资源描述
1,医院感染伴随着医院的产生而出现,2,几乎我们每天都会遇到与感染有关的事件,被用后的注射器针头刺破的手指皮肤,2天内某病区出现了5例腹泻病人,发热门诊来了1位高度怀疑重症流感的病人,急腹症需要手术但HIV抗体阳性,某患输液十分钟突发寒战疑似输液反应,3,4,医院感染成为日益严重公共卫生问题,4,了解,掌握,掌握,5,6,In the 1830”s the term for hospital-acquired infections was introduced by James Simpson in England, who called the problem “Hospitalism.”,医院规模越大，感染机会越高！,7,8,Targeted SurveillanceAnd Intervention For,Puerperal Sepsis,9,MRSA 耐药菌不断增加,10,11,美国感控情况,1958年感控委员会成立,1970年CDC建立医院感 染监测系统,1985年将感染控制标准 纳入医院评审标准 ,12,第33届美国医院感染年会,会议主题：改变潮流，转向感染预防,13,25%,20%,20%,10%,美国医院感染专业人员活动时间构成： 干预活动的时间占20 监测Surveillance,教育Education 项目管理Program Admin. 暴发流行调查Outbreak Investigation 干预Interventions 其他Other,10% 15% Source: BJC HealthCare 2000,14,“循证感控”让我们做正确的事,15, 备皮, 抗生素, 患者体温 血糖,“猫计划” 控制SSI,16,17,200名患者结肠直肠手术结果比较,项目 感染 （感染率） 胶原浓度（ug/ml) 住院天数 伤口拆线天数 能吃固体食物天数,正常体温 （104） 6（6 % ） 328135 12.14.4 9.82.9 5.62.5,低体温（96） 18（19 % ） 254114 14.76.5 10.91.9 6.52.0,P值 0.009 0.04 0.001 0.002 0.006,18,第34届美国医院感染年会,会议主题：蓄势勃发，革新感染预防,19,会议要点：医院感染“零容忍”,The importance of getting to zero HAI What is “targeting zero” HAI about?, What does zero look like?, Where does “zero tolerance” fit in a safety,culture?,How have some IPC programs gotten to zero or,near zero HAI,What do we all need to get there?,20,什么是医院感染“零容忍”？,一种文化，一个目标，一种态度，一项追求 不再认可医院感染有某一基准发病率，并满足于,这个层面，而是要朝“零发病”努力,对待每一例医院感染均要认为是不应该发生，一,旦发生，则要进行追因分析,每一位医院工作人员，均有责任进行医院感染的,预防,21,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心,决定停止支付部分医院感染诊疗 费用，包括：,插管相关尿路感染、褥疮、血管 插管相关感染、手术部位感染和 冠状动脉搭桥术后的纵隔炎等,22,我国感控工作的历程,80年代后期,感控探索起步阶段,建立健全医院感染,管理组织的暂行办法,90年代后期,感控探索发展阶段,医院感染管理规范,本世纪初,感控崛起走向法制化,医院感染管理办法,23,第 十七 号,中华人民共和国传染病防治法已 由中华人民共和国第十届全国人民代 表大会常务委员会第十一次会议于 2004年8月28日修订通过，现将修订后 的中华人民共和国传染病防治法 公布，自2004年12月1日起施行。,中华人民共和国主席,2004年8月28日,24,第二章 传染病预防,第二十一条,医疗机构必须严格执行国务院卫生行政部门规定的管理制 度、操作规范，防止传染病的医源性感染和医院感染。 医疗机构应当确定专门的部门或者人员，承担传染病疫情 报告、本单位的传染病预防、控制以及责任区域内的传染病预 防工作；承担医疗活动中与医院感染有关的危险因素监测、安 全防护、消毒、隔离和医疗废物处置工作。,疾病预防控制机构应当指定专门人员负责对医疗机构内传 染病预防工作进行指导、考核，开展流行病学调查。,25,中华人民共和国卫生部令,医院感染管理办法,（2006年9月1日起施行）,26,医院感染管理办法 配套的技术性规范文件, ,内镜消毒技术规范 口腔科器械消毒技术规范 医疗废物处置 抗菌药物临床应用指导原则 医疗机构手卫生指南 医院感染监测指南 医疗机构空气消毒净化技术指南 医疗机构隔离技术指南 。,27,医院感染：指(Nosocomial Infection, Hospital,Infection 或 HospitalAcquired Infection)住院病人,在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染,和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院,前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工,作人员在医院内获得的感染也属医院感染。,28,英国医院感染情况,29,感染人群不仅仅是住院患者，包括门诊、体检,30,医疗相关性感染,Healthcare-associated infection,主要与侵袭性操作有关 有病原体的侵入,不仅涵盖了住院发生的感染 还包括门诊、体检等人群 扩展到除医院外的其他卫生 保健机构中，如流动诊所、 医疗护理中心等,31,Health care-associated infection is one of the leading causes of premature mortality in some countries.,医疗相关性感染在一些国家是导致过早死亡的主要原因之一。,In intensive care, health care-associated infection affects about 30% of patients and the attributable mortality may reach 44%.,在ICU，医疗相关性感染涉及30%的病人，死亡率可达到 44%。,In Brazil and Indonesia, more than half of the babies housed in neonatal units are affected by health care associated infection, with a fatality rate between12% and 52%.,在巴西和印尼，在新生儿病房超过一半的婴儿被医疗相关性 感染，其中死亡率在12%到52%间。, Global Patient Safety Challenge : 2005-2006 World Alliance for Patient Safety,Health care-associated infection: areas of care,32,医院感染学是研究在医院,内获得的一切感染的发生、,发展和控制规律的一门科学，,其基础医学为流行病学、微,生物学、免疫学、抗菌药物,学和消毒学，其临床医学为,感染性疾病学和管理学。,33,感染是指病原体对人体的一种寄生过程。病 原体侵入人体后就开始了感染的过程。感染后的 表现取决于病原体的致病力和机体的免疫功能， 也和来自外界的干预如药 物、放射，化疗等因素有 关，病原体与机体的相互 作用可出现以下不同结局。,34,1.病原体被清除,病原体侵入人体后，可被人体防御第一线的非特异性 免疫屏障如胃酸所清除；亦可被人体的特异性被动免疫所 中和，还可被预防注射疫苗或感染后获得的特异性自动免 疫而清除。,2.潜伏性感染,指病原体感染人体后，由于机体的免疫功能不足以 清除病原体，而将其局限化，但不引起显性感染，病原 体长期潜伏于机体内，一旦人体免疫功能下降，才引起 显性感染。潜伏性感染一般不排出病原体，因此与病原 携带状态不同。,35,3.病原携带,病原体在皮肤、黏膜或体内局部生长繁殖，无临床 表现和产生明显的免疫应答。由于携带者持续排出病原 体无明显临床症状。而不引起人们注意，成为许多传染 病的重要传染源。,4.隐性感染,又称亚临床型感染。病原体侵人人体后，不引起或 仅引起轻微的组织损伤，故临床上无明显症状、体征及 生化检测异常。,36,又称临床型感染，指病原体侵入人体后，不但引 起机体免疫应答。且由于病原体本身和（或）机体的 变态反应，导致组织损伤，引起病理改变，出现临床 表现而发病。,5.显性感染,医院感染同样具有以上几种感染过程。,是否属于医院感染是由患者从住院至感染发病 的时间超过该感染的平均潜伏期而确定。,37,内源性与外源性感染,38,与社区感染不同，医院感染在临床上常呈非典型、 复杂表现, 医院感染易被患者的原发病与基础疾病所掩盖, 患者的反应性不同（老人肺炎往往不发热）, 免疫功能严重低下者，吞噬细胞功能受抑制胸片肺部,渗出病变缺乏, 住院中曾接受抗感染治疗，使得炎症轻化与不典型, 医院感染易为复数菌或混合菌感染，抗菌药物应用可,出现二重感染,39,营养不良 放疗、化疗病人,大手术病人 免疫抑制治疗 长期住院,介入性操作 基础疾病,婴幼儿及老年人 免疫力低下者 长期用抗菌药,易感人群,40,5x10 /L);多种创伤,严重烧,医院感染危险性分类,危险性 1级（低） 2级（中） 3级（高）,病人类型 无免疫抑制的病人，没有 明显基础疾病的病人 感染病人，或有危险因素 （老年、肿瘤）的病人 严重免疫抑制的病人(WBC 5 伤，器官移植,操作类型 无侵入性操作，未暴露 于血、体液 暴露于体液或侵入性非 手术操作（如周围静脉 导管、导尿管的插入） 手术或高危侵入性操作 （如中央静脉导管、气管 插管）,41,传染病,医院感染,病原体,为主,典型致病微生物 95%为条件致病菌，且具有适应性和多重耐,药；免疫功能低下者病原谱广，包括真菌、 寄生虫等,传染源,外源性,内源性+外源性,传播途径 空气、水、食物 以侵入性操作、手污染为主，食物与空气也 可,感染对象 健康人群 暴发频率 多而明显,患者，尤以抵抗力低下者 散发为主，暴发少不明显,传染性,强,小,隔离方式 传染源隔离 临床表现 单纯与典型,标准预防+基于传播途径隔离 复杂不典型,诊断,培养即可诊断,培养出病原需进一步定性、定量、定位分析,治疗,特效病原学治疗 抗微生物治疗+免疫治疗+微生态治疗,42,43,感染是指病原体对宿主异常侵袭所致的病原体与,宿主之间相互作用的一种生态失调反应。,44, 人体正常菌群1000余种 数量达1000万亿个 （人体体细胞10万亿个） 重量约1271克（肝脏重量） 99.9% 是专性厌氧菌 （以双歧杆菌和类杆菌为主） 0.1% 是兼性厌氧菌 （以肠杆菌科细菌为主的）,1 g 10 g 20 g 20 g 1000 g (78.67%) 200 g 20 g,1985年瑞典一位微生物学家统计出一个健康成人全身寄 居的微生物：,45,指在宿主特定解剖部位，并随宿 主长期进化过程形成的，在宿主 一定生理时期，定植在宿主粘膜 或皮肤上的，一般在生理情况下 主要表现为有益于宿主的，必不 可少的微生物群落。正常微生物 群包括细菌、真菌、病毒、衣原 体、支原体生物活性物质，是一 个非常复杂的微生物群落复合体。,46,原籍菌(常住菌),以厌氧菌为主，相对固定，伴随终 生；密度高，免疫原性低，对宿主 有益。,外籍菌(暂住菌),在宿主一定时期内定植在特定解剖 部位的非优势菌，主要是需氧菌或 兼性厌氧菌。流动性大，有潜在致 病性。,47,吞噬 1 化1种小微生物以满足其,中生 栖生,互生,助生,竞争 偏生,寄生,2种微生物处于同一 环境不发生影响 2种微生物共同生长一 方受益，另方不影响,微生物共同生存相互 受益,微生物之间专性相互 受益关系，不能由其 他微生物替代,2种以上微生物处于同 一环境发生相互不利影响 2种微生物共同生长，一 方产生毒素或抑制对方， 而其本身不受影响或收益,1种小生物生活在另1种大,生物体表或体内，从中获 取所需营养物质，并伤害 甚至杀死的后者现象,种较大微生物吞入并消 营养需要的相互关系,共生与拮抗 共生作用共生 拮抗拮抗作用,48,呼吸道,正常人支气管与肺泡 均无菌，鼻咽部携带 金葡菌在医院感染中 有重要意义 皮肤 含量仅次于消化道， 个人卫生及环境不同 有差异，主要为革兰 阳性菌 胃肠道 部位不同细菌有差异， 胃内无细菌，空回肠 上部很少，回肠下段 增多，菌量占粪便 13。,口腔 食物残渣及适宜温 度有利微生物生长 生殖道 阴道细菌随内分泌系 统变化而变化，乳杆 菌为优势菌群。 泌尿道 正常仅在泌尿道外部 有细菌存在,49,常住人体各部位的正常菌群,部位 皮肤 口腔,常见菌种 表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、耻垢杆菌等 链球菌（甲型或乙型）、乳酸杆菌、螺旋体、梭形杆菌、 白色念球菌、（真菌）表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟氏 球菌、类白喉杆菌等,类杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌、厌氧性链球菌、粪链球菌、,肠道 鼻咽腔 眼结膜 阴道 尿道,葡萄球菌、白色念球菌、乳酸杆菌、变形杆菌、破伤风杆 菌、产气荚膜杆菌等 甲型链球菌、奈氏球菌、肺炎球菌、流感杆菌、乙型链球 菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等 皮表葡萄球菌、结膜干燥杆菌、类白喉杆菌等 乳酸杆菌、白色念球菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等 表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、耻垢杆菌等,50,微生态平衡,是正常微生物群与其宿主生态环境在长期进化过程 中形成的生理性组合的动态平衡，包括两种状态。,生态平衡,正常微生物刺激机体产生免疫物质，促进机体免疫系统 成熟，形成体内微生态平衡，对机体抗感染起重要作用,生态失衡,机体防御功能减弱，正常菌群生长部位改变，微生物间 相互制约关系被破坏，导致疾病发生,51,微生物方面的因素, 定位：指生态空间的确定，主要是指检查部位，原籍 菌、外籍菌可互换, 定性：指正常微生物群的种类，主要是指检查微生物 群落所有成员, 定量：指生态环境中总菌数和各菌群的活菌数检查， 是确定外籍、原籍菌、优势菌的重要方法之一,宿主方面因素,正常微生物群随着人体不同发育阶段及其生理功能的变 化而有所变化,52,环境,宿主,正常微生物 群,53, 人体微生态失衡可导致严重感染 感染性疾病约占总死亡原因的1/3 美国30万患者死于脓毒血症, 感染性疾病严重影响社会经济发展 我国耐药菌感染造成100万元/年损失 微生态失衡可导致肝病重症化发展,54,微生态失衡,是正常微生物群与其宿主之间的平,衡在外界环境因素的影响下被破坏，由生理性组 合转变为病理性组合的状态。,感 染,是微生物对宿主异常侵袭所致的微生物,与宿主之间相互作用的一种生态现象，是微生态 平衡遭到破坏的结果，可表现为菌群失调和定位 转移。,55,菌群失调：机体内正常菌群发生了定量或定性的异 常变化，即某部位的正常菌群在组成上与数量上的 异常变化，以量的变化为主，也称菌群比例失调。,一度失调：潜伏型菌群失调 二度失调：局限型菌群失调,三度失调：菌群紊乱或菌群交替症或二重感染,菌群失调与分类,56,定位转移：正常微生物群寄生部位发生改变而 发生的微生态失调。,横向转移：是正常菌群由原定植部位向周围,转移,纵向转移：正常菌群从粘膜与皮肤向深层转 移，甚至进入粘膜下层，尽管未发生比例失调 也可致病,定位转移与分类,57,血行转移：血流感染作为易位菌传播一种途 径，是易位感染，可出现定位转移之前，也可 出现定位转移后，分为菌血症与脓毒症，菌血 症是正常菌群定位转移的重要途径。,58,诊断,肠道菌群失调可以通过菌群培养、大便涂片进行诊断 （基层医院），大便涂片染色可评估细菌总数及失调比 例，肠道正常优势菌多为革兰阳性杆菌,治疗,肠道菌失调治疗中，可用窄谱抗生素杀灭或抑制肠道中 非正常优势菌，同时需扶值生理菌，可通过饮食以及微 生态制剂调整微生态平衡,预防,保护体外生态环境，保护患者微生态平衡，合理作用抗 菌药物，保护免疫功能低下者,59,60,宿主眼球事件,61,西安“新生儿事件”,62,63,64,100张床位医院有分管部 门与相应的专（兼）职人员,100张床位医院设立医院 感染委员会与医院感染管理科,200-250张床位配备1名专职 人员,65,组长:科室主任 副主组长:护士长 组员:医生、护士各1名,委员会主任：院长 委员会副主任：医教部、 护理部、感控科主任 委员：各专业科主任 科室主任 感染控制医生 感染控制护士 感染控制技术员,医,院,感,染,管,理,组,织,66,一、根据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管 理制度，并组织实施。,二、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医 院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性 意见。,三、对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行 审定，对其工作进行考评。,四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关院感染管 理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。,五、根据本医院病原体特点与耐药现状，配合药事管理委 员会提出合理使用抗菌药物指导意见,67,一、拟定全院医院感染控制规划、工作计划；对临床科室落实医院 感染管理规章制度进行检查与指导。,二、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析与反馈，针对问题 提出控制措施并指导实施。,三、对全院各级各类人员进行预防与控制医院培训工作。,四、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理 委员会或医疗机构负责人报告。,五、对医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物等工作提 供指导。,六、对传染病的医院感染控制工作提供指导。,七、对医院感染暴发事件进行报告，协调相关机构进行调查分析， 提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。,八、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合 理用药的规章制度，并参与监督实施。,九、对消毒药械与一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。 十、完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其他工作。,68,医生职责,对医院感染病例，认真填写“医院感染报告单” 分析感染危险因素，严格执行各项控制措施 合理使用抗菌药物,协助医院感染专职人员开展医院感染预防、控制与管理工作,护士职责,认真执行医院感染控制条例与制度,正确合理使用消毒剂与消毒器械，正确配制抗菌药物 协助与督促医生上报医院感染病例 做好医疗废物的分类与管理工作,做好对卫生员、配膳员、陪伴、探视者的卫生学管理 学习与实践医院感染管理与自我防护知识,协合医院感染专（兼）职人员开展医院感染的预防控制与管理工作,69,Quality,防控计划 防控改进,防控培训 防控监测,70,近年来国家出台了医院感染相关法律法规近90项，主要针对 二、三及医院，基层医院应参照执行。,71,制定、更新、细化相应的规章制度、工作流程和操作规范,72,医院隔离技术SOP 标本采集运送SOP 标本培养鉴定SOP 软式内镜清洗和消毒灭菌SOP 呼吸机及其配件清洗消毒SOP 呼吸机相关性肺炎的防控SOP 导管相关性血流感染防控SOP 导尿管相关尿道感染防控SOP 围术期抗生素预防性应用SOP 医务人员锐器损伤处置的SOP,医务人员手卫生SOP 医院消毒剂使用SOP 空气微生物监测的SOP 暴发事件处置预案SOP 手术部位感染预防SOP 医疗废物处置管理SOP 医院感染临床病例监测SOP 消毒灭菌效果监测流程SOP 口腔诊疗器械消毒灭菌SOP 物体表面微生物监测的SOP,73,培训大纲 培训内容,培训考核,培训记录,培训计划 培训效果,计划,实施,评价,74,2013年大坪医院传染病培训计划,2013年重点科室传染病培训计划,75,76,医院感染监测,目标性监测,ICU病房感染监测,手术部位感染监测 新生儿病房感染监测 抗菌药物应用监测,全面综合性监测 医院感染发病率监测,医院微生物学监测 消毒灭菌效果监测,细菌耐药性监测 感染现患率监测,感染暴发流行监测 医务人员职业暴露监测,实,现,方,式,实,现,方,式,国,标,要,求,前瞻性调查,回顾性调查 或,77,监测的目的,监测的对象（患者、病房） 监测的内容（项目） 监测的频率 持续的时间 收集的方式 计算的指标 分析的方法 反馈的形式,78,监控系统 监控系统,监测子系统 基础 病原体 鉴定、耐药与多重 耐药分析 媒介因素 医疗用品、医院环 境、废物处置、消 毒灭菌无菌操作、 手卫生 易感人群 关注手术、重症、 移植、透析等病人 感染情况,控制子系统 目的 掌握知识 对医务人员进行感 控知识与法规培训 教育 保证质量 确保医疗用品、消 毒灭菌等各环节安 全 合理用药 注意疗效，药敏指 导 避免耐药,管理子系统 手段 临床督查 过程监测、协助指导、 现场培训 监测分析 感染发病率、漏报率、 抗菌药使用率、三管 感染率、SSI感染率 等 定期反馈 以书面形式、院内网 公示、质量分析会等,79,1.培训参加情况 2.感染监测结果 3.手卫生依从率 4.多重耐药分离,5.抗生素使用情况,6.现场检查情况（消毒、防护、隔离）,80,81,医院感染是医疗机构中最常见的医疗安全问题,加强医院感染管理是医疗机构必须承担的任务,健全防控体系、建立三级管理网络是防控前提,82,名词解释 医院感染,简答题,医院感染与医疗相关感染的区别？,基层医院 如何开展医院感染管理工作？,83,84,每日评估导管,85,86,
展开阅读全文