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胰岛素的应用,1,胰岛素概述胰岛素的产生胰岛素的种类胰岛素的应用胰岛素类似物注意事项及相关工具,2,胰岛细胞的种类,3,胰岛素的结构,S,S,A链,B链,51个氨基酸,4,胰岛素的生物合成,5,胰岛素的分泌,通过细胞排粒作用，释放入血液基础分泌量：24U，进餐刺激：24UCa+增加微管微丝活动，加速细胞颗粒的移动细胞的胰岛素分泌功能是被葡萄糖传感器调控的,6,生理状态下葡萄糖刺激胰岛素释放的模式,7,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱第二时相：延迟分泌相快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time(mins),第一时相,第二时相,时间(分钟),血浆胰岛素mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,8,胰岛素的代谢与分解,结合胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长。半衰期4-5分钟清除主要在肝脏和肾脏清除流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解。肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2,9,胰岛素的生物活性,胰岛素是一种合成激素促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、K+、Mg+进入细胞肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生,10,胰岛素概述胰岛素的产生胰岛素的种类胰岛素的应用胰岛素类似物注意事项及相关工具,11,12,胰岛素概述胰岛素的产生胰岛素的种类胰岛素的应用胰岛素类似物注意事项及相关工具,13,胰岛素的来源,动物胰岛素：猪、牛的胰腺中提取人胰岛素：DNA重组合成人胰岛素改变猪胰岛素结构胰岛素类似物：改变胰岛素的氨基酸序列趋势:人胰岛素正在逐渐替代动物胰岛素胰岛素类似物正在逐渐替代人胰岛素,14,15,胰岛素的作用时间,1.速效:胰岛素类似物aspart，lispro2.短效：人、动物胰岛素3.中效：人、动物胰岛素4.长效:人、动物胰岛素PZI5.超长效：胰岛素类似物(甘精胰岛素)Lantus(HOE901,insulinglargine)（人胰岛素比猪胰岛素作用起效快、作用时间短）,16,17,18,19,20,胰岛素类似物（Insulinanalogues）,超短效：注射15分钟起效，高峰-h赖脯胰岛素（优泌乐,Lispro):链28位上脯氨酸与29位上赖氨酸易位（美国礼来）天门冬氨酸胰岛素（诺和锐,InsulinAspart）超长效：Lantus(Insulinglargine)精氨酸胰岛素持续时间：23h晚睡前注射不能与其他种类胰岛素混合，不能加释稀液,21,胰岛素概述胰岛素的产生胰岛素的种类胰岛素的应用胰岛素类似物注意事项及相关工具,22,胰岛素的使用及剂量调整,23,适应症,1型DM2型DM急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等肝、肾功能严重损害不能耐受口服降糖药口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效口服降糖药效果渐差，可合用或改用胰岛素空腹血糖大于250mg/dl糖尿病合并妊娠其它因素引起的糖尿病，如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、伴糖代谢遗传的一些遗传性疾病的糖尿病,24,下述病人建议用人胰岛素,1.妊娠或准备妊娠的妇女2.对动物胰岛素过敏或产生抵抗者3.初用胰岛素治疗4.间断用胰岛素治疗者,25,给药方法,首次用胰岛素应从小剂量开始每日量分配：早餐晚餐前午餐前时间：餐前15-30，黎明现象者早餐前45-60饮食治疗配合：上午、下午、睡前少量加餐低血糖反应：口服葡萄糖或静注葡萄糖,26,T2DM口服药失效者,先试联合治疗：1.原有口服降糖药剂量不变2.晚睡前给中效胰岛素起始剂量：0.1-0.2u/kg体重也可根据以下方法计算(1)FBS(mg/dL)18=u(2)体重（kg)10=u(3)体重正常或有消瘦者：5-10u肥胖者：10-15u,27,调整剂量,每隔3-4天，增加2-4u，直至FBS降到6.7mmol/L(120mg/dL)FPG控制在4.48.0mmol/L餐后血糖35岁FBS2次胰岛素注射,停胰岛素促分泌剂,30,1.2型糖尿病病人睡前中效胰岛素的剂量?2.FBS:4.4-8.0mmol/L?3.FBS:6.7mmol/L?,31,2型糖尿病用胰岛素治疗有利及不利作用有利作用降低空腹及餐后高血糖减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应改善外周组织胰岛素的敏感性改善葡萄糖的氧化及贮存改善脂代谢异常减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化不利作用增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感高胰岛素血症水钠潴留低血糖,32,联合治疗失败者,1.OHA可不停用2.一天2次法注射胰岛素早、晚餐前：短效+中效起始剂量：0.2-0.8u/kg/日常用需要量：1u/kg/日剂量分配：早、晚餐前各50%短:中效比例30:70，50:50,33,2型糖尿病短程胰岛素强化治疗目的了解患者对口服降糖药失效是由于高血糖的毒性作用致胰岛素分泌缺陷还是胰岛细胞衰竭对象口服降糖药失效或效差有加重糖尿病的因素存在胰岛素及C肽分泌较低方法每天2次，早晚餐前NPH/RI（70/30）每天3次，NPH/RIORI-NPH每天4次，RIRIRI-NPH,34,判断部分2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗可明显改善细胞功能和对口服降糖药的反映，重新恢复口服药治疗，指征空腹及餐后血糖达满意控制水平肥胖病人体重有明显下降全日胰岛素总量已减少到30u以下空腹血浆C肽0.4nmol/L，餐后C肽0.8-1.0nmol/L因感染、手术、外伤、妊娠等原因用胰岛素治疗，而应激已消除,35,胰岛素治疗方案,早餐午餐晚餐睡前（12：00）午餐,上午下午夜间,36,胰岛素治疗方案4,早餐午餐晚餐睡前（12：00）早餐,上午下午夜间,37,T2DM已用胰岛素，临时需禁食者,改为静脉输注，起始剂量：1-2u/h同时给GS5-10克/h每小时监测血糖,38,静脉输注胰岛素的剂量调整,39,胰岛素治疗的不良反应,常见低血糖反应胰岛素性水肿（46周）眼屈光不正2型肥胖病人体重增加罕见皮下脂肪萎缩或肥大胰岛素过敏胰岛素耐药,40,胰岛素概述胰岛素的产生胰岛素的种类胰岛素的应用胰岛素类似物注意事项及相关工具,41,人胰岛素应用的局限性,吸收较慢,作用时间长,注射时间不方便,餐后高血糖,低血糖危险增加,42,皮下组织,Mol/l,弥散,毛细血管壁,10-3,10-4,10-5,10-8,Brangeetal.DiabetesCare1990;13:923-954.,皮下注射后胰岛素的扩散,43,常规人胰岛素,迅速解离,胰岛素类似物Aspart，Lispro,峰值时间=80120分,峰值时间=4050分,毛细血管壁,皮下组织,44,速效胰岛素类似物的优点,较低的餐后1小时和2小时血糖.如果可能代替胰岛素，可获得更好的降低HbA1c的效果较少发生低血糖更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效,45,双时效Insulinaspart30NovoMix30,30%insulinaspart70%鱼精蛋白insulinaspart,46,慢作用长效胰岛素类似物,Detemir，Glargin可与血液循环中的白蛋白结合,循环于血液中,并可于细胞胰岛素受体结合,同时脱离白蛋白。Detemir，也可于靶组织中的白蛋白结合。上述Detemir-白蛋白复合物延长了其半衰期（约14小时），与NPH相似。临床多用于睡前注射，控制基础血糖，而不易引起低血糖。,47,慢作用长效胰岛素类似物-Insulindetemir,48,insulindetemir作用机理,HSA:人血清百蛋白,扩散,吸收,受体作用,49,胰岛素概述胰岛素的产生胰岛素的种类胰岛素的应用胰岛素类似物注意事项及相关工具,50,传统注射器,笔形注射器,高科技电子给药器,胰岛素注射系统的发展,1922年,1985年,1999年,51,胰岛素泵,持续性皮下胰岛素输注(CSII)可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量人工胰腺一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素,52,举例,80岁女性,DM28年,07年1月以前一直使用口服降糖药物:格华止+诺和龙,血糖控制良好.07年1月做胰岛功能检查,餐后血糖高,胰岛素反应良好.改为诺和锐三餐前皮注:8,7,83月后:测血糖空腹10mmol/L,餐后14mmol/L,HbA1c8.9%下一步治疗?,53,
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