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胰岛素瘤,基本外科一病房,1,学习目标：,了解胰岛素瘤的定义及发病机制。掌握临床表现。掌握胰岛素瘤患者的手术前后护理。掌握血糖的监测。,2,病例简介,一般资料：于少辉，患者女性，48岁。2年前无明显诱因出现头晕、心慌、大汗，多于清晨空腹时发作，餐前也时有发生，进食可缓解，1月发作12次，未予以诊治，近1年，上诉症状发作频率较以前明显增加，几乎每天要发作12次，如三餐定时则发作较轻或不发作，未出现意识不清，近1年自觉记忆力明显下降，遂来我院就诊。查发作时血糖1.1mmol/l3小时OGTT（0，1，2，3，小时）血糖分别为3.29，2.84，1.34，1.40mmol/l,血胰岛素分别为4.4，182.9，19.2，9.7Uu/ml。,3,概述,胰岛素瘤（亦称胰岛细胞瘤或内源性高胰岛素血症），其中约以上是腺瘤，其次为腺癌，个别是弥慢性增生。绝大多数位于胰腺内、极少数位于十二指肠、肝门及胰腺附近。胰腺头，体，尾发病率基本相近，多为单发。,4,流行病学,男女之比为1.42.1。国外一些作者报道，其发病率占1/8001/1000，Mayo医院的材料为1/234；我国文献报道已超过500例。胰岛素瘤可发生于任何年龄，但多见于青、中年，约74.6的病人发生于2059岁，10%在10岁以下或70岁以上。,5,发病机理,胰岛素的分泌缺乏正常的生理反馈控制，因而不一定是胰岛素分泌过多而是分泌不当。生理情况下，正常血糖浓度的维持主要依靠胰岛素和胰高血糖素分泌的调节，当血糖浓度下降时，可直接促进胰高血糖素的分泌，当血糖降至35mg%,胰岛素分泌几乎完全停止。,6,发病机理（续）,胰岛素瘤病人，这种正常的生理反馈机制全部丧失，瘤细胞仍持续地分泌胰岛素，因而发生低血糖。人体脑细胞的代谢活动几乎只能用葡萄糖而不能利用糖原供给热量，故当血糖下降时，就首先影响脑细胞代谢，而出现中枢神经系统症状，如嗜睡、神志恍惚，甚至昏迷等,7,临床表现,典型临床表现为：Whipple三联征或胰岛素瘤三联症。低血糖症状多于清晨、空腹、劳累后或情绪紧张时发作，早期间隔时间为数日、数周或数月发作1次不等。以后发作频繁而加剧。有的出现狂躁、幻觉，因此常被误诊为精神病。,8,临床表现,阵发性发作的低血糖或昏迷、精神神经症状发作时血糖低于2.78mmol/L（50mg%)口服或静脉注射葡萄糖后，症状立即消失。,9,常用辅助检查,一.化验室检查空腹血糖测定禁食15小时，空腹血糖在2.78mmol/L以下者，可确诊为胰岛素瘤。对一些轻症病人，禁食可延长至2448小时以上，或加做2个小时的运动，以促使发作。本病病人多在禁食1536小时内出现低血糖症状，如果禁食6072小时仍不发作，可排除胰岛素瘤。,10,常用辅助检查（续）,胰岛素测定测定病人的空腹或发作时周围静脉血胰岛素水平,是确诊为胰岛素瘤的直接依据。病人不仅胰岛素水平显著升高，即使在低血糖状态下胰岛素水平仍然高（可达100200U/ml）为本病最特异试验。正常：（530U/ml，平均低于24U/ml）,11,常用辅助检查,空腹周围静脉血胰岛素浓度与葡萄糖浓度的比值（IRI/G）诊断法：正常人IRI/G小于0.3；如大于0.3可诊断胰岛素瘤。本方法比单独测定胰岛素或血糖更为准确,12,常用辅助检查（续）,二:定位检查1）无创：B超:术前B超的定位诊断率为59%。CT:定位诊断率大于60%。MRI:敏感性与CT相仿。2）有创选择性腹腔动脉造影：定位诊断率达80%,13,治疗措施,胰岛素瘤的诊断一经明确，均应及早手术治疗，切除肿瘤。因为长期共存反复发作低血糖昏迷，可使脑组织，尤其是大脑造成不可逆的损害。1）手术治疗单纯肿瘤切除术：对浅表、体积小、单发的良性胰岛素瘤，行单纯肿瘤切除即可。胰体尾部切除术：当肿瘤位于胰腺体、尾部、体积较大较深、多发或良、恶性难以鉴别者，可行此种手术。,14,2）非手术治疗：,对少数不能手术的病人，可长期服用氯苯甲嗪，以抑制胰岛素的分泌。增加餐次、多吃糖类也可缓解低血糖症状。对于恶性肿瘤，或已有肝转移者，可采用二氧偶氮或链脲霉素，该药对胰腺B细胞有选择性损害，对转移性胰岛细胞癌也有一定疗效。左旋门冬酰氨酶、链黑霉素，对恶性胰岛素瘤也有作用。,15,术前护理：,监测空腹血糖：空腹血糖和症状发作时的血糖值对胰岛素瘤诊断有很大意义。减少低血糖发作次数：护士应根据病人低血糖发作的时间，间隔，长短和次数等，提醒病人定时加餐。减少病人低血糖发作次数，以免造成不可逆的脑损伤。低血糖发作时处理：四步法,16,安全保障：患者伴有抽搐史时，应加床挡，防坠床，抽搐时注意保持呼吸道通畅的同时用舌垫保护舌头。以防自己咬伤。心理护理：若病人在患病中出现低血糖发作，加之可能因脑细胞的能量不足而发生退行性改变，如抑郁，智力减退等精神症状，因而思想包袱沉重，故应多和患者交流，减轻其心理压力。术日晨护理:术日晨做空腹血糖测定，以确定瘤体摘除的准确性及完整性，尤其是术前后血糖值比较，为保证监测准确性，术前12小时禁止口服或iv使用GS。,17,术后护理：,体位：全麻未清醒的病人采去枕平卧位，头偏向一侧，以防因呕吐引起的窒息并发症。清醒后，采取半卧位有利于病人的呼吸及引流。密切观察生命体征：T,P,R,BP。观察神智，精神状态。给予吸氧，预防脑缺氧的发生。必要时给予心电，血氧，血压监测。,18,监测血糖：胰岛素瘤切除后，胰腺分泌功能相对术前处于瘫痪状态，会出现反跳性高血糖状态，因而，术后每瓶液需加胰岛素，第一瓶液后GS:RI=1:4加入，待GS余100ML后再测指血血糖，根据其调节液中的RI的量，是血糖控制在100200mg%。待胰腺内分泌功能恢复后，不再增加胰岛素，血糖即可维持在正常范围。,19,妥善固定好并观察引流管,胰腺手术后，会有很多的引流管，如;尿管，胃管，胰肠引流管，胆肠引流管，为了便于识别各种腹部引流管，应分别粘贴标记，标注管道名称。护士应向病人解释各种引流管的作用，以取得病人的配合。在帮助病人活动时和整理床单位时，应妥善固定引流管的同时嘱病人翻身时保护好引流管，以防止脱出及打折。引流管位置要低于引流管皮肤出口处。观察引流液的颜色，性质，并记录24小时量。如有异常，及时通知医生给予相应处理。,20,术后并发症的观察：1）出血：由于胰液消化腐蚀手术区血管或病人凝血机制改变。可导致大量出血。发现病人血性引流液引出较多，或P,BP有变化时，应及时给予止血处理。2）胰腺炎：查血淀粉酶和胰液淀粉酶，给予及时引流及处理。,21,3）胰瘘：病人一周左右发生，上腹部突然剧烈疼痛或持续性肿胀，发热），腹膜刺激征（+）。胰液从引流管里流出，引流液淀粉酶明显升高。胰漏后应保持引流管通畅，保护好引流液周围皮肤，经常换药，保持干燥，防止因胰液外渗引起皮肤腐烂。遵医嘱给予病人输注抑制胰腺分泌的药物，以争取最佳疗效。4）胆汁性腹膜征：发热，腹膜刺激征（+）引流液为胆汁样液体。,22,5）胃排空障碍：病人术后7日仍不排气，每日胃液量大于500ml，称为胃排空障碍。可经胃镜或上消化道造影明确诊断，应给予胃肠减压，营养支持，并使用促进胃肠动力的药物，理疗等处理方法。胃排空障碍的病人心理负担较重，应给予有利的心理支持。6）胰腺假性脓肿：多由于炎性渗出物不能吸收而外溢，周围被增生的纤维组织包裹而成，脓肿成熟后可手术治疗。,23,术前护理诊断：,焦虑与担心疾病诊断有关恐惧与创伤性检查有关睡眠形态紊乱与焦虑，恐惧有关有体液不足的危险与疾病影响消化有关知识缺乏有缺乏相关知识有关便秘与胆道梗阻，胃肠道消化功能紊乱有关有皮肤破损的危险黄疸之皮肤搔痒有关,24,术后护理诊断：,疼痛与手术伤口有关清理呼吸道无效有全麻器官插管，留置胃管，分泌物多有关体温过高与术后吸收热有关生活自理能力受限与术后体力尚未恢复有关躯体移动障碍与引流管牵拉，切口痛有关有皮肤受损的危险术后多引流管，卧床时间长潜在并发症出血，感染。,25,血糖监测及护理,1、术前患者血糖值测定采用静脉血，采取患者清晨空腹血标本（一般为7：30或患者感觉头晕即低血糖发作时）2、饥饿试验时血糖的测定及护理3、手术当天清晨直至麻醉后瘤体切除过程中，应使血糖保持相应低值（2.783.33mmol/l）同时防止低血糖症状发作。4手术开腹前至瘤体摘除时每40分钟采血测定一次每次测血糖要定血糖仪。,26,血糖监测及护理（续）,5、术后血糖的监测及护理一般术后连续监测一到二周，方法：手术当天患者返病室后，立即测定患者血糖值作为血糖监测的基础值。第一瓶葡萄糖液体按胰岛素1：4入液。当液体输到一半时测血糖，根据结果调整胰岛素用量使血糖控制在150-200mg/dl之间。每次测血糖要定血糖仪。,27,血糖监测及护理,低血糖发作时的护理四步法护理如果切除肿瘤前患者血糖低于3.6mmol/l，切除肿瘤后血糖升至切除前的两倍（或升高2.8mmol/l以上），即可判定肿瘤完全切除。部分病人在肿瘤切除术后症状重新出现，可能为多发性肿瘤术中有遗漏或术后肿瘤再生。,28,低血糖发作时切忌匆忙进食或静脉推注葡萄糖。1、保护患者避免外伤，坠床，必要时放置口咽通气导管，避免误吸引起窒息和舌咬伤。2、立即取静脉血测定血糖及胰岛素，并同时测定毛细血管末梢血糖值。3、根据患者情况，进食或静脉推注50%的葡萄糖2060ml。4、观察患者进食或静脉推注葡萄糖后症状有无缓解，监测血糖，直至血糖达到正常范围。,29,血糖监测及护理（续）,注意：由于夜间胰岛素分泌旺盛所以夜间胰岛素的用量要减少。但要根据具体情况调整用量。在午夜十二点时，将未输完的含糖液体改为盐水输入，以便测定空腹血糖值，判断胰岛细胞恢复情况。直到血糖恢复正常后可停用胰岛素。,30,健康指导:,1：戒烟，戒酒2：饮食：高蛋白，高维生素，易消化无刺激的食物。切忌暴饮暴食。,31,谢谢大家！,32,
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