《中国压疮护理指导意见》解读（超详细）

中国压疮护理指导意见解读,压疮 是护理人员难以回避的临床问题！,压疮是全球卫生机构面临的共同难题，严重威胁患者生命健康，增加经济压力与医疗负担 负担随着人口老龄化程度加重，地震、车祸等灾难事故增加，压疮发生率升高 研究显示，进行压疮风险评估及有效预防，可使压疮发生率下降50%60% 对各类人员的教育与培训尤为重要,前言,中国压疮护理指导意见正式发布,2014年4月13日 伤口、造口失禁护理年会发布 明确、科学的循证方法 严格审核筛选海量国内外循证证据 中国压疮护理标准、权威指导,压疮的定义,定义：（又称压力性溃疡） 是局部皮肤及/或皮下的组织的损伤，通常在骨隆突处。由于受到压力或压力加上剪切力和/或摩擦力的组合而引起。 压疮与很多混合性因素联系在一起，这些因素的重要性仍末能被解释 （2007年美国全国压力溃疡顾问小组更新）,压疮的定义,2009年美国国家压疮专家咨询组和欧州压疮专家咨询组联合定义压疮为： 皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨突处，一般有压力和压力联合剪切力引起,压疮-发生因素,压力 剪切力 摩擦力 潮湿 （手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮）,垂直压力发生的机理,垂直压力 正常毛细血管的压力（32mmHg) 皮肤组织承压9.35kpa(71mmHg) 短时间的高压或长时间的低压 反复短时间的低压也可形成压疮,剪切力发生的机理,剪切力 与组织表面平行的外力。 导致筋膜下及肌肉内血管扭曲或断裂 引起组织坏死 最常发生在患者取半卧位时 是骶骨压疮的主要原因,剪切力,剪切力比垂直方向的压力更具危害性 抬高床头时，骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生的局部血液循环障碍,摩擦力、潮湿的发生机理,摩擦力皮肤的表皮层剥脱、降低皮肤的抵抗力 潮湿可增加皮肤的摩擦力 过度潮湿(出汗、伤口引流、大小便失禁) 摩擦力与剪切力结合加速骶骨溃烂,压疮的发病机理,没有负荷 压力作用 剪力作用,压疮的多发部位,压疮多发生在受压迫和剪切力及有骨突起部位。 压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）等,分析更新压疮的定义,明确了主要原因，有助于护士采取预防措施 明确了好发部位，有助于护士对好发部位重点预防和观察 明确了损伤性质，有助于护士鉴别压疮与其他皮肤问题 明确了压疮是多因素作用的结果，有助于提示护士综合考虑压疮的风险因素。扩展科研思维，关注研究趋势与方向,压疮的分期,压疮分期主要根据局部解剖组织的损失量分为I-IV期 2007年美国国家压疮专家咨询组在此分期的基础上，增加了怀疑深层组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况,压疮的分期,压疮的分期：I期（Stage I） 完整的皮肤下出现局部不可变白的红色，通常在骨隆突处，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或许与周围皮肤不同,压疮的分期,压疮的分期：II期（Stage II） 表皮或部分真皮缺损，表现为完整或开放/破溃的血清性水疱，或浅表开放的粉红色创面，周围组织无坏死,压疮的分期,压疮的分期：III期（Stage III） 全层皮肤组织缺损，可见皮下脂肪，但骨骼肌腱或肌肉未显露，伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道,压疮的分期,压疮的分期：IV期（Stage IV） 全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常伴有潜行和窦道,压疮的分期,不可分期 缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）和/或焦痂（棕黄、棕或黑色）所覆盖，伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清除后才能确定,压疮的分期,可疑深部组织损伤期 由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤，局部皮肤完整，但出现紫色、褐紫色或者血性水疱。与周边组织相比，受损区域可先出现疼痛、变硬、糜烂、疏松、潮湿、皮温增高或降低等情况,指导意见中的“三高”,什么原因与压疮发生有关 “高危因素” 什么人群是压疮的高发人群“高危人群” 什么部位我们应该更加关注“高发部位”,指导意见中规定的“高危因素”,压疮发生“高危因素” 局部皮肤四大高危因素 【推荐意见来源】 压疮风险评估 压疮危险因素,【推荐意见】 高危因素包括： 压力、剪切力和摩擦力、 潮湿、局部皮肤升高 营养不良、运动障碍 体位受限、手术时间 高龄、吸烟 使用医疗器械,指导意见中规定的“高危人群”,压疮发生“高危人群” 关注ICU 【推荐来源】 压疮风险评估 压疮高危人群,【推荐意见】 高危人群有： 脊髓损伤患者，老年人 ICU患者、手术患者 营养不良患者，肥胖患者、 严重认知功能障碍患者等 临床护理人员对于上述高危人群、 应结合当地医疗规范加强压疮预 防与管理,指导意见中规定的“高危部位”,压疮发生“高危部位” 骨隆突及医械接触面 【推荐意见】来源 压疮风险评估 皮肤评估,【推荐意见】 压疮好发部位 骨隆突部位：腰部以下骨隆突部位 例如：医疗、足跟、大转子等 医疗器械与皮肤接触的相关部位。 例如：梯度压力祙、无创面罩、便 失禁控制设备、连续加压装置、夹 板、尿管等,风险评估量表,使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性 Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具 Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估,Braden评分表,评估对象：卧床患者，截瘫患者，大小便失禁，坐轮椅，大手术后，营养不良，危重病及意识不清 轻度危险(评分1518分） 评分 中度危险(评分1314分) 重度危险(评分1012分) 极度危险（评分9分以下） 18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分小于或等于18分应采取预防压疮的措施,Braden评分表,未受损害,压疮Braden评分操作细则,压疮Braden评分操作细则：压疮Braden评分操作细则.doc,感觉的评估,潮湿的评估,活动能力的评估,行动能力的评估,营养的评估,摩擦力与剪切力的评估,压疮的管理,压疮及压疮高危病人记录本太和医院压疮本.doc,压疮的预防-体位安置与变换,侧卧时尽量选择 30侧卧位 侧卧位：使用 30体位垫或枕头支撑 充分抬高足跟：可在小腿下垫一个软枕 所有高危人群高位部位应该定时改变体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度,压疮的预防-体位安置与变换,除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过 30体位、半坐卧位和 90侧卧位 因病情需要，必须摇高床头超过 30体位、半坐卧位时，先摇高床尾至一定高度，再摇高床头，避免在骶尾部形成较大的剪切力,压疮的预防-体位安置与变换,没有条件摇高床尾时，可在臀部下方垫一支撑物，如软枕 如果病情允许，尽量选择 30侧卧位代替 90侧卧位,压疮的预防-体位安置与变换,所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度 变换频率应根据患者病情、皮肤耐受程度、移动能力和所用支撑面材料而定 协助体位变换和移动患者时避免拖、拉、拽 使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能维持患者适宜的活动程度,压疮的预防-体位安置与变换,限制患者在没有支撑面椅子上的时间 指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15-30min减压15-30s，每1h需减压60s 脊髓损伤患者使用轮椅时，应采取多种坐姿 危重患者在体位安置与变换过程中要密切观察病情 应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注,压疮的预防-体位安置与变换,应用支撑面可以有效降低压疮发生率 使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估 在椅子或轮椅上使用减压坐垫 医用羊皮垫能有效降低压疮发生率 避免使用环状或圈型装置、充气手套和非医用的合成羊皮垫,皮肤护理,皮肤保护可以降低压疮的发生率 对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶泡沫敷料，以强化对压疮的预防 关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分 应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏更小,皮肤护理,使用垂直树立的枕头，使足跟部的骨性突出“悬浮”在床垫上方。 使用泡沫制成的足跟保护器 在卧床的患者中，足跟是第二个最常见的压疮,指导意见对敷料在压疮预防中的推荐,关注角度 有效性 安全性,皮肤护理,保持皮肤适度湿润可保护皮肤，有利于预防压疮 保持皮肤清洁有利于预防压疮 对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂可预防皮肤浸渍，可减少潮湿感、发红，可预防压疮发生,皮肤护理,除骨隆突处外，还应关注以下部位的皮肤：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、血氧饱和度、无创面罩、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位 禁止对受压部位用力按摩,营养支持,对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养 患者可能在疾病不同阶段需要不同的营养管理方式,营养支持,当患者有压疮风险及营养风险时，需要营养师、营养专科护士、医生等共同会诊，制订合理的个性化营养方案，并监测和评价营养支持效果 补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合,压疮评估,压疮伤口局部评估：部位；伤口大小和深度；渗液的颜色、性质与量；伤口床表面；伤口边缘；伤口感染征；伤口周围皮肤；窦道、潜行或腔隙；伤口气味；疼痛与不适 全身评估：有无现存或潜在慢性疾病，营养状况，用药状况，是否放化疗，是否存在低蛋白血症，组织血流灌注情况，神经系统损害情况，是否吸烟等,疼痛管理,压疮相关性疼痛普遍存在，应给予密切关注 压疮疼痛管理中，遵医嘱局部使用镇痛药可缓解疼痛，局部镇痛较全身使用镇痛药效果更佳 伤口清洗液温度接近人体温度时，有利于减轻换药带给患者的疼痛感受,伤口清洗,伤口清洗时压疮治疗的重要环节之一（目的和误区） 每次更换敷料时需要清洗压疮伤口床和周围皮肤 可用生理盐水、蒸馏水、饮用水或冷开水（需符合灭菌要求）清洗压疮伤口,伤口清洗,可用含有表面活性剂和/或抗菌剂的清洗液清洗有坏死组织、感染、可疑感染和细菌定值的压疮创面 可以选择冲洗、擦洗、淋浴或涡流冲洗等方法清洗压疮 清洗时应提供适当的压力以去除异物和组织碎片，且避免损伤伤口床,伤口清创,目的：去除坏死和感染组织，为后续治疗提供条件 使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳 酶制剂清创效果优于生理盐水纱布的清创效果 无菌蛆虫清创的效果优于常规治疗 考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创目的,伤口清创,当创面需要清创时，清创方式应取决于：患者状况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意愿 清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施,感染伤口的处理,识别感染伤口的症状。典型症状为红、肿、热、痛和蜂窝组织炎。其他症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛或出现异味等 当伤口出现明显外科感染征象及全身感染症状，或骨外露、肌腱外露、骨质粗糙或破坏时，应做伤口组织的细菌培养和药敏实验 取活性伤口组织定量培养是测定微生物负荷的金标准,感染伤口的处理,银敷料和高张盐是最有效的杀菌敷料，因其具有广谱抗菌作用，可有效杀灭细菌 有感染播散或存在全身感染的患者，应遵医嘱应用抗生素 伤口周边出现明显的红、肿、热、痛，局部有波动感时，应及时切开引流，并确保引流通畅,伤口敷料的选择及应用,基于伤口床的情况 伤口周围皮肤情况 压疮患者的护理目标 敷料自身的特性,新型伤口敷料的种类,敷料如何起作用,伤口敷料的选择及应用,薄膜敷料 透明薄膜敷料可作为外层敷料使用，但不能覆盖在凝胶或软膏上 液体敷料可用于压疮预防和期压疮的患者,水胶体敷料 清洁的期压疮，可使用水胶体敷料 未感染的浅表性期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料 对于深度溃疡，在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔 如果粪便渗到敷料上，应及时更换水胶体敷料 在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作，以减少对皮肤的损伤,伤口敷料的选择及应用,伤口敷料的选择及应用,水凝胶敷料 对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料 治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料,伤口敷料的选择及应用,藻酸盐敷料 对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液 对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料 如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔或者更换其他类型的敷料,伤口敷料的选择及应用,硅胶敷料 对于高危患者及高发部位，应考虑使用多层硅胶敷料预防压疮 对于医疗器械相关性压疮风险患者，可使用硅胶敷料保护器械接触部位 使用硅胶敷料作为创伤的接触面，防止更换敷料时产生损伤 当溃疡或创伤周围组织较脆弱时，考虑使用硅胶敷料预防组织损伤,伤口敷料的选择及应用,泡沫敷料 对于渗出性期压疮和浅表性期压疮可使用泡沫敷料管理渗液 对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料,伤口敷料的选择及应用,含银敷料 对于感染的或严重污染的压疮可使用含银敷料 避免持久使用含银敷料,伤口敷料的选择及应用,含碘敷料 对于中度到重度渗出的压疮可使用含碘敷料 碘过敏者和甲状腺疾病患者避免使用含碘敷料,伤口敷料的选择及应用,纱布敷料 对于清洁、开放的压疮，避免使用纱布敷料 不能使用其他保湿敷料时，大量组织缺失和死腔的溃疡应使用盐水纱布宽松的填塞，以避免对伤口床造成压力,伤口敷料的选择及应用,临床指导意见,每次更换敷料时应评估压疮，以确保选择合适的敷料 选择敷料要考虑皮肤当前的状况和去除难易程度，防止产生机械性损伤 敷料应具备保持伤口床湿润且周围不浸渍，促进愈合的特性 敷料应贴在干燥无损的皮肤上，不要贴于润肤剂或其他隔离剂上 更换频率应按照临床指征来调整,伤口敷料的选择及应用,压疮的预防和管理流程,压疮的预防和管理流程图压疮预防和管理流程.doc,预防与管理流程 有无压疮风险都应给与皮肤 防护措施 有压疮风险更要求给予皮肤 防护措施 请回顾前面提及的皮肤防护 章节,病例一：,病历二：,病历三：,病历 四：,病历五,病历六：,病历七：,总 结,预防的费用仅仅是治疗的/,降低压疮发生率重在预防 做好压疮评估 预防的关键: 局部缓解压力 皮肤保护 使用新型敷料治疗和预防压疮,感谢大家聆听！ THE END,