XuKF-支气管哮喘长期管理-2010Spe.ppt

1,支气管哮喘: 治疗和管理要点,北京协和医院 徐凯峰 2010-9-14,2,哮喘治疗现状,您在诊断和治疗哮喘时有何体会？ 您的哮喘患者 在您就诊前有多少得到有效治疗？ 在您就诊后有多少达到有效控制？ 哮喘控制的标准是什么？ 在诊治过程中有何难点？ 如果患者未遵照您的医嘱，原因？,3,现状：肺功能检查严重使用不足,Rabe KF, et al. JACI 2004.,4,现状：吸入皮质激素严重使用不足,5,现状：94%不使用 吸入性糖皮质激素,亚太地区,中国,仅9%采用吸入性糖皮质激素治疗,仅6%采用吸入性糖皮质激素治疗,6,30,40,60,0,50,% of patients,10,20,良好的控制,美国,欧洲,亚太地区,日本,控制效果的自我评估：,充分的控制,患者的自我评估往往不可靠,有严重且持续症状的患者,7,现状：频繁的住院和急诊,29,23,9,25,10,7,30,19,15,47,13,10,0,10,20,30,40,50,Unscheduled,emergency visits in,past year,Hospital emergency,room visits in past,year,Hospitalised in past,year,% of patients,日本,亚太地区,欧洲,美国,8,40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%,18%,15%,16%,12%,15%,24%,15%,15%,34%,向16%的中国医生致敬！ 他们为患者制定长期治疗计划,亚太 越南 中国 香港 韩国 马来西亚菲律宾新加坡 台湾,您是否是其中一员？,9,再问自己：,我的患者是否陷入发作-治疗-再发作的怪圈？ 我在何种情况下为患者检查肺功能？ 有多少患者长期使用了吸入激素？如果没有 ，原因是什么？ 哮喘控制的目标是什么？ 我是否为患者建立健康教育和长期治疗计划？,10,今日授课重点,评估哮喘患者需要注意的事项？ 哮喘控制的目标是什么？ 哮喘患者生活中需要注意的事情？ 哮喘的药物治疗如何选择？,11,什么是哮喘？,临床特征： 发作性气喘，治疗或自行缓解 疾病基础 气道慢性炎症导致的气道高反应性 肺功能特征： 可逆性气流阻塞 气道反应性增高,12,粘液分泌过多,嗜酸性细胞,肥大细胞,抗原,Th2 细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出 水肿形成,中性粒细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮细胞,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,气道炎症,上皮脱落,13,增加炎症细胞数量 上皮损伤,支气管收缩 粘膜水肿 气道分泌增多,气道狭窄,气道高反应性,降低气流可逆性,症状,哮喘恶化/加重,细胞增殖 细胞外基质增多,急、慢性炎症具有不同的产生机制,14,气道炎症与哮喘,Th1/Th2失衡：Th2占优势 IL-4：IgE合成 IL-5: 嗜酸细胞生长和分化 其他：IL-9，IL-13，等 气道炎症对临床的指导意义 诊断和评估：NO、痰嗜酸细胞 治疗：吸入皮质激素、靶向治疗（IL-5, IgE）,15,气道高反应性,易刺激性：敏感性（sensitivity) 反应幅度增高：反应性（reactivity）,16,哪些情况需要警惕哮喘？,发作性呼吸困难 不能耐受刺激性气味 夜间有症状 运动后有症状 慢性咳嗽 咳嗽变异性哮喘 过敏体质、过敏性鼻炎 患者自己发现喘鸣 使用平喘药物治疗有效,17,临床怀疑哮喘,除外其他呼吸疾病 （胸片、血常规）,过敏体质、环境、遗传因素,肺功能检查,正常,阻塞性,限制性,气道激发试验,可逆试验,哮喘,正常,COPD,18,哮喘长期管理的目标,评估哮喘控制水平,治疗以达到哮喘控制,监测以维持哮喘控制,19,患者必须了解的信息,哮喘容易陷入反复控制-发作的循环 哮喘患者必须长期治疗以控制哮喘 哮喘患者必须知道急性发作时的处理 预防哮喘发作 消除患者使用吸入激素的顾虑 教会患者使用各种吸入装置 鼓励患者参加哮喘俱乐部（如果有的话）,20,哮喘患者生活中的注意事项,减少危险因素 过敏原 、职业、烟草、病毒感染、药物 家居环境：宠物、花草、地毯、卫生 情绪 饮食 运动 职业和工作 充分了解哮喘药物的原理和应用,21,哮喘完全控制的标准,白天症状：无，或每周不超过2次 活动受限：无 夜间症状/憋醒：无 需要使用缓解药次数：无或每周不超过2次 肺功能FEV1,PEF: 正常，或个人最佳值80% 急性发作：无,22,哮喘部分控制或未控制,评估内容同前： 白天有无症状？ 活动是否受限？ 夜间症状/憋醒？ 缓解药物使用？ 肺功能FEV1或PEF 有无急性发作？,部分控制 未控制 有三项异常 任何一周出现一次急性发作,23,24,治疗方案的选择,25,哮喘药物类别（一）,复合制剂 舒利迭 50/100， 50/250，50/500 信必可80/4.5，160/4.5 控制病情药物 复合制剂 吸入皮质激素：普米克、氟替卡松 白三烯受体拮抗剂：顺尔宁 缓解症状药物 短效受体激动剂 茶碱控释片,26,雾化治疗药物 皮质激素：普米克（令舒） 支气管扩张剂：沙丁胺醇、可必特 静脉制剂 皮质激素：甲强龙 氨茶碱,哮喘药物类别（二）,27,糖皮质激素,28,治疗方案设计,对于大部分患者，使用复合制剂是简单有效的治疗方案 无症状、间歇症状者等轻症患者，可单独使用吸入激素 顺尔宁可联合吸入激素使用，或单独用于轻症患者 不可以不使用控制药物，而只用缓解药,29,1,打开 用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开。,2,推开 握住准纳器的吸嘴对着自己。向外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。,3,吸入 将吸嘴放入口中。从准纳器深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器从口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器。,准纳器使用方法,30,都保使用方法,31,以舒利迭为主的方案,舒利迭 50/250，1吸，q12h +/- 顺尔宁 10 mg qn 合并过敏性鼻炎 50/250 不能很好控制症状 沙丁胺醇吸入剂，prn,32,以信必可都保为主的方案,信必可 160/4.5，1吸，q12h + prn +/- 顺尔宁 10 mg qn,33,其他治疗方案,吸入激素 +/- 茶碱 沙丁胺醇吸入剂，prn,34,药物治疗：升级和降级治疗,升级和降级治疗以哮喘的控制为标准。 减药方案 复合制剂：激素减半qd单用激素 单独吸入中高剂量激素者：激素减半 单独吸入低剂量激素者：bid改qd 停药：最低剂量哮喘控制达1年,35,合并鼻炎的治疗,顺尔宁 喷鼻剂 抗过敏剂 脱敏,36,急性加重期治疗,评估病情 过去一年住院和急诊次数？ 过去一月使用沙丁胺醇数量？ 密切观察病情和生命体征 吸氧：SpO2 90% 雾化治疗 静脉或口服皮质激素 密切观察病情变化，部分患者需要ICU治疗,37,哮喘难以控制的常见原因,未能很好地使用治疗药物 检查使用方法 检查依从性 药物治疗方法需要调整 关于诊断，是否为其他肺部疾病？ 胸部HRCT ABPA 是否有合并症未能控制 鼻炎鼻窦炎、胃食管反流、心功能、OSAS 是否存在系统性疾病 Churg-Strauss综合征,38,讨论时间,哮喘诊治过程中的问题 依从性 民间喘药 对吸入激素的恐惧 其他问题？,39,中国哮喘联盟,中国哮喘联盟 全球GINA网站 http:/www.ginasthma.org,