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1,2011年独山子石化公司“3.3”机械伤害事故,2,2011年3月3日凌晨，独山子石化公司热电厂化学车间一名员工在清理三号凉水塔1#清污机杂物（凉水塔破碎填料）过程中，身上背着的巡检挎包被转动的排污刷缠住后，卷入清污机除污刷和上链条转动轴之间，挎包带随除污刷旋转，致其挤压受伤，经抢救无效死亡。,3,一、基本情况,独山子石化公司热电厂化学车间由原核工业部设计院设计，采用固定床制水技术，于1991年正式投产运行。化学车间主要负责向锅炉制备和输送合格除盐水，并承担循环水场生产运行和热电厂水、汽质量分析监督等工作。,4,5,清污机是热电厂化学车间循环水系统的辅助设备，用于循环水道的杂物清理，间断使用。三号凉水塔1#清污机于2004年7月由哈尔滨昂泰电站辅机制造有限公司制造，清污机链轮8转/分钟，除污刷约20转/分钟。,6,二、事情经过,2011年3月3日零点左右，热电厂化学车间二班循环水岗位员工按常规开始巡检，3：30，循环水岗位员工用对讲机向操控室监盘员询问1#、2#循环水塔液位情况。0：46，副班长通过对讲机呼叫循环水岗位员工工作情况时无人应答，拨打手机依然无人接听，随即指派人沿巡检路线寻找循环水岗位员工。,7,1：10，在3#凉水塔清污机房发现循环水岗位员工趴在1#清污机除污刷与上链条转动之间，现场人员立即报警并施救。伤者因伤势过重，经医院抢救无效死亡。,8,事故发生后，公司主要领导赶赴现场部署事故调查、抢救伤员等相关事宜，并连夜向炼化板块进行了事故汇报，3日清晨，分别向集团公司、炼化板块、自治区安监局、克拉玛依市安监局进行了书面快报。10：00独山子石化公司总经理召开了安委会紧急会议，部署了加强近期安全生产工作的重点。11：00召开事故现场会，通报了事故情况，要求立即开展自检自查，印发了关于进一步加强安全生产的紧急通知，部署了8项重点工作。,二、事情经过,9,热电化学车间循环水岗位员工安全意识淡薄，自我保护能力不强，违反操作规程没有停机的状态下靠近清污机旋转部位弯腰清理杂物是身上背的巡检挎包被转动的除污刷缠住，人被卷入清污机除污刷和上链条转动轴之间，挎包带随除污刷旋转，而致其挤压受伤事故是事故发生的直接原因。,三、事故原因,直接原因,10,1、电热厂化学车间仅对清污机齿轮与链条进行了危害识别，并加装了防护罩和警示标识，但未对除污刷进行危害识别，没有意识到除污刷存在的风险；为对岗位人员在该处操作过程中的危害进行识别，没有意识到携带挎包靠近除污刷清除杂物的风险，危害识别与评价不全面是事故发生的间接原因。,间接原因,三、事故原因,11,2、对部分辅助运行设备管理重视不足，安全防护设施及警示标识有缺失，日常监督检查不到位，管理上存在漏洞是事故发生的重要原因。,三、事故原因,12,根据中国石油天然气集团公司中国石油天然气集团公司管理人员违纪违规行为处分规定（中油监【2010】593号）文件、中国石油天然气股份有限公司生产安全事故责任人员处分暂行办法石油监【2008】195号文件以及独山子石化分公司安全环保责任书规定，对这起事故提出如下处理意见：,四、责任追究,13,1、李育新，热电厂化学车间主任兼书记，车间安全第一负责人，对事故的发生负有主要责任，给予撤职处分。2、王亨，热电厂机动科副科长（主持全面工作），转动设备管理存在漏洞，对事故的发生负有管理责任，给予记过处分。3、陈志强，热电厂安全副总监安全环保科科长，对清污机操作危害识别不全，安全监督不到位，随事故的发生负有监督管理责任，给予警告处分。,四、责任追究,14,4、焦永建，热电厂常务副厂长，负责全程设备管理，对清污机等转动设备防护管理缺失，对事故的发生负有主要领导责任，给予记过处分。5、王庆荣，热电厂厂长，安全第一负责人，随事故负有重要领导责任，给予警告处分，并对其进行诫勉谈话。,四、责任追究,15,1、严格转动设备的管理。划定包装线、清污机等无封闭措施的转动设备运行时的禁入范围，严禁人员在转动时进入；立即停止使用背带式巡检工具挎包，且不得将易发生缠绕的随身物品带入禁区。严格执行操作规程，对转动设备检修、维护及清理杂物时，必须先停机，后作业。,五、防范措施,16,17,2、持续深入开展危害识别。在已有的危害识别的基础上，采取专业团队和全员参与的形式，对属地内地设备设施、管线阀门、生产操作、机泵房间等重新进行危害识别，特别是对偏远的设备、边角的操作，简单的作业，巡检过程的危害，也进行系统的危害识别，对识别出的危害要立即采取措施，完善风险管理机制，完善警示标识，确保万无一失。,五、防范措施,18,3、继续深入开展反违章的稽查活动，发动全体员工查找整改身边安全隐患和习惯性违章等不安全行为，严格执行各项规章制度，严格禁令，保护生命，杜绝违章，确保作业和操作要受控。,五、防范措施,19,4、加强员工风险控制能力的培训，提高员工安全防护知识，强化员工自我防护意识的养成，切实保证员工的安全健康。,五、防范措施,20,5、深入落实集团公司、炼化板块安全生产视频会议精神，深刻吸取事故教训，结合当前冬春交替，地区气候变化反复，抓好平稳生产，采取果断措施，使每位员工刻骨铭心理解“严格禁令，保护生命”的要求，深查隐患，狠反违章，杜绝事故的发生。,五、防范措施,
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