糖尿病酮症护理查房.ppt

糖尿病酮症护理查房,定义,体内糖代谢紊乱加重，脂肪分解加速，使酮体生成超过了利用，以致酮体在血液内堆积，表现为血酮体增加，尿酮体阳性，称为糖尿病酮症。如酮体进一步积聚，蛋白质分解，酸性代谢产物增多，血PH值7.35，则产生酸中毒，称为糖尿病酮症酸中毒。,诱因,1型糖尿病患者停用胰岛素或不适当降低胰岛素剂量。 感染：上呼吸道感染、尿路感染、胃肠道感染及脓肿败血症等。 心脑血管意外 手术 精神创伤或过度紧张 呕吐或腹泻 暴饮暴食或酗酒 妊娠和分娩,临床表现,多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴、多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味。随着病情进一步进展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡甚至昏迷。,治疗要点,（1）迅速扩容纠正水、电解质紊乱：补液原则为先盐后糖，先晶体后胶体，见尿补钾，2小时内输入1000-2000ml，当PH恢复到7.1以上时，停止补碱。 （2）小剂量胰岛素治疗纠正高血糖症和高血酮症：小剂量胰岛素0.1U/(kg.h）或每小时4-6U，病情严重者遵医嘱正规胰岛素10-20U静脉推注，并每小时监测血糖。血糖下降速度以每小时3.9-6.1mmol/L为宜，当血糖降至13.9mmol/以下时应改用5%葡萄糖液静脉滴注，以减少低血糖危险。小剂量的胰岛素还可预防低血钾，一般在7-10小时内就能纠正糖尿病酮症酸中毒。 （3）治疗期间，防止低钾血症。 （4）纠正酸中毒：给予适当补碱，但宜少、宜慢。 （5）去除诱因：治疗感染、外伤、手术、心梗、卒中等。 （6）对症治疗及并发症治疗。,基本资料,2床 李伟 男 29岁 已婚 现病史：患者自诉于入院前1月无明显诱因出现口干、多尿、多饮、消瘦，偶感手指皮肤麻木，一周前症状加重伴乏力，我科以“糖尿病伴并发症”收住。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核及其它系统疾病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。 婚育史：已婚，配偶体健，未育。 家族史：父母健在，父亲患糖尿病，兄弟2人，弟弟体健，否认其它家族性疾病史。,入院查体：T36.5 P62次/分 R20次/分 BP120/90mmHg H168cm W68kg BMI 24kg/m2 入院随机血糖为：19.0mmol/L 实验室检查 肾功：葡萄糖26.66mmol/L 尿酸570.0umol/L 尿常规：葡萄糖3+、酮体3+ 甘油三酯：2.35mmol/L(0-1.7） 初步诊断：糖尿病酮症 糖尿病伴并发症,入院评估,神志清、入院方式为步行，睡眠及二便正常、焦虑、对疾病知识不了解，生活完全自理，ADL评分为100分。 意外风险评估：使用药物胰岛素，有低血糖风险,护理诊断,（1）体液不足 ：与疾病导致脱水有关 （2）疾病知识缺乏：(饮食、用药、运动、胰岛素注射，自我管理等方面）与初次发病有关 （3）潜在并发症：低血糖 与持续使用胰岛素泵有关 （4）焦虑：与疾病知识掌握不全、疾病预后、血糖不稳定有关,护理目标及效果评价,（1）糖尿病酮症得到纠正。 目标实现。 （2）患者了解并掌握疾病相关知识。 目标实现 。 （3）患者无低血糖发生。 目标实现。 （4）住院期间患者焦虑减轻。 目标实现。,一、体液不足：与疾病所致脱水有关,1.严密观察病情变化，迅速建立两条静脉通道，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液快速补液，另一通道给予0.9%氯化钠注射液250ml+胰岛素25U以15滴/分降糖治疗。每小时监测血糖。根据血糖（每小时以4-6mmol/L速度下降为宜）调整滴速。（补液不宜过快过多以免引起肺水肿，脑水肿）。开始补液后若尿量正常，遵医嘱及时补钾，24h补钾6-10g 2.遵医嘱急查血常规、尿常规、肾功、电解质、动脉血气，关注化验结果回报。 3.血糖降至13.9mmol/L以下改输5%葡萄糖注射液或糖盐直至酮症纠正。 4.嘱患者多饮水，建议一小时饮水200ml。,二、疾病知识缺乏：(饮食、运动、用药、使用胰岛素泵、胰岛素注射等方面）与初次发病有关,护理措施 （一）饮食指导 1.向患者讲解饮食原则： 控制总热量 均衡营养 限制脂肪，优选蛋白 定时定量，少量多餐 清淡少盐，戒烟限酒 蒸、煮、灼、焖,每日所需总热量=理想体重每日每公斤理想体重的热量 （168-105）30=1890kcal 其中碳水化合物（面、米、杂粮类）60% 为1134kcal（315g=6两） 脂肪（植物油、动物油、动物内脏、坚果类）25%为472.5kcal（52.5g1两）、蛋白质（蛋类、奶类、鱼虾类、豆类）15%为283.5kcal（70g=1.5两）。,（1）控制总热量,（2）确定每日所需食物交换份： 1890千卡90千卡=21份,每份食物提供90千卡热量,同类食物可互换，不同类食物不能互换,建议按早中晚餐1/3:1/3:1/3分配，每餐热量为630kcal（主食为2两）,(3)三餐合理分配,参考食谱（1890千卡/日） 早餐：牛肉面1碗、鸡蛋1个、小菜1份/牛奶 200ml，鸡蛋1个，小馒头2个，小菜1份 午餐：米饭（大米100克）、白菜肉丝 （瘦肉50克、白菜150克）黄瓜350克 烹调油10克，食盐3克 晚餐：面条（面粉100克）、清蒸鱼 （草鱼75克）、炒青菜（500克） 烹调油10克，食盐3克 加餐：无糖饼干25g,患者尿酸较高，饮食中避免各类海产品，啤酒，各种肉汤，火锅。 主食粗细粮搭配摄入 少量多餐：每日用餐超过3次，如46餐，应在正餐之间选择加餐，加餐的食物热量计入每日总热量中，可选择加餐的食物有：黄瓜、西红柿、无糖饼干、鸡蛋、奶、豆腐干等。,饮食注意事项：,（二）运动指导,1.运动原则：量力而行，适度运动，循序渐进，持之以恒 2.运动好处：增加机体对胰岛素的敏感性，控制血糖。调整血脂代谢，控制体重。 3.运动形式：选择有氧运动：散步、快走、慢跑、骑车、游泳等，还可以适当选择球类运动，如羽毛球等。 4.运动时间：选择餐后1-1.5小时进行运动，运动过程中应随身携带糖果、饼干等。 5.运动频率：运动应持之以恒，建议每天运动30分钟，一周5次。 6.运动注意事项：运动前后监测血糖，血糖高于14mmol/L则不宜运动，若血糖过低，则应加餐后运动，并注意多饮水 。运动时着宽松衣裤，绵软合脚鞋袜，运动结束时做5-10分钟整理运动，如：弯腰踢腿。,（三）用药指导,患者口服药物为： 1.阿托伐他汀钙胶囊 （1）服用方法：用药期间应维持合理膳食，剂量为10mg，每晚一次。 （2）适应症：甘油三酯升高、低密度脂蛋白升高。 （2）不良反应：常见的为便秘、胃肠胀气、消化不良和腹痛，通常在继续用药后缓解。 （3）注意事项：用药过程中若出现不适随时告知医护人员。定期复查肝功。,2.拜糖平 -葡萄糖苷酶抑制剂 （1）服用方法：与早晨、中午第一口饭嚼服 （2）适应症:主要用于餐后血糖升高的患者。 （3）不良反应：常见的为胃肠道反应服用后可有胃肠胀气，偶尔可能出现腹泻。 （4）注意事项：应遵医嘱调整剂量，服药期间应遵守糖尿病自控饮食。,（四）胰岛素泵治疗的指导,向患者讲解胰岛素泵的原理：,胰岛素泵能够模拟正常胰腺分泌功能，通过预先设置胰岛素剂量将其持续推注到患者皮下，保持全天血糖稳定，以达到控制糖尿病的目的。,健康人全天胰岛素生理分泌模式,进餐时，胰岛素分泌量增加 两餐之间，胰岛素分泌水平较低 体育运动及前半夜，胰岛素分泌水平最低,胰岛素泵治疗的基本原理,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素,餐前大剂量,补充大剂量，解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，防止黎明现象,带泵期间护理措施,1.妥善固定胰岛素泵，胰岛素泵可放在衣服口袋或别在腰带上，避免管路打折缠绕。 2.每日检查置针处皮肤有无红肿、水疱、硬结等现象，检查管路是否通畅。 3.严密监测血糖。 4.带泵期间禁止做X线、CT、MRI检查。 5.避免阳光直射胰岛素泵。,（五）胰岛素注射指导,1.注射部位：腹部：以肚脐为中心点两横指以外四横指以内U形区上臂外侧大腿前侧、外侧臀部 2.注射方法：注射前以注射点为中心环形酒精消毒皮肤（消毒范围5cm），设置胰岛素剂量、绷紧皮肤垂直进针、注射完毕停留10秒钟让药液充分吸收。注射针头建议每次更换。,3.轮换原则：注射部位左右轮换，左边一周、右边一周或者一次左边、一次右边部位对称轮换。同一注射部位内的区域轮换，应从上次的注射点移开约2cm距离进行下一次注射，尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点。 4.胰岛素保存方法：未开封胰岛素应冷藏在2-8冰箱中。开封后的胰岛素在低于30室内保存，避免光和热，可保存4周。,三、潜在并发症：低血糖,1.告知患者低血糖的主要表现有：强烈饥饿感伴心慌、手抖，出汗、四肢无力，或睡眠中突然觉醒伴皮肤潮湿多汗，均应警惕低血糖的发生 2.发生低血糖的原因：空腹时间过长、胰岛素或降糖药使用过量、运动突然加剧未及时加餐、空腹饮酒。,3.低血糖的处理：发生低血糖时有条件应先测血糖，然后进食含糖食物，或遵医嘱静脉推注50%葡萄糖，半小时后再监测血糖。 4.日常生活中如何预防低血糖：不空腹运动、进食规律、不随意增减胰岛素剂量、不进食不打针、严密监测血糖，尤其夜间血糖。,四、焦虑,多与患者沟通，及时了解患者需要。告知患者降血糖是一个循序渐进的过程，胰岛素泵强化治疗期间还需配合改变自己的生活方式，不能单纯依赖药物降糖。鼓励患者多与其他糖友交流，积极参加科室组织的糖尿病专科知识讲座，减轻自己思想负担，正确对待糖尿病。,健康宣教,糖尿病患者平时生活中要注意避免感染风寒，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒。 合理控制饮食，继续糖尿病自控饮食，禁食高糖饮食及高脂饮食，饮食定时定量，有规律，可多进食绿色蔬菜、豆类，戒烟限酒。 注意个人卫生，每日检查皮肤是否有破溃。 平时注意多饮水，尤其夏季。 保持良好情绪。 不可随意停药或增减胰岛素剂量，当出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛等症状时及时就医，警惕糖尿病酮症的再次发生。 鼓励患者建立长期用药治疗的信心，从被动治疗变主动治疗。,1.血糖监测：至少每周监测1天7次血糖。（空腹：4.4-7.0mmol/L，餐后2h：10.0mmol/L） 2.继续糖尿病自控饮食，适当运动，生活规律，戒烟限酒，注意个人卫生，保持心情舒畅。 3.每3个月查一次糖化血红蛋白，每1-2个月查血脂，每半年门诊复查一次，每年全身检查一次。 4.教会患者胰岛素注射的正确方法及注射部位以及轮换原则，并且遵医嘱正确用药，不得自行停药或增减剂量。,出院指导,知识问答,1.低血糖有哪些临床表现？ 2.糖尿病酮症酸中毒临床表现？ 3.糖尿病酮症酸中毒有哪些并发症? 4.糖尿病酮症酸中毒的诊断标准是什么？,1.低血糖临床表现：强烈饥饿感、心慌、出汗、手抖、四肢无力等，严重时可出现定向力与识别能力丧失、意识障碍，甚至昏迷。 2.酮症酸中毒临床表现：多尿、烦渴、多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味。,3.酮症酸中毒并发症（1）心血管系统：心衰、心律失常、心肌梗死，甚至休克或卒中，还可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。（2）严重感染和败血症（3）急性肾功能衰竭。（4）糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒。（5）脑水肿：死亡率高，是最严重并发症之一。 4.糖尿病酮症酸中毒诊断标准：（1）有无糖尿病病史，若以酮症发病则无糖尿病病史（2）血糖、尿酮升高（3）呼吸加深加快，呼气中伴有烂苹果气味（4）嗜睡、头痛、神志障碍。,谢谢大家聆听！,