甲状腺疾病实验室检查.ppt

甲状腺疾病实验室检查,第三军医大学西南医院内分泌科,（1）人体内最大的内分泌腺。H型、蝶型，重2030g，主要由甲状腺泡构成，（2）甲状腺在人体胚胎第3周就出现了，胎儿甲状腺在第1112周就有浓集碘的功能。（3）甲状腺在发育的过程中，从舌根部沿着中线往下到达颈前气管环前。在下降过程中，甲状腺残留组织残体可能停留在下降途中的任何位置，则成为异位甲状腺。（4）血供丰富。,甲状腺,甲状腺激素,碘,酪氨酸（Tyr）,反T3：3,3,5-T3,甲状腺激素的合成、分泌、释放,甲状腺滤泡上皮细胞,胶质,毛细血管,甲状腺滤泡基本单位,滤泡旁细胞,胃肠I-,血液I-,I-,过氧化酶(TPO),Io,TG,酪氨酸（Tyr）,碘化,MIT,DIT,缩合偶联,MIT+DIT,DIT+DIT,T3,T4,TG,腺泡腔,贮存,合成,释放,活化,蛋白水解酶,T3,T4,MIT：一碘酪氨酸DIT：二碘酪氨酸TG：甲状腺球蛋白,摄取,【甲状腺激素合成、贮存、释放】,血液,甲状腺激素的合成、分泌、释放,合成,释放,甲状腺激素的运输,T4与T3释放入血之后，以两种形式在血液中运输，一种是与血浆蛋白结合另一种则呈游离状态两者之间可互相转化，维持动态平衡。能与甲状腺激素结合的血浆蛋白有三种：甲状腺素结合球蛋白（thyroxine-bindingglobulin,TBG）甲状腺素结合前白蛋白(thyroxine-bindingprealbumin,TBPA)白蛋白。,甲状腺激素的代谢,20%的T4与T3在肝内降解，和葡萄糖醛酸或硫酸结合后，经胆汁排入小肠，在小肠内重吸收极少，绝大部分被小肠液进一步分解，随粪便排出。其余80%的T4在外周组织脱碘酶（5-脱碘酶或5-脱碘酶）的作用下，生成T3（占45%）与rT3（占55%。95以上rT3（反T3）来自T4在外周的脱碘作用）。,下丘脑腺垂体甲状腺轴,下丘脑TRH,垂体TSH,甲状腺T3、T4,甲状腺激素（TT4、TT3、FT4和FT3）反T3测定TSH测定，自身抗体-TPOAb、TgAb和TRAb测定甲状腺球蛋白（Tg）测定甲状腺激素的功能(激发/抑制)试验甲状腺核素显像检查降钙素（CT）测定尿碘测定甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）超声检查甲状腺CT、MRI、PET,内容,血清甲状腺激素测定TT3、TT4、FT3和FT4,甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来。T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式,概述,循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合甲状腺素结合球蛋白（TBG）6075%甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)1530%白蛋白(ALB)10%游离T4（FT4）仅约0.02%循环中T3约99.7%特异性与TBG结合游离T3（FT3）约0.3%,概述,正常成人血清TT4水平为64154nmol/L（512g/dl）TT3为1.22.9nmol/L（80190ng/dL）（不同实验室及试剂盒略有差异）测定方法多采用竞争免疫测定法（RIA等）；趋势：非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控,TT3、TT4,TT3、TT4为结合型与游离型激素之和，非常稳定和灵敏TT3、TT4主要反映结合型激素，是甲状腺激素的贮存和运输形式，受TBG影响很大游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分直接反映甲状腺功能状态不受血清TBG浓度变化影响,总激素测定的不足及游离激素测定的必要性,金标准：将游离型激素与结合型激素进行物理分离后行高敏免疫测定（二步法），仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值“金标准”亦有缺点：稀释效应等,FT3、FT4测定方法,平衡透析同位素稀释-液相色谱/串联质谱法(equilibriumdialysisisotopedilutionliquidchromatography/tandemmassspectrometric,EDIDLCMS/MS)不受血中抗甲状腺激素抗体的影响,FT3、FT4测定新方法,正常成人血清FT4为925pmol/L（0.71.9ng/dL）FT3为2.15.4pmol/L（0.140.35ng/dL）（不同方法及实验室差异较大）肝素的影响（升高FT3和FT4）*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上应参加全国或相应各省市的中心质控,FT3、FT4,甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢TT3增高常较TT4增高出现更早TT3对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治后复发更敏感TT3/TT4比值20ng/g(0.024molar)支持Graves甲亢T3型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不增高T4型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高甲减TT4降低更明显，早期TT3可正常许多严重的全身性疾病（NTI）可有TT3降低TT4在甲减诊断中起关键作用,TT4TT3：反映甲状腺功能状态最佳指标,凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对TT4的影响较大使TBG增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素,影响TT4、TT3的因素,血清FT4和FT3测定敏感性和特异性较好，稳定性较差；尚不精确，目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平。疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等药物影响：胺碘酮、肝素等FT4苯妥英钠、利福平等FT4如结果有疑问可参考总激素测定值或用其他方法重测,影响FT4、FT3的因素,血清反T3(rT3),血清中测得的rT3主要由T4在内环5-脱碘的降解产物而来rT3无生物活性血清中98%的rT3与TBG结合，故凡影响TBG的因素均可影响rT3的浓度,rT3的概念,通常情况下，rT3的浓度与TT3和TT4的变化平行，但有时也出现所谓的“分离现象”有些甲亢早期、甲亢复发初期患者可仅表现为rT3升高在低T3综合征时rT3可明显升高,rT3的浓度变化,3,3,5-三碘甲腺原氨酸（rT3）：220-480pM3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2）：3.8-14pM3,3-二碘甲腺原氨酸（3,3-T2）：19-150pM3,5-二碘甲腺原氨酸（3,5-T2）：30-170pM3-单碘甲腺原氨酸（3-T1）：13-190pM3-单碘甲腺原氨酸（3-T1）：15-100pM3,5,3,5-四碘甲腺乙酸（TETRAC,T4A）：105-800pM3,5,3-三碘甲腺乙酸（TRIAC,T3A）：26-48pM3,5-二碘酪氨酸（DIT）：23-530pM3-单碘酪氨酸（MIT）：2900-12700pM,其他甲状腺激素及相关化合物,血清TSH测定,TSH测定方法,建议选择第三代以上的TSH测定方法RMA免疫放射分析,ICMA免疫化学发光,TRIFA时间分辨免疫荧光分析法,血清TSH水平不呈正态分布,TSH测定较FT3和FT4更为敏感血清TSH测定值的变化先于FT3和FT4TSHrespondsexponentiallytosubtleFT4changesthatarewithinthepopulationreferencelimits,TSH测定的重要性?,Alog/linearinverserelationshipbetweenserumTSHandFT4血清TSH和FT4數/線性反比關係,TSH上限过去20年间TSH上限由10mIU/L降至4.0-4.5mIU/LWhickham队列研究显示，血清TSH2.0mIU/L者20年后甲减风险增加；95%的正常人TSH在0.4-2.5mIU/LTSH的正常上限可能降至2.5mIU/L,TSH正常范围,TSH下限过去20年间TSH下限由0升至0.2-0.4mIU/LTSH值0.10.4mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加目前TSH正常值参考范围0.3-5.0mIU/L需关注TSH正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围,TSH正常范围,正常人：120例、严格筛选甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）无甲状腺疾病的个人史和家族史未触及甲状腺肿未服用除雌激素外的药物滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9mIU/L是TSH的最安全范围。,TSH安全范围建议,甲状腺疾病的筛选：TSH-firststrategy诊断亚临床甲状腺疾病监测原发性甲减L-T4替代治疗TSH靶值0.22.0mIU/L0.53.0mIU/L（老年人）监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗TSH靶值低危患者0.10.5mIU/L高危患者30mIU/L,分化型甲状腺癌（DTC）,TgAb阳性由于TgAb对Tg测定的干扰，Tg测定结果往往不可靠，TSH刺激的血清Tg反应也无意义,分化型甲状腺癌（DTC）,甲状腺功能检测的临床意义,TSH,正常,FT4,FT4,甲亢,FT3,正常,亚临床甲减,继发甲减,正常,亚临床甲亢,原发甲减,垂体瘤？或T3、T4不敏感综合征,甲状腺激素的功能试验,TRH刺激试验,原理：TRH促进TSH的合成与释放正常情况下：注射TRH后20分钟，血浆TSH升高，其升高的程度可反应垂体TSH细胞储备量和对TRH的敏感性。无反应者：表示TSH细胞功能不足或量减少反应延迟者：提示下丘脑病变,TRH刺激试验,方法：静脉注射TRH400-600ug，分别于注射前、注射后15分、30分、60分、90分及120分钟取血测血清TSH浓度。正常反应：正常人TSH水平较基础值升高3-5倍，峰值在注射后30分钟出现，并且持续2-3个小时。,TRH刺激试验的临床意义,诊断甲亢：由于敏感（超敏）TSH的应用，典型的甲亢已经不必再用此试验鉴别继发性甲减，患者T4降低、TSH也降低，如果TRH兴奋试验无反应则为垂体性甲减、若为延迟反应则为下丘脑性甲减鉴别TSH瘤伴甲亢（多为无反应）和垂体性甲状腺激素抵抗综合征（全部有反应）诊断甲状腺激素水平正常的内分泌性突眼了解腺垂体TSH储备功能。垂体瘤、Sheehan综合征、肢端肥大症等可引起TSH分泌不足，对TRH反应下降。了解垂体泌乳素细胞的储备功能,T3抑制试验,原理：甲状腺吸131I功能受TSH的调控和血中T3和T4的反馈调节正常情况下：口服甲状腺激素，通过负反馈作用，抑制TSH分泌，摄131I率可明显下降Graves病：TSH受体抗体的出现使负反馈调节破坏，外源性的甲状腺激素无抑制摄131I率能力或摄131I率下降不明显单纯性甲状腺肿：外源性T3可显著抑制TSH分泌，呈阳性反应,T3抑制试验,方法：口服L-T320ug，每天3次，连续6日（或干甲状腺片60mg每次，每天3次，连续7日）。服药前后测定131I摄取率，前后对比。反应：正常人和单纯性甲状腺肿患者服药后应当下降50%以上，甲亢患者则不被抑制。,T3抑制试验的禁忌,妊娠、哺乳期妇女儿童慎用，剂量减半老年人、合并心脏病，特别是心绞痛、房颤和心衰者禁用,T3抑制试验的临床意义,单纯性甲状腺肿和甲亢的鉴别诊断突眼的鉴别诊断：单侧突眼眼科疾病或颅内病变所致的突眼患者抑制率正常，而内分泌性突眼大部分不被T3抑制,过氯酸盐排泌试验,原理：过氯酸盐有阻滞甲状腺从血浆中摄取碘离子，促进碘离子从甲状腺滤泡释出作用，可将已进入甲状腺内未被有机化的碘离子置换（排泌）出来，即过氯酸盐的排泌碘作用正常情况下：无机131I离子进入甲状腺后在过氧化酶的作用下迅速被氧化为131I分子并被有机化（使酪氨酸131I化），故腺体内无机131I离子很少有机化过程障碍时：服过氯酸钾后，大量131I离子释放入血，腺体内计数率骤降，试验呈阳性结果,过氯酸盐排泌试验,方法：空腹口服74kBq(2Ci)131I，2小時后测量甲狀腺摄131I率，然后口服过氯酸钾(KClO4)600mg，2小時后再测摄131I率，按下式计算释放率：,释放率=,服KCIO4前摄131I率服KCIO4后摄131I率,服KCIO4前摄131I率,100,释放率10%表示碘有机化部份障碍50%为明显障碍,释放率10%表示碘有机化部份障碍50%为明显障碍,过氯酸盐排泌试验的临床意义,鉴别慢性淋巴细胞性甲状腺炎甲减病因未明，用于鉴别先天性甲状腺肿是否为酪氨酸碘化障碍所致碘过多所致甲状腺肿先天性甲状腺肿伴聋哑和轻度甲减及轻度智力障碍者常为阳性,甲状腺核素显像检查,甲状腺核素显像检查,原理：131I引入人体后，大部份在24小時內经尿排出体外，存留在体內的部份几乎全部聚集在有功能的甲状腺组织内，因此口服131I24小時后通过和医学显像装置获得的体內放射性影像具有很高的特异性，即只能是有功能的甲状腺组织的影像99mTc也可用于有功能的甲状腺,但特异性不如131I高現在常规用99mTc作为颈部甲状腺的显像剂，当拟探测和显示其他部位的甲状腺组织或甲状腺癌转移灶时宜用131I,甲状腺核素显像检查,方法：颈部甲状腺显像：空腹口服99mTc高锝酸盐74111MBq(23mCi)，12小时后在颈前显像，或静脉注射后2030分钟显像。必要時加斜位显像。异位甲状腺显像：空腹口服131I1.853.7MBq(50100Ci)，24小时后在拟检查的部位显像。与摄碘率检查相同，检查前也需停服有关药物和食物。甲状腺癌转移灶显像：空腹口服131I3774MBq(12mCi)，48小时后进行前位和后位全身显像。,甲状腺核素显像检查,正常甲状腺影像：正常甲状腺影像位于颈前正中，前位呈蝴蝶状，分左右两页，中间有峡部连接每叶上下径约为4.5cm，横径约为2.5cm，峡部或一叶的上方有时可见放射性较低的锥形叶影像两叶发育可不一致，构成形态变异，甚至一叶缺如甲状腺內放射性分布均匀,甲状腺核素显像检查的临床应用,对发现异位甲状腺有独特的价值判断颈部肿块与甲状腺的关系有助于甲状腺结节功能的判断和良、恶性鉴别对于甲状腺癌术前和术后，对功能性甲状腺癌转移灶的诊断和定位移植甲状腺的监测和甲状腺手术后残留甲状腺组织的观察甲状腺大小和重量的估计,热结节,吸碘率明显高于正常腺体,临床上多提示为甲状腺急性炎症或甲状腺机能亢进及高功能腺瘤,西医外科学10,温结节,吸碘率基本接近于正常腺体,临床上多提示为甲状腺良性肿瘤或结节性甲状腺肿,西医外科学11,凉结节,吸碘率低于正常腺体,临床上多提示为甲状腺炎、囊肿或甲状腺癌,西医外科学12,冷结节,吸碘率明显低于正常腺体,临床上多提示为甲状腺炎、囊肿或甲状腺癌,西医外科学13,降钙素测定（calcitonin）,甲状腺滤泡旁C细胞是循环成熟降钙素（32氨基酸）主要来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生（HCC）可以是MTC微小癌的早期组织学发现。成熟降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关。RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物,概述,降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异。双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素正常基础血清降钙素值应100ng/L(pg/ml)提示C细胞增生仅轻度暂时性、全身性温暖感觉，无明显副作用认为本试验不如Pg激发试验敏感，经验也不足有认为两个试验联合应用可提高试验敏感性,激发试验,主要用作肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测MTC手术前及手术后2周和6个月测定降钙素和CEA，如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留组织或复发的可能性多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除MTC和MENII的可能性。,血清降钙素测定的临床应用,神经内分泌肿瘤：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所有神经内分泌肿瘤；良性C细胞增生（HCC）：见于自身免疫性甲状腺疾病（桥本甲状腺炎或Graves病）及分化型甲状腺癌；其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。,MTC以外疾病所引起的降钙素水平增高,尿碘测定（UI）,碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一碘储存甲状腺池：以甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存有机碘高达810mg细胞外液池：碘离子总量150g两池的储量相对恒定,概述,碘代谢动态平衡每天甲状腺从细胞外液池摄取碘离子120g60g用于合成甲状腺激素,60g返回细胞外液池释放60g激素碘，在外周组织脱碘，返回细胞外液池鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出测定UI水平可评估机体碘摄入量,概述,砷铈催化分光光度测定方法（国标WS/T107-1999）温度影响大，反应温度20-35之间，波动不超过0.3尿样收集空腹单次尿样或全天24小时尿样（加适当防腐剂）尿样采集后严密封口室温保存2周，4保存2个月，-20保存4个月居民的碘营养状态通常用尿碘中位数（MUI）表示国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态,尿碘的测定方法,流行病学研究对于某个特殊人群，观察群体（学龄儿童）UI水平可反映该地区碘营养状况临床应用测定个体UI排出可提供碘摄入不足或过多的依据注意：影响因素多，仅仅反映近期碘摄入状况妊娠期肾小球滤过率增加，肾脏碘清除增加，尿碘增多，使结果产生偏差。,UI测定的应用,甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）,FNAC是一种简单、易行、准确性高的检查方法主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变。诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的特异性也很高。甲状腺FNAC的适应证：所有可触及的甲状腺单个实质性结节或明显的结节（直径1cm）甲状腺FNAC的关键在于穿刺取材和阅片，应分别由有经验的医生和细胞学专家完成。,概述,FNAC前须停用阿司匹林和其它影响凝血的药物数天一般采用2225号针头，1020ml注射器穿刺时应尽可能减少损伤建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差抽出囊液时，要记录量、颜色、是否存在血液以及抽吸后是否还有包块；若抽吸后还有残留包块，需要再次穿刺以确保在实质性部分取样抽吸后要局部加压1015分钟送检时应附带临床资料，包括结节的大小、位置、质地等,FNAC取材,FNAC涂片的质量要求：在2个不同的涂片上，至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有1020个细胞。FNAC结果：（1）良性病变（70%）（2）恶性病变（510%）乳头状癌（80%）滤泡癌（20%）髓样癌（15%）未分化癌（1%）（3）疑似恶性（4）标本不满意/不能诊断（5%15%）,FNAC涂片与阅片,穿刺取材不足或标本处理和制备不佳，不能作出细胞学诊断。原因：操作者经验不足抽吸物太少肿物太小存在囊性病变须重复穿刺，最好在超声检查指导下进行。超声检查指导下甲状腺FNAC的指征：触诊不满意的小结节对囊性和实体性的混合性结节，确保在实质性部分取样,FNAC不满意或不能诊断,少数患者出现局部疼痛或出血、感染等个别患者穿刺时可能误入气管或血管（发现后及时把细针拔出，压迫数分钟）暂时性喉返神经麻痹晕厥FNAC前需向患者说明检查意义、注意事项、可能发生的并发症等，征得患者同意并签署知情同意书,FNAC并发症,乳头状癌FNA涂片的特征诊断性特征：A.富于细胞而胶质稀少以上皮成分占优势是甲状腺乳头状癌最典型的细胞学表现，这类病例在低倍镜下呈现显著的富细胞性，提示肿瘤性病变。,甲状腺超声检查,高分辨率的超声显像技术在甲状腺疾病中应用增多测量甲状腺的体积，组织的回声发现结节和确定结节的性质可发现临床不易触摸到的小结节，确定结节数量、大小和分布，鉴别甲状腺结节的性状，例如是实体性或囊性，有无完整包膜。,甲状腺超声检查的应用,实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管，可能为恶性结节甲状腺癌患者颈淋巴结手术前超声检查以及手术后每次随访复查均极为重要眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大、协助诊断Graves眼病和观察病程发展,甲状腺疾病超声检查的应用,正常甲状腺超声图像,蝶形或马蹄形，两侧叶基本对称，与中央的扁长形峡部相连。气管位于峡部后方中央，呈一弧形强光带回声。内部回声中等，分布均匀，呈细弱密集的光点，周围肌群为低回声,侧叶：前后径1-2cm，左右径2-2.5cm，上下径3.5-5cm。峡部前后径0.2-0.4cm,毒性甲状腺肿（甲亢）,声像图,亚急性甲状腺炎,桥本病局灶性回声减低、呈网状,甲状腺乳头状癌，肉眼观察甲状腺乳头状癌在甲状腺内具有侵入淋巴管的倾向，淋巴节转移也较常见，因此这种肿瘤是多病灶的。这个大肿块是囊性的，内部包含乳头状赘生物。这类肿瘤最常发生于中年女性。,甲状腺癌,“峡部”甲状腺癌2级（15x12X10mm）,女，34术中所见：右甲状腺中下极一枚腺瘤，直径35mm，囊性变;左甲状腺中下极结节，直径58mm病理：右甲状腺腺瘤囊性变，左甲状腺乳头状癌,计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）PET,甲状腺CT和MRI可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关系，对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值。当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI能了解：病变的范围、对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等；胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤。眼眶CT和MRI检查可清晰显示Graves眼病患者球后组织，尤其是眼肌肿胀的情况，对非对称性突眼（单侧突眼）有助于排除眶后肿瘤。,CT与MRI的应用,甲状腺的PET,正电子发射断层显像（PET）能定量提供脏器及其病变部位的代谢及细胞传导等生理生化信息，可早期准确判断肿瘤的代谢异常及生物学特征对于发现包括甲状腺肿瘤在内的恶性肿瘤的原发灶和转移灶具有较高的灵敏性和特异性,