问诊一般检查头颈部检查(人卫教材吴静).ppt

问诊、一般检查 头颈部检查,中南大学湘雅医院内分泌科 吴静,问 诊(inquiry),定义,问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料，经过分析综合而作出临床判断的一种诊断方法。是病史采集的主要手段。 Inquiry is one of diagnostic methods using which the interiewer obtains case history by systemic inquiry with a patient and makes clinical judgement through comprehensive analysis,古代十问歌（明代张景岳）,一问寒热二问汗，三问头身四问便。 五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辩， 九问旧病十问因，再兼服药参机变。 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见， 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。,目录(catalogue),问诊的重要性和医德要求(importance and medical ethics requiston of inquiry) 问诊的内容(contents of inquiry) 问诊的基本方法和技巧(methods of inquiry) 重点问诊的方法(methods of focused inquiry ) 特殊情况的问诊技巧(inquiry skill for special conditions),问诊的重要性(importance of inquiry),一、问诊是采集病史的主要手段，是疾病诊断的基本方法 通过问诊可能对某些患者作出初步诊断：50%以上的疾病可通过问诊得出诊断，尤其是在疾病的早期、患者便有症状，而无体征时更显得重要。 是诊断疾病的路标和线索：根据询问病史（疾病的经过）的线索，可 “有的放矢”地选择检查方法。 二、问诊是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机。 1.有利于了解病人的思想、情绪，对疾病的认识 2.建立良好医患关系是防止医疗纠纷的关键,问诊的医德要求,严肃认真，一丝不苟 尊重隐私，保守秘密 对老年人和儿童应特别关心 对任何患者应一视同仁 对同道不随意评价 利用与患者交流的机会对患者及其家属进行有关疾病的教育和健康指导,目录(catalogue),问诊的重要性和医德要求(importance and medical ethics requiston of inquiry) 问诊的内容(contents of inquiry) 问诊的基本方法和技巧(methods of inquiry) 重点问诊的方法(methods of focused inquiry ) 特殊情况的问诊技巧(inquiry skill for special conditions),问诊内容,（一）一般项目（general data) （二）主诉（chief complaint) （三）现病史 （history of present illness) （四）既往史（past history) （五）系统回顾（review of systems) （六）个人史(personal history) （七）婚姻史(marital history) （八）月经史和生育史（menstrual history and childbearing history) （九）家族史（family history),问诊内容（一）,一般项目（general data) 姓名(name)、性别(sex)、年龄(age)、籍贯、出生地(birthplace)、民族(race)、婚姻(marital status)、职业(occupation)、工作单位(place of work)、通信地址(address)、电话号码(telephone number)、入院日期(date of hospital admission)、记录日期(date of note)、病史陈述者及可靠性(personal complaint and reliability ),问诊内容（二）,主诉（chief complaints) 内容： （1）是病人感受最主要的症状或体征 （2）持续时间 Briefly state symptoms or signs and duration in the patients own words.,内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、发 热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常：颈前肿大（甲状腺）、 水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,主诉（chief complaint),目的： 1.主诉可指向何系统的疾病，如咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 2.反应病情轻重、缓急 如:间断咳嗽、咳痰3年慢、轻 呕血1小时急、重,主诉（chief complaint),记录要求： 1主诉要简明，尽可能用病人自己的言词，而不是医生对患者的诊断用语，即不能用病名代症状，如不能用糖尿病1年，而是：多饮、多食、多尿、消瘦1年。 2两个以上的主诉，要按时间的先后秩序写出如：上腹反复疼痛5年，解黑便2天 3术语要确切，如劳累后心悸、气促5年，而不用“出气不赢”，要善于总结，必须进行分析，选择出主要的问题。,主诉（chief complaint),主诉（chief complaint),记录要求： 4特殊情况： （1）病情不连续性，如“20年前发现心脏杂音，2周来心悸、气促”发现心脏杂音20年，心悸、气促2周 （2）对当前无症状表现，诊断和入院目的十分明确的患者，可用下列方法：发现乙肝标志物阳性5年。 (3)患者如无症状，体检发现可用：发现血压高1年等。,问诊内容（三）,现病史 （history of present illness): 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全 过程：即疾病发生、发展、演变及诊疗的经过。,现病史的内容： 1.起病情况与患病的时间(Onset and duration of the disease) 2.主要症状特点(Main symptoms, location and their character) 3.病因与诱因(Etiology and provoking factors) 4.病情的发展及演变(Evolution of disease) 5.伴随症状(Associated symptoms) 6.诊疗经过(Treatment and its effects) 7.病程中的一般情况(General condition, especially the dietary habit),现病史（history of present illness),1.起病情况与患病的时间 起病急缓：急脑血栓，心绞痛，缓肿瘤，结核 患病时间：起病到就诊或入院的时间， 如先后出现几个症状则需追溯到首发症状时间，按顺序询问后分 别记录，如：心悸3个月，劳累后气促2周，下肢水肿3天 起病日期：以公历为准,现病史的内容,现病史的内容,2.主要症状特点 部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛 持续时间： 程度： 缓解或加重的因素： 举例：消化性溃疡，心绞痛,3.病因与诱因 病因：外伤、中毒、感染等 诱因：气候、环境、情绪的改变等 举例：哮喘,现病史的内容,4.病情的发展及演变：患病过程中主要症状的变化或新症状的出现 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有症状 ，愈合期无症状 （3）加剧： 如肺结核并肺气肿、有轻度呼吸困难者，如突然呼吸困难 加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。心绞痛患者， 本次发作加剧，持续时间长，要考虑心梗的可能。 （4）恶化：恶性淋巴瘤：肝肿大，每日长大一横指,现病史的内容,5、伴随症状： 主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。 （1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等） （2）腹泻伴里急后重可能为菌痢 （3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又现黄 疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 阴性症状：某种病按规律应出现的伴随症状实际上没有出现（如肺癌可能出现痰带血），这种应出现而没有出现的症状，称为阴性症状。往往具有重要的鉴别意义，在病历中应记述。,现病史的内容,6.诊疗经过 （1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ （2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。其中病名和药名需加“ ”。,现病史的内容,7.一般情况： 精神、体力状态、饮食、大小便、睡眠的变化。咯血、发热等不能放在此处描述 。 如：急性心梗：如大便秘结，应通便，否则用力过大便 可造成死亡。,现病史的内容,现病史内容记忆口诀,起病时间缓急因， 主要症状演变情， 伴随症状不要忘， 诊治经过要详细， 精神饮食两便情。,问诊内容(四),既往史（past history) 1既往健康情况和过去曾经患过的疾病。 2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等 3预防接种史 4外伤手术、输血史 5药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等,问诊内容(五),系统回顾（review of systems) 按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病，它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。,系统回顾内容,1.呼吸系统respiratory system 2.循环系统circulation system 3.消化系统digestive system 4.泌尿生殖系统urinary and reproductive system 5.造血系统hematopoietic system 6.内分泌系统及代谢endocrine system and metabolism 7.神经精神系统nervous system 8.肌肉与骨关节系统统 musculus and skeletal system,问诊内容(六),个人史(personal history) （1）社会经历：出生地、居住地、居留时间、文化程度、生活状况、 业余爱好 （2）职业及工作条件：工种、劳动环境、工业毒物及接触时间 （3）习惯及嗜好：卫生习惯、饮食规律及质量、烟酒嗜好及量、其他 异嗜物、毒品 （4）冶游史：不洁性交史及性病病史,问诊内容(七),婚姻史(marital history) 未婚或已婚，结婚年龄，配偶身体状况，性生活情况，夫妻关系。,问诊内容(八),月经史和生育史（menstrual history and childbearing history) 1）月经：初潮年龄，月经周期、经期天数、经血的量和颜色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，绝经年龄。 2）纪录格式： 行经期(天) 初潮年龄 末次月经时间（LMP）或绝经年龄， 月经周期(天) 3）生育： 妊娠及生育次数、人工或自然流产次数、有无死产、手术产、围手术期感染、计划生育、避孕措施等。男性有无患有影响生育的疾病。,问诊内容(九),家族史（family history) 家庭成员之健康状况，有无同样病史，有无与遗传有关的疾病史:如血友病、白化病、糖尿病、哮喘病、高血压病、精神病。如有死亡，则需问明死因及年龄。,问诊内容小结,（一）一般项目（general data) （二）主诉（chief complaint) （三）现病史 （history of present illness) （四）既往史（past history) （五）系统回顾（review of systems) （六）个人史(personal history) （七）婚姻史(marital history) （八）月经史和生育史（menstrual history and childbearing history) （九）家族史（family history),目录(catalogue),问诊的重要性和医德要求(importance and medical ethics requiston of inquiry) 问诊的内容(contents of inquiry) 问诊的基本方法和技巧(methods of inquiry) 重点问诊的方法(methods of focused inquiry ) 特殊情况的问诊技巧(inquiry skill for special conditions),问诊的基本方法与技巧,1.问诊开始：从礼节性交谈开始，注意仪表、礼节和友善的举止。 2.尽可能让病人陈述自己的感受，询问一般从主诉开始，逐步深入有目的、有层次、有顺序的进行。 3.追溯首发症状的确切时间，直至目前的演变过程。 4.在问诊的两个项目之间使用过渡性语言 5.根据具体情况采用不同类型的提问(一般性提问、直接提问、责难性提问),避免暗示性提问和逼问： 如胸痛放射到左手吗？,6. 提问要注意系统性、目的性，医师问诊时思想要集中，避免不必要的重复。 7.询问要注意归纳小结: 唤起医生自己的记忆和理顺思路 让病人知道医生如何理解他的病史 提供机会核实病人所述的病情，使提供的信息确切、可靠 8.避免医学术语，如隐血、谵妄、里急后重等 9.注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况。,问诊的基本方法与技巧,10.注意仪表、礼仪和举止 11.恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言 12.询问病人的经济情况，关心患者有无来自家 庭和工作单位精神上的支持 13.了解病人就诊的目的和要求 14.了解病人的理解程度 15.不能应付病人、不懂装懂 16.问诊结束时，应谢谢病人合作,问诊的基本方法与技巧,目录(catalogue),问诊的重要性和医德要求(importance and medical ethics requiston of inquiry) 问诊的内容(contents of inquiry) 问诊的基本方法和技巧(methods of inquiry) 重点问诊的方法(methods of focused inquiry ) 特殊情况的问诊技巧(inquiry skill for special conditions),重点问诊的内容与方法,一、适用：主要适用于急诊和门诊病人 二、内容和方法： 1、通常从病人主要症状或主诉作重点问诊： 症状的发生与发展、强度与频度、加重与缓解因素 及相关症状等 2、判断病人是哪个系统的疾病、哪种疾病的可能性最 大，需与哪些疾病鉴别。,3、根据需要再选择询问有关的过去史、个人 史、家族史 4、作相应重点体检、辅助检查，寻找诊断的 依据或重要阴性结果，进一步肯定或修正 诊断 心血管疾病 如：气促 呼吸系统疾病,重点问诊的内容与方法,目录(catalogue),问诊的重要性和医德要求(importance and medical ethics requiston of inquiry) 问诊的内容(contents of inquiry) 问诊的基本方法和技巧(methods of inquiry) 重点问诊的方法(methods of focused inquiry ) 特殊情况的问诊技巧(inquiry skill for special conditions),特殊情况的问诊技巧,（一）缄默与忧伤(沉默不高兴，伤心，哭泣等) （二）焦虑与抑郁 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意(愤怒不满) （五）多种症状并存 （六）说谎和对医生不信任 （七）文化程度低下或语言障碍 （八）危重晚期患者 （九）残疾患者(聋、哑等) （十）老年、儿童 (十一) 精神病患者,沟通是门艺术： 他将促使我们得到心灵的舒解，也使患者得到安宁与满足。,结 语,医学是一名科学，也是一门艺术 希氏内科学，序,希波克拉底誓言,把我的一生献给人道主义服务，我凭着良心和尊严行使我的职业，我首先考虑的是我病人的健康，我将尽我的一切能力维护医务职业的荣誉和崇高传统。,一般检查 General Examination,是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行。 包括： 全身状态(General body state examination) 皮肤（skin and mucosa） 淋巴结（superficial lymphaden）,一般检查,全身状态,1、姓别（sex) 2、年龄(age) 3、生命征( vital sign ) ：体温、呼吸、脉搏、血压 4、发育与体形(development and habitus) 5、营养状态(nutrition status) 6、意识状态(consciousness) 7、语调（tone）与语态（voice） 8、面容与表情(facial feature and expression） 9、体位(position) 10、姿势(posture) 11、步态(gait),一、姓别（sex),姓别（sex),1、性别的判断： 2、性器官疾病：子宫、卵巢疾病，睾丸、前列腺疾病 3、性别与疾病关系：甲亢、SLE女性多见，冠心病男性多见 4、疾病对性征影响：先天性肾上腺增生，肝硬化 5、性染色体异常：Turner综合征（45X0），46XXy，,Turner综合征,二、年龄（age）,判断：皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态,三、生命体征(vital sign),体温 呼吸 脉搏 血压,体温测量及正常范围,稽留热,驰张热,间歇热,波状热,体温的记录方法,体温测量误差常见原因,1、测量前未将体温计的汞柱甩到35C以下 2、采用腋测法时，不能将体温计夹紧 3、检测局部存在冷热物品或刺激时，可对结果造成影响。,四、发育与体型(development and habitus),1、发育： 判断成人发育是否正常，应以年龄、智力、体格成长变 化状态以及相互间的关系综合判断 发育正常的指标(criterion)有： 头长=1/71/8身高 胸围1/2身高； 两手距身高； 坐高下肢长度,发育异常： 巨人症(giantism)； 侏儒症(midgetism)； 呆小症(cretinism)； 佝偻病(rickets) 性发育异常,发育与体型(development and habitus),发育异常,巨人症(giantism),侏儒症(midgetism),呆小症（cretinsim）,2.体型：无力型(瘦长型,asthenic type) 超力型(矮胖型, sthenic type) 正力型(均称型, orthosthenic type),发育与体型(development and habitus),2、体型-无力型： 体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90。,发育与体型(development and habitus),体形超力型： 体格粗壮、颈粗短、面红、肩宽平，胸围大，腹上角大于90 。,发育与体型(development and habitus),五、营养状态(Nutritional status),1、评价：皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育 2、判断脂肪充实的部位：前臂曲側或上臂背侧下1/3处 （1）身高和体重： 理想体重（kg)=身高(cm)-105 （2）体重指数（BMI) BMI=体重(kg)/身高(m2)（我国：18.524）,营养状态(Nutritional status),分级(grade)： 良好：粘膜红润，皮肤弹性好，皮下脂肪丰满，肌 肉结实，毛发润泽 中等：介于两者之间 不良：皮肤粘膜干燥，皮下脂肪菲薄，肌肉无力， 毛发稀疏,营养状态(Nutritional status),异常： 1、营养不良(malnutrition)： 消瘦（ematiation）：体重20%，或BMI25（女） 27(男) 外源性：摄人热量过多 内源性：内分泌疾病：Cushing 综合征、甲低,营养状态(Nutritional status),obesity,ematiation,六、意识状态(consciousness),1.定义：对周围环境和自身状态的认知和觉察能力。 2.意识障碍： 嗜睡(somnolence)持续睡眠状态，能唤醒，很快又入睡 意识模糊(confusion)定向障碍（时间、地点、人物） 昏睡(stupor)熟睡状态,不易唤醒,醒时答话含糊或答非所问 昏迷(coma)(1)轻度昏迷(2)中度昏迷(3)深昏迷 谵妄(delirium)意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉,错觉) 躁动不安，言语杂乱,七、语调（tone）和语态（voice）,语调：言语过程中的音调 声音嘶哑、失音、失语、口吃 语态：言语过程中的节奏 震颤麻痹、舞蹈症、手足徐动,八、面容与表情(facial features and expression),1.急性病容( acute ill face):潮红.不安.呼吸急促 2.慢性病容(chronic disease face):憔悴.灰暗或苍白.目光黯淡 3.贫血病容(anaemia face) :苍白.无力,面容与表情 (facial features and expression),4.二尖瓣面容(mitral facies):两颊及口唇发绀 5.甲亢面容(hyperthyreosis facies):面容惊愕.眼裂大.突眼.目光闪闪有神.不安烦躁易怒 6.粘液性水肿面容(myxedema facies)： 面色苍白，浮肿，睑厚面宽， 目光呆滞, 反应迟钝，眉毛稀疏,面容与表情(facial features and expression),7.满月脸(moon-shaped face)： 面如满月，皮肤发红，伴痤疮 8.肢端肥大症面容(acromegaly facies)： 头颅增大，面长颌大，眉弓及两 颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大,面容与表情(facial features and expression),9、肝病面容：面色晦暗，额、鼻、双颊有褐色素沉着。 10、肾病面容：面色苍白，双睑、颜面水肿。 11、伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝 12、苦笑面容：牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。,面容与表情(facial features and expression),九.体位(body position),定义：指患者身体所处的状态 1.自主体位(active position)：身体活动自如，不受限制 2.被动体位(passive position)：患者不能自己调整或变 换身体的位置 3.强迫体位(compulsive position)：为减轻痛苦，被迫采 取某种体位。,体位(body position),强迫体位(compulsive position)： 1、强迫仰卧位：急性腹膜炎 2、强迫俯卧位：脊柱疾病 3、强迫侧卧位：胸膜炎或胸腔积液 4、强迫座位：端坐呼吸（orthopnea 5、强迫蹲位：先天性心脏病 6、强迫停立位：心绞痛 7、辗转体位：胆石症，肾绞痛 8、角弓反张位：破伤风，小儿脑膜炎,十、姿势（posture）,举止的状态 颈椎病：颈部活动受限 心衰： 胃痉挛：,十一、步态（gait),1、蹒跚步态（waddling gait)：佝偻病，大骨节病 2、醉酒步态（drunken gait)：小脑疾病，酒精中毒 3、共济失调步态（ataxic gait)：脊髓痨 4、慌张步态（festinating gait)：震颤麻痹 5、跨阈步态（steppage gait)：腓总神经麻痹 6、剪刀步态（scissors gait)：脑性瘫痪 7、间歇性跛行（intermittent claudication)：下肢动脉硬化,皮肤粘膜检查 （skin and mucosa）,皮肤粘膜检查（skin and mucosa）,（一）皮肤颜色(colouration) （二）皮肤弹性(elasticity) （三）皮疹(skin eruption) （四）皮下出血（subcutaneous bleeding） （五）蜘蛛痣(spider angioma) （六）水肿(edema) （七）脱屑（desquamation） （八）皮下结节（subcutaneous nodules） （九）瘢痕（scar） （十）毛发（hair） （十一）溃疡与溃烂,1、苍白（pallor）：贫血，雷诺氏病 2、发红（redness）：发热性疾病，Cushing综合征 3、发绀（cyanosis）：皮肤呈青紫色 多位于舌唇、耳廓、面颊、肢端，由是于血液中还原血红蛋白含量增多。,皮肤颜色(colouration),皮肤颜色(colouration),4、黄染（stained yellow）： （1）黄疸（肝胆疾病）（胆红素34umol/L） A、巩膜、软硬鄂 皮肤 B、巩膜黄染是连续的，近角膜处轻，远角膜处重 （2）胡萝卜素增多 A、先出现于手掌、足底、前额 B、一般不出现巩膜和口腔黏膜黄染 C、血胆红素不高 （3）药物：啊的平、呋喃类药，皮肤 巩膜， 近角膜处重，远角膜处轻,皮肤颜色(colouration),5、色素沉着（pigmentation）：Addisions病，肝病 6、色素脱失 （1）白癜 （2）白斑 （3）白化症,湿度与出汗,皮肤异常干燥：维生素A缺乏、脱水、硬皮病 夜间盗汗：TB 大汗淋漓伴皮肤发凉：休克、虚脱 阵发性出汗：植物神经功能紊乱 多汗：甲亢,皮肤弹性(elasticity),正常:食指及拇指捏起手背内侧或上臂内侧的 皮 肤，松手后皮肤能很快平展 减弱：松手后皮肤不能很快平展，见于严重脱 水、长期消耗性疾病、 老年人。,皮疹(skin eruption),1、斑疹(maculae):不隆起皮面，只有颜色的改变，见于斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形红斑 2、玫瑰疹(roseolas)：于胸腹部 出现的一种鲜红色、小的圆形斑疹,斑疹,玫瑰疹,皮疹(skin eruption),3、丘疹(papules): 隆起皮面，且有颜色 改变，见于药物疹、麻疹、猩红热 4.斑丘疹(maculopapulae)：丘诊周围皮 肤发红，见于猩红热、药物疹、风疹 5、荨麻疹(urticaria):又称风团，是皮肤速发型变态反应所致,丘疹,斑丘疹,荨麻疹,表现为局部皮肤青紫色，压之不褪色 瘀点（petechia）:直径5mm 血肿(haematoma)：高出皮肤，大片出血,皮下出血（subcutaneous bleeding）,血肿,紫癜,皮下出血（subcutaneous bleeding）,肝掌(liver palms)和蜘蛛痣(spider angioma),皮肤小动脉末端分枝性扩张所 形成的血管痣，形似蜘蛛。 1.检查方法及分布 2.原因：雌激素,轻度水肿:眼睑，眶下，胫前，踝部 中度水肿:全身组织均可见明显水肿 重度水肿:全身组织水肿，伴浆膜腔积液,水肿(edema),皮下结节 （subcutaneous nodules）,1、囊蚴结节： 2、类风湿结节： 3、痛风结节：多位于耳部及指趾关节处，为绿豆大小 硬结，橙红色，黄色或乳白色，无症状或有疼痛。,类风湿结节,痛风结节,皮下结节（subcutaneous nodules）,4、结节性红斑：鲜红色，高出皮肤表面，大小不等， 形如蚕豆、杏仁或核桃，结节融合一起，也可大如鸡蛋。损害边界清楚，颜色由鲜红渐变为暗红。 5、Osler结节：感染性心内膜炎,结节性红斑,瘢痕,瘢痕（scar）：真皮或其深部组织外伤或病变愈合后结缔组织增生修复形成的板块。,毛发（hair）,毛发增多： 毛发脱落： 1、局部皮肤病变：麻风、梅毒 2、神经营养状态：斑秃 3、内分泌疾病：甲低、垂体前叶功能低下 4、发热性疾病：伤寒 5、药物及放射线的影响：环磷酰胺,浅表淋巴结检查 superficial lymphaden,浅表淋巴结检查（superficial lymphaden）,（一）正常淋巴结 （二）浅表淋巴结分组 （三）淋巴结的检查顺序 （四）检查内容（记录内容） （五）淋巴结检查方法 （六）淋巴结肿大意义,正常淋巴结,很小，不易触及，直径0.2-0.5cm，质 软，表面光滑，无粘连，无压痛,浅表淋巴结的分布-头颈部,耳前淋巴结 耳后淋巴结 枕淋巴结 颌下淋巴结 颏下淋巴结 颈前淋巴结 颈后淋巴结 锁骨上淋巴结,浅表淋巴结的分布-上肢,1）腋窝淋巴结 外侧淋巴结群 胸肌淋巴结群 肩胛下淋巴结群 中央淋巴结群 腋尖淋巴结群 2）滑车淋巴结 上臂内侧，内上髁上方3-4cm处,浅表淋巴结的分布-下肢,1、腹股沟淋巴结 1）上群：腹股沟韧带下方 2）下群：大隐静脉上端 2、腘窝淋巴结 小隐静脉哈腘静脉汇合处,淋巴结检查顺序,检查顺序和部位 耳前耳后乳突区枕骨下区颌下颏下颈后三角 颈前三角锁骨上窝腋窝滑车上腹股沟腘窝,淋巴结检查顺序,1耳前,4颌下,2耳后,7锁骨上,5颏下,6颈前,3枕骨下,8腋窝,9滑车上,10腹股沟,淋巴结检查方法,1、触诊方法：利用手指由浅入深进行滑动触摸，被检查者头稍低，或偏向检查側，以使皮肤及肌肉松弛。 2、颌下淋巴结：要被检查者低头。 3、颈部淋巴结：让被检查者头稍低，使偏向检查侧。 4、锁骨上窝淋巴结：被检查者取坐位或卧位， 头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触右侧， 右手触左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。,淋巴结检查方法,腋窝淋巴结： 检查者以右手检查左侧，左手检查右侧、一般先检查左侧，检查者左手抓住病人左腕向外上屈肘外展抬高约45，右手指并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶臂，滑动触诊，然后依次触诊腋窝后、内、前壁，再翻掌向外将病人外展之上臂下垂，触诊腋窝外侧壁。检查腋窝前壁时，应在胸大肌深面仔细触摸。检查腋窝后壁时，应在腋窝后壁肌群深面触摸,腋窝淋巴结检查,淋巴结检查方法,滑车上淋巴结： 右手扶托被检查右前臂，以左手小指抵肱骨内上髁上，其他三指(食、中、无名指)并拢在肱二头肌与肱三头肌间沟中纵行，横行滑动触摸，换手以同法检查左侧。,滑车上淋巴结检查,淋巴结检查内容,(1)部位(locum) (2)大小(size) (3)数目(numbers) (4)硬度(hardness) (5)压痛(tenderness) (6)活动度(range of motion) (7)红肿(flare) (8)瘘管(fistulae) (9)疤痕(scar),1.局部肿大 非特异性淋巴结炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴结转移 2.全身淋巴结肿大： 感染性疾病：病毒、细菌等 非感染性疾病：a:结缔组织疾病：SLE、干燥综合征 b:血液系统疾病：淋巴瘤、各种白血病,淋巴结肿大的意义,头部检查（Head Examination),（一）头皮（scalp）和头发（hair） （二）头颅（skull） （三）颜面（face）及其器官,头发和头皮（hair and scalp）,头发：颜色、疏密度、脱发 头皮：颜色、头皮屑，头癣、疖、外伤、血肿及疤痕,头颅,头颅（skull）,视诊： （1）大小（size）：头围（眉间枕骨粗隆） 正常:新生儿头围34cm,18岁达53cm 异常: 小颅（囟门早闭），巨颅（脑积水） （2）形态(shape)：方颅：佝偻病、先天梅毒 尖颅：Apert综合征 长颅：巨人症 （3）运动(movement)： 异常：见于颈椎病、震颤麻痹、Musset征 触诊：外形、压痛、异常隆起,头颅（skull）,方颅,巨颅,颜面及其器官,眼(eye) 耳（ear） 鼻（nose） 口（mouth） 腮腺（parotid gland）,眼(eye),巩膜及球结膜,角膜,虹膜,瞳孔,穹窿部结膜,睑结膜,眼(eye),视功能 外眼 眼前节 内眼,眼(eye)-外眼,1. 眼睑(eyelid): 睑内翻（entropion）：沙眼 上眼睑下垂（ptosis）：重症肌无力 闭合障碍：甲亢，面瘫 水肿 ：肾炎 2.泪囊,眼(eye) -外眼,3.结膜(conjunctiva):睑结膜、穹隆部结膜、球结膜 上睑结膜检查：右手检查受检者左眼，左手检查右眼， 用示指和拇指捏住上睑中外1/3交界处的边缘，嘱病人向 下看，此时轻轻向前下方牵拉，然后示指向下压迫睑板 上缘，并与拇指配合将睑缘向上捻转即可将眼睑翻开。 检查后，轻轻向前下牵拉上睑，同时嘱病人往上看，即 可使眼睑恢复正常。 异常：充血水肿，苍白，发黄，出血点，结膜下出血,睑内翻：沙眼,上睑下垂,眼睑闭合障碍,充血,出血,眼(eye),眼(eye)-外眼,4、眼球(eyeball) （1）突出(protrusion)： 单侧局部炎症或眶内占位病变，甲亢 双侧甲亢 甲亢眼征：1、Stellwag征：瞬目减少 2、Graefe征：眼球下转时上眼睑不能下垂 3、Mobius征：内聚不良 4、Joffroy征：上视时无皱纹,连接,眼(eye)-外眼,（2）眼球下陷（enophthalmos）：单侧Honer综合征 （3）眼球运动(ocular movement)：医师用棉签或手指置于眼前3040cm处，按左左上左下，右右上 右下6个方向的顺序进行 眼球震颤(ocular tremor)：双侧眼球发生有规律、快速来回运动,眼(eye)眼球(eyeball),眼球下陷,眼球突出,眼(eye)-眼前节,1.角膜(cornea):角膜云翳，白斑，溃疡，角膜软化、老年环 Kayser-Fleischer环-见于肝豆状核变性 2.巩膜(sclera):黄疸，与色素成分增多鉴别 3.虹膜：纹理模糊，裂孔,白斑、云翳、新生血管,Kayser-Fleischer环：肝豆状核变性,眼(eye)-眼前节,4、瞳孔(pupil)：注意形状、大小、位置、双侧是否对称、对光反射、集合反射 （1）形状大小： 正常瞳孔直径25mm,圆形，两侧对称，等大 缩小：中毒、药物反应扩大：外伤、失明、阿托品等 （2）瞳孔大小不等：颅内病变、伴对光反射减弱提示中脑功能损害 （3）对光反射：迟钝或消失昏迷 直接对光反射检查方法：用手电筒直接照射瞳孔并观察其反应，正常人，当 受到光线刺激后瞳孔立即缩小，移开光源后瞳孔迅速复原。 间接对光反射：指光线照射一眼时，用一手挡住光线，另一眼瞳孔立即缩小， 移开光线，瞳孔扩大。,眼(eye)-眼前节,眼(eye)-眼前节,（4）集合反射：嘱病人注释1m外的目标（通常是检查者的指尖），然后将目标逐渐移近眼球（距眼球约5-10cm），正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射。 近反射：以上双眼内聚，瞳孔缩小和晶状体的调节三者称近反射。 消失眼运动神经损害，眼肌麻痹,眼(eye),眼的功能检查： 视力、视野、色觉、立体视 眼底检查： 视神经乳头、 视网膜血管、视网膜各象限、 黄斑区,1.外耳(auris external): 耳廓：外形，大小，位置和对称 外耳道：皮肤，有无溢液 2、中耳：鼓膜穿孔，溢脓 3.乳突(mastoid): 红肿，压痛，瘘管或瘢痕 3.听力(auditory acuity)：,耳(ear),耳(ear),4）听力检查方法： 在静室内嘱被检查者闭目坐于椅子上，并用手指赌赛一侧耳部，医师持手表或以拇指与示指相互摩擦，自1m以外逐渐移近被检查者耳部，直到被检查者听到声音为止，测量距离，同样方法检查另一耳。比较两耳的测试结果并与检查者的听力进行比较。正常人一般在1m处科闻见机械表声或捻手指声。,1.外形(shape)：酒渣鼻 2.鼻翼扇动 3、鼻腔(cavitas nas)： （1）鼻中隔:偏曲， （2）鼻衄（epostaxis） （3）鼻腔粘膜：充血、肿胀、萎缩， （4）鼻腔分泌物。,鼻(nose),鼻(nose),4、鼻窦： 为鼻腔周围含气的骨性空腔，都有窦口与鼻腔相通。上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦,鼻(nose),鼻窦压痛的检查方法 （1）上颌窦(antrum highmori)：左右颧部，双手固定病人的两侧耳后，将拇指分置于左右颧部向后按压。也可以用右手中指指腹叩击颧部，并询问有否叩击痛。 （2）额窦(frontal antrum)：眼眶上缘内侧，一手扶持病人枕部，用另一拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后、向上按压。 或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶上缘内侧向后、向上按压，询问有无压痛，两侧有无差异。也可以用中指叩击该区，询问有无叩击痛。 （3）筛窦(antrum ethmoidale)：鼻根部与眼内眦之间，双手固定病人两侧耳后，双侧拇指分别置于鼻根部与眼内毗之间向后方按压， （4）蝶窦：不能在体表检查,1.口唇(oral lip)：颜色，口角溃疡、疱诊 2.口腔粘膜(oral mucosa): 异常:出血,溃疡, 色素沉着, 麻诊粘膜斑, 鹅口疮 3.牙齿(tooth)：龋齿(saprodontia)、缺牙、义牙 4.牙龈(gum): 异常：出血，牙槽溢脓 （慢性牙周炎、牙龈瘘管）、铅线,口腔(oral cavity),口腔(oral cavity),5.舌(tongue)：感觉、运动、形态 （1）渴感：尿崩症、糖尿病 （2）舌痛：损伤、溃疡、全身疾病 （3）干燥舌：鼻部疾患、吸烟、放疗后 （4）舌体增大：舌炎、舌肿瘤 （5）地图舌：核黄素缺乏 （6）裂纹舌：梅毒 （7）草莓舌：猩红热、长期发热 （8）牛肉舌：糙皮病 （9）镜面舌：贫血、萎缩性胃炎 （10）毛舌：真菌感染 （11）运动异常：震颤甲亢、偏斜舌下神经麻痹,Koplik斑麻疹,粘膜溃疡,鹅口疮,口腔(oral cavity),口腔(oral cavity),镜面舌,草莓舌,地图舌,口腔(oral cavity),6、咽及扁桃体(pharynx and tonsil)： 鼻咽部：软腭平面之上、鼻腔后方 口咽部：位置：软腭平面之上、 会厌上缘的上方 检查方法： 异常表现： 粘膜充血、肿胀， 淋巴滤泡增生，扁桃体肿大,口腔(oral cavity),口咽部 扁桃体肿大 I度：舌腭弓与咽腭弓之间 II度：超出咽腭弓 III度：达咽后壁中线 喉咽部：口咽之下， 需用喉镜检查,I度扁桃体肿大 度扁桃体肿大 度扁桃体肿大,口腔(oral cavity),扁桃体肿大,口腔(oral cavity),7、喉（larynx）：喉咽之下，连接气管 急性失音：急性炎症 慢性失音：喉癌 8、口腔的气味：口臭 腥臭味：齿槽脓肿 血腥味：齿龈出血 烂苹果味：DKA 尿味：尿毒症 肝臭味：肝坏死、肝脓肿 大蒜味：有机磷中毒,腮腺(parotid),位置:位于耳屏、下颌角、颧弓所构成的三角区内 正常：不能触及 腮腺肿大见于：1.急性流行性腮腺炎 2.急性化脓性腮腺炎 3.腮腺肿瘤,颈部检查 （Neck Examination),颈部检查（Neck Examination),1、颈部外形及分区 2、颈部姿势与运动 3、颈部皮肤与包块 4、颈部血管 5、甲状腺 6、气管,颈部检查外形和分区,1、颈部外形及分区 （1）观察颈部有无包块、瘢痕、两侧是否对称 （2）分区： 颈前三角：胸锁乳突肌内缘、下颌骨下缘、前正中线之间 颈后三角：胸锁乳突肌后缘、锁骨上缘、斜方肌之间,颈部检查颈部姿势与运动,2、颈部姿势与运动：静态与动态 （1）头不能抬起：重症肌无力，进行性肌萎缩等 （2）斜颈：外伤，瘢痕收缩，颈肌痉挛等 （3）颈部运动受限：炎症，扭伤，颈椎结核或肿瘤等。 （4）颈部强直：脑膜炎，蛛网膜下腔出血,颈部检查颈部皮肤与包块,3、颈部皮肤与包块 （1）颈部皮肤：蜘蛛痣，感染，瘢痕，瘘管，银屑病 （2）颈部包块：部位、大小、质地、活动性、发生和生长 非特异性淋巴结炎：有压痛，质地不硬 恶性肿瘤淋巴结转移：质地硬，有其他部位病变 血液系统疾病：全身性、无痛性淋巴结肿大 囊状瘤：圆形，表面光滑 囊肿：有弹性而无全身症状,4、颈部血管检查（cervical blood vessel） （1）颈静脉(jugular vein) 正常：立位或坐位：不显露， 平卧：仅见于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内 颈静脉怒张：30-45的半卧时静脉充盈度超过正常水平， 见于右心衰、心包积液、缩窄性心包炎，上腔静脉阻塞综合征 颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全,颈部检查颈部血管,4、颈部血管检查（cervical blood vessel） （2）颈动脉 (carotid arterial) 1.正常：正常安静时不明显 2.搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血 （3）血管杂音： 颈部大血管区杂音：颈动脉或椎动脉狭窄 锁骨上窝杂音：锁骨下动脉狭窄,颈部检查颈部血管,颈动脉博动增强,连接,颈部检查甲状腺（thyroid）,5、甲状腺（thyroid） 正常甲状腺： 甲状软骨下方和两侧， 约1525g，表面光滑， 不易触及。,颈部检查甲状腺（thyroid）,（二）检查内容(contents) 1.视诊：大小及对称性，作吞咽动作 2、触诊：轮廓、大小、表面情况 1)甲状腺峡部触诊:站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切迹向上触摸，同时请受检者吞咽，判断有无增厚、肿块 2)甲状腺侧叶触诊 3.听诊：血管杂音，见于甲亢,颈部检查甲状腺（thyroid）,2)甲状腺侧叶触诊： 前面触诊法：一手拇指施压于一侧甲状腺软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘项前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。同样方法检查另一侧甲状腺。 后面的触诊法：站在被检查者后面，一手示、中指施压于遗传甲状腺软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。,甲状腺视诊,连接,甲状腺的前面检查法,甲状腺的后面检查法,颈部检查甲状腺触诊,颈部检查甲状腺触诊,连接,颈部检查甲状腺听诊,连接,颈部检查甲状腺（thyroid）,肿大程度: I度： 能触不能见 II度： 能触又能见，在胸锁乳突肌以内 III度：超过胸锁乳突肌外缘,（三）甲状腺肿大的意义(meaning)： 1.甲亢(hyperthyroidism) 2.单纯性甲状腺肿(simple goite) 3.甲状腺癌(thyroid cancer) 4.慢性淋巴性甲状腺炎(chronicity lymph-thyroiditis) 5.甲状旁腺腺瘤(parathyroid cancer),颈部检查甲状腺（thyroid）,颈部检查气管（trachea）,1.正常：颈前正中 2.检查方法： 3.气管移位(tracheal displacement)： 偏向健侧:见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤，单侧甲状腺肿大 偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连 4.Oliver征：主动脉弓动脉瘤时，心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，因而每随心脏博动可触到气管向下拽动,思考题,1、主诉的定义？现病史包括那些内容？ 2、浅表淋巴结检查内容？ 3、甲状腺肿大的分度？,谢谢！,