人工呼吸机，必要时气管插管或气管切开。（2）休克：当收缩压低于90mmHg 时需使用升压药，只能用去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺，不能用肾上腺素、麻黄素。经上述处理，如血压仍低预后较严重者，可用激素，如氢考100200mg 加至5%葡萄糖溶液500ml 中静滴。（3）心率紊乱：包括房性或室性心动过速、早搏、纤颤、传导阻滞、心动过缓等。应针对病因给予治疗，三环类药及酚噻嗪类药中毒的病人应进行心电监护。房性心动过速：如心输出量足够时，不需处理，否则可用心得安、西地兰、三环类药中毒引起心动过速可用毒扁豆碱12mg 或新斯的明12mg 肌注或静注。室性心动过速：可用利多卡因、苯妥英钠、心得安，三环类药中毒可用毒扁豆碱或新斯的明。如无效10 分钟后可重复一次。若两次用药后症状不改善，可用苯妥英钠250mg 缓慢静注。忌用普鲁卡因酰胺和奎尼丁。心动过缓和传导阻滞不一定危及生命，心输出量足够时不一定需要治疗。如是三环类药或吩噻嗪类药中毒时，则不能用阿托品，用拟交感胺也是危险的。心脏骤停：心脏复苏。,.,12,（4）抽搐：全身抽搐可能是自限性的，不一定需要立即处理。如发作频繁，可静脉给予安定1020mg，或苯妥英钠0.250.5g。（5）其他：及时判断与正确处理肺水肿、少尿和急性肾功能衰竭、脑水肿、感染及防止临床复发或反跳，对抢救成功也极重要。4. 改善肝组织代谢：常用葡萄糖醛酸、维生素C、细胞色素C、辅酶A、三磷酸腺苷等。5. 中枢兴奋药的应用：在中枢神经系统抑制很深，如昏迷、低血压、呼吸抑制，反射消失时可适量应用，以减轻中枢抑制，改善机体一般状况，但大量的兴奋药可引起惊厥，并使病人在醒转过程中躁动不安，增加机体消耗，不利于治疗，护理及康复，因此，应适当控制。6. 透析治疗：对血药浓度达中毒范围，经上一般处理效果不好或加重，应考虑转院，做人工肾或腹膜透析治疗。,.,13,（一）氯丙嗪中毒【 诊 断 】主要表现是意识障碍，意识障碍的程度与服药量有关。同时有低血压、低体温、心动过速、呼吸急促、瞳孔缩小、反射迟钝或消失，可有癫痫发作。中毒一周后可有黄疸及肝功损害。【 处 理 】1. 催吐：饮温开水500600ml 后刺激咽后壁或舌根引吐，或服1%硫酸铜或硫酸锌50100ml 催吐。意识不清者不宜催吐。2. 洗胃：无论吐否均应洗胃。可用温开水或1:5000 高锰酸钾溶液洗胃，务求彻底。至洗出液清亮为止。,.,14,3. 吸附：洗胃后从胃管注入1020g 调成糊状的活性炭。4. 导泻：从胃管注入2030g 硫酸钠。5. 促排：补液利尿。总量可达4000ml，可加入5%碳酸氢钠100200ml 碱化尿液促排。可用速尿2040mg im 或iv，必要时可重复。6. 低血压的处理：应先补足血容量。如血压仍不回升，可选用多巴胺2060mg，间羟胺2040mg 或去甲肾上腺素24mg 加入10%葡萄糖500ml 静滴，使血压维持在90/60mmHg，每小时尿量不低于30ml。注升压禁用肾上腺素。7. 癫痫的处理：可用安定1020mg 缓慢静注；呼吸抑制可用苯妥英钠0.10.25g 肌注4次/日。8. 中枢兴奋剂的使用：使用中枢兴奋剂目的在于保持和恢复个体反射功能，防止机体衰竭。故仅在深度昏迷而又呼吸抑制时考虑使用，不宜常规使用。（1）深昏迷者,慎重选用:1） 美解眠50150mg 加10%葡萄糖500ml 静滴，无效时50mg 静推，每510 分钟1次。至呼吸，肌张力或反射恢复时减量或间断给药。2） 印防己毒素13mg 静推或肌注，每1560 分钟1 次，至产生轻度肌肉颤搐和角膜反射恢复。,.,15,3） 戊四氮：0.10.2g 肌注，每小时1 次，至腹壁反射恢复。（2）呼吸抑制者可选用:1） 洛贝林：915mg 加10%葡萄糖250500ml 持续静滴。2） 尼可刹米：1.1251.875g(35 支)加10%葡萄糖250500ml 持续静滴。3） 利他林：40100mg 肌注，或10mg 加5%50%葡萄糖20ml 静推。必要时3060分钟重复1 次。9. 透析治疗：这是严重中毒者最有效的治疗措施，如有条件应尽快行人工肾或腹膜透析。10. 对症和支持治疗：包括纠正休克(扩容，升压)，治疗脑水肿和肺水肿(适当控制液量，20%甘露醇250ml 静滴，利尿等)。呼吸抑制者应给氧，气管切开和用呼吸机辅助呼吸。有感染者积极抗感染。11. 护肝：每日静滴葡萄糖醛酸内酯600800mg 和大量VitC 以解毒保肝。,.,16,（二）三环类抗郁剂中毒【 诊 断 】三环类抗郁剂中毒较抗精神病药中毒严重，成人一次吞服1.52.0g 可产生严重中毒症状，吞服2.5g 即可死亡。主要表现:1. 意识障碍：轻者意识模糊、嗜睡，同时伴有眩晕、共济失调或激越。重者出现谵妄或昏迷，同时伴有肌阵挛、腱反射亢进癫痫发作。2. 抗胆碱作用：可出现口干，瞳孔散大，心率加快，尿失禁或潴留，肠麻痹，体温升高。3. 心脏毒性：可引起各种类型的传导阻滞、心律紊乱、心衰或心脏骤停。是引起死亡的主要原因。,.,17,【 处 理 】1. 按一般中毒处理，如催吐、洗胃、输液、利尿等。2. 心电监护：采用心电监护仪监护，以便及时发现和处理心脏问题。3. 抗胆碱酯酶药的应用：三环类抗郁剂目前尚无特殊对抗药，使用抗胆碱酯酶药的目的是治疗并发症，而不是解毒。4. 心动过速或传导阻滞：用毒扁豆碱12mg 或新斯的明12mg 静注，如症状未减，10分钟后可重复1 次。如仍不改善可用苯妥英钠250mg 缓慢静注。忌用普鲁卡因酰胺和奎尼丁。因它们可延长心内传导，加重传导阻滞和心律紊乱。5. 促进意识恢复：用毒扁豆碱12mg 静注可促进意识恢复。但持续时间很短，因此要反复用药才能保持意识清醒。如无心脏并发症可不必反复用药强使患者意识恢复。6. 对症和支持疗法：保持呼吸道通畅，吸氧，保温，预防感染等。如出现心衰、肺水肿、脑水肿和癫痫发作应及时控制。,.,18,（三）锂盐中毒【 诊 断 】锂中毒后轻者出现倦怠、迟钝、嗜睡、恶心、呕吐、腹泻、粗大震颤、反射亢进等，进一步发展为意识模糊、共济失调、肌肉抽动、癫痫发作、高热、肌张力增高。严重者出现昏迷，可伴心肾功能障碍。血锂浓度一般高于2.0mmol/L。【 处 理 】无特殊解毒剂，治疗原则为促锂排泄和支持对症治疗。1. 顿服大量锂盐应先行洗胃。2. 促锂排泄 每日输液25003000ml，其中盐水量可用 10001500ml。适当使用利尿剂如氨茶碱、甘露醇，但要注意电解质紊乱和肺水肿。3. 透析疗法 肾功能不全或血锂超过3.0mmol/L 应尽早采用透析疗法。4. 对症和支持治疗 病情严重者可适当应用激素，有心肌损害者可给予ATP40mg，辅酶A100u，和细胞色素C30mg 静滴。其他包括抗癫痫、抗感染，及时处理脑水肿、肺水肿。,.,19,六、与吸毒有关的急诊【 诊断要点 】1. 有吸食或注射毒品史。2. 血液或尿液吗啡试验阳性。3. 有下列表现之一:（1） 急性兴奋状态：吸毒后出现强烈的兴奋，行为紊乱或有暴力行为，惊恐发作和恐怖反应。（2） 中毒性精神病：产生错觉、幻觉及妄想，发作可持续几小时至几天。（3） 吸毒过量：主要表现是昏睡或昏迷。【 处 理 】1. 兴奋状态:适当约束，给予氟哌啶醇或安定类药，补液纠正脱水及电解质紊乱。2. 惊恐，恐怖:一次性给予安定类药如罗拉24mg，并给予支持治疗。3. 中毒性精神病:采取适当措施，防自伤、伤人。给予小到中量的抗精神病药如氟哌啶醇或氯丙嗪。注意不要将抗胆碱作用强的抗精神病药用于含颠茄样的毒品如致幻剂中毒者，以免加重意识障碍。对症和支持治疗。,.,20,4. 吸毒过量:（1） 洗胃：口服者应彻底洗胃，注射者无此必要。（2） 拮抗剂：静脉注射纳络酮，首剂0.4mg/kg.每1015 分钟给药一次,直至病人清醒。以后改为13 小时1 次。约需1 天或更久。有人建议1000ml 液体内加4mg 纳络酮，静滴维持812 小时。（3） 对症和支持治疗：如防治肺水肿，纠正水、电解质紊乱等。但补液避免太快，以防脑水肿等。防治并发症：如肺炎、败血症等。,
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