肺炎支原体疾病的研究进展讲义.ppt

肺炎支原体疾病的研究进展,北京友谊医院儿科辛德莉,概况,概念：肺炎支原体是介于病毒与细菌之间的能在无生命培养基中生长繁殖的、最小原核致病微生物。肺炎支原体（MycoplasmaPneumonieaMP）主要引起呼吸道感染（主要病原之一）。还可引起许多肺外并发症。,讲课内容,生物学特征致病机制和病理流行病学临床表现诊断与鉴别诊断实验室检查治疗,生物学特征,形状：大小：结构:繁殖方式:支原体抵抗力：,肺炎支原体形状特点：高度多形性,病毒与细菌之间可通过除菌器肺炎支原体大小,肺炎支原体结构,繁殖方式生长周期3小时,支原体抵抗力,对干扰蛋白质合成的抗生素敏感,致病机制,肺炎支原体感染的发病机制至今尚未清楚黏附作用致病因子免疫损伤,研究热点,黏附作用,MP入侵呼吸道滑行运动定位纤毛毡的隐窝内尖端特殊结构黏附于上皮细胞表面的受体上。黏附素：P1蛋白和P30蛋白。黏附辅助蛋白：HMW1-HMW5等多种蛋白参与。寄生物对宿主细胞黏附是定居和感染的必要前提P1蛋白和P30蛋白还有免疫原性。,致病因子,肺炎支原体生长代谢释放出代谢产物如过氧化氢等穿越细胞膜，抑制细胞内酶，使细胞损害。肺炎支原体细胞膜的类脂成分有毒性作用，引起细胞损害。,免疫因素,体液免疫：细胞免疫：自身免疫反应：细胞因子：免疫复合物：免疫逃避：,体液免疫,体液免疫反应由外膜糖脂抗原引起产生特异性血清抗体：先出现IgM，再出现IgG抗体，分泌性抗体IgA出现较晚。体液免疫的保护作用不完全，呼吸道局部分泌的IgA抗体对防御再感染起重要作用。自然感染后免疫不持久，18-48个月可发生再感染。Kim等发现抗体滴度高，持续时间长是引起肺部疾患后遗症的危险因素。Robert等认为IgE的出现及升高是肺炎支原体感染后或反复肺炎支原体感染致哮喘的重要因素。,细胞免疫,肺炎支原体感染后，血中会出现肺炎支原体致敏的淋巴细胞。淋巴细胞转化率增强，并出现白细胞移动抑制因子及迟发型皮肤超敏反应。明显的支原体肺炎多发生在重复感染的年长儿童及成人。考虑可能为反复感染引致致敏的机体产生的超敏反应。,细胞因子,肺炎支原体可刺激淋巴细胞、单核细胞等产生多种细胞因子。但现有研究对各种细胞因子在肺炎支原体感染时的变化还众说纷纭。-干扰素(IFN-)作为最早发现的细胞因子(主要代表Th1)，在支原体感染的机体中也得到广泛研究。关于白介素4（IL-4）（主要代表Th2）的研究结果比较统一。不论是感染肺炎支原体的动物模型还是人，结论大多为升高。,自身免疫反应,肺炎支原体膜成分与宿主组织存在相似的抗原性发生交叉反应而导致自身免疫反应。如引起的溶血性贫血。由支原体损伤宿主细胞膜发生抗原成分的改变，产生相应组织的自身抗体，再与组织发生反应，从而导致肺内或肺外并发症。,免疫复合物,在肺炎支原体感染并发急性肾炎，肾功衰竭的病例中尚有在肾小球中测出含有肺炎支原体抗原的免疫复合物的报道。考虑可能与过量的免疫复合物在组织局部沉积，激活补体引起。,免疫逃避,Foy和Smith等早在30多年前就发现即使用了像红霉素或四环素等有效的抗生素，肺炎支原体仍可以从呼吸道分泌物中培养出来。现认为可能是由于肺炎支原体细胞膜上的甘油磷脂与宿主细胞有共同抗原成分，可能会被误认为是自身成分而允许寄生，逃避了宿主的免疫监视，不易被吞噬细胞摄取，从而得以长时间寄居。,小结,综合来看，支原体的免疫机制非常复杂。支原体与宿主细胞相互作用能产生免疫刺激及免疫抑制两种现象。一般来说，以免疫刺激为主。肺炎支原体感染的发病机理至今并未清楚。不论是肺炎支原体本身对机体的侵袭作用还是免疫因素对机体的损伤。其作用机理都尚待进一步研究。,病理,间质性肺炎基本的病理改变急性毛细支气管炎,正常金黄地鼠肺组织,间质性肺炎,支气管炎,流行病学,好发年龄：514岁潜伏期：潜伏期长，多在23周。传染源：潜伏期内有传染性，症状出现一周呼吸道MP含量最高，症状缓解后数周病人仍具传染性。传播途径：可经飞沫传染人流行规律：世界各地均有发病。四季均可发生，以秋、冬季为多。35年流行一次，持续数月或一年，流行年发病数增加35倍。,临床表现,急性呼吸道感染：轻型上呼吸道感染到严重的坏死性肺炎。肺外并发症：脑炎、心肌炎、肾炎及溶贫等。,支原体肺炎,支原体肺炎是肺炎支原体感染的重要表现高发年龄为5-14岁。,占各类肺炎总数的10%-30%,占肺炎支原体感染的3%-10%,支气管肺炎症状,可从无症状至严重的坏死性肺炎。典型病例的表现是：起病缓慢。病程3-4周。发热：病初有发热、发热见于80%患者，多在38以上，持续时间不等，有时可达2周有时诉发冷。咳嗽：咳嗽呈阵发性剧烈干咳，甚至似百日咳样阵发性痉挛性咳嗽，持续1-3周，偶可长至数月。无痰或少量黏液痰，少数可带血丝或咳血。气促：一般无气促或呼吸困难。少数患者可伴有胸骨后疼痛、吸气时胸痛。,支气管肺炎体征,肺部体征依年龄而异，年长儿往往缺乏阳性体征。少数患者仅在一周末时出现肺部体征，主要为肺部可闻及哮鸣音及干湿罗音，与X线表现不符，有时可有胸膜摩擦音。常有轻度鼻塞，咽部中度充血，耳骨膜常有充血，颈部淋巴结可肿大，晚期部分患儿有短暂皮疹。,其他呼吸道感染,绝大多数表现为咽炎、扁桃腺炎、气管及支气管炎。起病与支原体肺炎无差异.可有低热、头痛、咽痛及全身不适。主要症状为持久的阵发剧烈的咳嗽可有胸骨后不适感或疼痛。听诊肺部可闻干罗音，病程较长，2-4周。文献报道成人咽炎中11%、儿童咽炎中33%由肺炎支原体引起。10%-20%急性支气管炎及3%-5%毛细支气管炎患者血清中能测出4倍以上升高的肺炎支原体抗体。此类疾病若不作病原学检测，很难与一般病毒引起的呼吸道感染相区别，流行病学资料可作参考。,肺外并发症,一般多发生在呼吸道感染的基础上，多在呼吸道症状出现后10天左右发生，也有不伴呼吸道症状而单独发病者。抗生素治疗效果不明显发病机制尚未肯定，由于在病变组织中极少分离到病原体，因而认为非由病原侵犯引起，考虑为自身免疫反应或肺炎支原体抗原与宿主组织有共同抗原成分引起的交叉反应。,神经系统（自身免疫反应）,此并发症较为多见。发病率占肺炎支原体感染总数的1，占支原体肺炎住院患者的7%，儿童发病率较高，多数有近期呼吸道感染病史，神经系统症状发生在呼吸道症状出现后2-32日，平均10日。症状可表现为脑炎、脑膜脑炎等，脑脊液中淋巴细胞增多，蛋白量增加，糖含量正常。,血液系统（自身免疫反应）,溶血性贫血。发生在较大儿童，同时伴皮疹和心肌炎或神经系统并发症。高滴度的冷凝集素能引起严重的免疫性溶血性贫血，HB下降，网织红细胞明显增高，并可出现黄疸，Cooms试验阳性。,诊断及鉴别诊断,诊断1、肺炎病例根据流行病学资料2、临床特点3、肺部阴影消失慢、青霉素治疗无效，或在病程中出现其他系统并发症可考虑为支原体肺炎。鉴别诊断病毒性肺炎、衣原体肺炎、结核病、细菌性肺炎以及病毒性上呼吸道感染相鉴别。,实验室检查,血常规非特异性检查特异性检查,血常规,白细胞总数正常或增高，中性粒细胞或嗜酸粒细胞稍增多。血小板可减少，可有轻度贫血及网织红细胞增多。血沉在起病初期常增快。直接Cooms试验可阳性。,非特异性抗体的测定,冷凝集抗体（IgM型抗体）。出现早（第一周末或第二周初），发病34周达高峰，持续2-4个月。164以上有诊断意义，恢复期效价4倍升高更有诊断意义。此试验与肺炎轻重有关。滴度高于1500以上发生溶血，非特异性诊断方法，在肺炎支原体感染时4060%患者血清中含有较高的寒冷红细胞凝集素，能使患者自身红细胞在4条件下产生凝集。冷凝集素是针对红细胞膜I抗原的抗体，（腺病毒和副流感病毒也可出现阳性，但效价不高）。,特异性检查,病原体的检测1、肺炎支原体的分离培养2、MP抗原的检测3、肺炎支原体的特异性核酸检测特异性抗体的检测1、肺炎支原体特异性IgM抗体的测定2、肺炎支原体特异性IgG抗体的测定,肺炎支原体分离鉴定流程图,标本双相、液体或半固体培养基产酸变色、接种平板观察菌落形态、血细胞吸附试验、溶血试验血清学鉴定或PCR鉴定（生长抑制试验或免疫荧光试验）,豚鼠吸附红细胞试验,2,MP抗原的检测,方法：主要采用间接免疫荧光技术，从呼吸道分泌物中直接检测MP抗原。需3-4小时就能获得结果。评价：从标本中直接检测MP抗原诊断MP感染，具有快速、简便的特点，但目前主要问题是如何避免交叉，进一步提高检测的灵敏度，减少非特异性反应，以适合临床的需要。,肺炎支原体的特异性核酸检测,核酸杂交试验聚合酶链反应,核酸杂交试验,原理：是根据DNA碱基互补原则采用特异的基因探针通过杂交，探知受检标本中有无与之互补的目的核酸。评价：灵敏度高、特异性强，但要求条件高，实验难度大，因此难于在临床推广，具有一定的局限性。,聚合酶链反应,原理：聚合酶链反应英文缩写为PCR，它利用位于目的基因两侧引物的作用，经反复DNA解链，引物退火和延伸，使目的DNA在很短的时间内扩增几百万倍。整个实验仅需2小时，检测的灵敏度可达1CCU（相当于1040CFU）。评价：灵敏度高、特异性强，只要实验室设计合理，人员经过严格的培训，具有良好的应用前景。,电泳结果判定,敏感性测定,特异性抗体的检测,肺炎支原体特异性IgM抗体的测定肺炎支原体特异性IgG抗体的测定,MP特异性IgM抗体的测定,原理：方法：酶连免疫吸附实验、间接血凝试验、免疫荧光试验评价：肺炎支原体感染后79天，血清特异性抗体开始上升，34周达高峰，以后逐渐下降。目前诊断MP感染的一种实用而可靠的血清学方法。,间接血凝试验,1,间接血凝试验,MP特异性IgG抗体的测定,原理：方法：酶联免疫吸附试验评价：IgG抗体急性期和恢复期抗体滴度呈4倍升高有诊断意义（即证实为近期感染）。因为抗体需要检测双份血清，需要时间较长，所以与分离培养一样仅能对临床诊断提供回顾性资料。,肺炎支原体感染的治疗,一般治疗对症治疗抗生素的应用中药治疗免疫制剂：,一般治疗,呼吸道隔离。保持适宜的温湿度，空气新鲜，给予充足的水分、营养及睡眠。保持呼吸道通畅。吸氧等。,对症治疗,根据临床症状酌情给予镇静退热祛痰止咳平喘等药物,对因治疗,一般认为肺炎支原体肺炎是自限性疾病，不用抗生素大都可以治愈。抗生素应用的目的：使用抗生素后可以减轻病情，缩短病程，减少并发症的发生。（对消除支原体肺炎的症状和体征效果明显，但消除该微生物效果不理想）,抗菌素的杀菌机制,大环内酯类药物的种类,红霉素罗红霉素克拉霉素阿奇霉素,大环内酯类,1,氮-甲基基团,15元环希舒美(阿奇霉素),N,C,H,3,14元环红霉素克拉霉素,16元环螺旋霉素交沙霉素麦迪霉素,罗红霉素,大环内酯类药物如何应用,罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等半衰期长，胃肠道副作用少，组织内及细胞内浓度高，疗效好。以往疗程为1014天，病人在治疗后MP仍存在于呼吸道分泌物中数月之久，易于复发及播散。目前有学者推荐疗程为轻者34周，重者46周。（因人和因病而异）。,红霉素,对肺炎支原体的MIC为0.0156g/ml，细胞内外浓度比为6.6：1。小儿3050mg/(kg.d),分34次口服。红霉素静脉滴注疗效较好，静脉滴注时浓度1mg/ml,每500ml葡萄糖中可加5%碳酸氢钠5ml，速度缓慢，第一天有少许副作用，以后副作用消失，如患儿能耐受静脉滴注1周，以后改口服。,罗红霉素,对肺炎支原体的MIC为0.03125g/ml,细胞内外浓度比为16.2：1。小儿510mg/(kg.d),分2次口服。,克拉霉素,对肺炎支原体的MIC为0.0078g/ml。用量为1015mg/(kg.d),分2次，35天后改为口服。,阿奇霉素,对肺炎支原体的MIC为0.00024g/ml,细胞内外浓度比为79：1。小儿10mg/(kg.d),1次/日口服，口服3天后有效组织浓度可维持10天，故停用7天。酌情连用34个疗程为好。此外也可应用静脉滴注代替口服，方法同上。（阿奇霉素1疗程后MP的PCR转阴率16%，连用2疗程后36%，连用3疗程后60%。）,中药治疗,中医认为肺炎属于温病范畴。肺炎的发生，发展，转归，与毒无不相关。根据“毒寓于邪，毒随邪入，热由毒生，变由毒起”的温热病发病学观点，治疗肺炎的首要措施是祛邪解毒。同时肺炎为多气多血之脏。外邪入侵，易出现气郁血瘀。治疗时可在辩证基础上加用活血化淤药。清热解毒与活血化瘀药合用，可加强清热解毒药的非特异性抗感染作用。故现在肺炎的治疗主要以清热解毒及活血化瘀为主。主张在感染急性期以抗生素为主，恢复期以中药为主进行治疗。,免疫制剂,氢化可的松510mg/(kg次)静滴，或地塞米松0.10.25mg(kg次)分次口服，疗程35d，必要时可根据病情酌情使用。但要注意排除结核等感染。其他免疫治疗方案还不够成熟，有待做进一步的研究。,治疗小结,肺炎支原体感染的治疗还有许多待完善之处。如何把各种治疗手段结合利用起来，以减少肺炎支原体的感染几率，减轻疾病对人体的损害，避免并发症的发生，已经成为大家共同关心的课题。,