如何做一名优秀的临床医生.ppt

如何做合格的临床医生,优秀医生应具备的品质,各种医生的评价,合格医生五要素 渊博的医学知识 丰富的临床经验 严谨的工作态度 高尚的职业道德 科学的思维方法,优秀医生五要素 爱岗敬业 高尚医德 富有同情心和责任感 高超医术和自信态度 良好的团队合作意识,好医生三要素 高尚的医德 精湛的医术 良好的服务,作医生不难，做好医生很难，永远做好医生就更难。 裘法祖,优秀医生应具备的品质,具有爱岗敬业 具有高尚医德 具有高度的同情心和责任感 具有高超的医术和自信的态度 具有良好的团队合作意识,一、爱岗敬业的精神,爱岗和敬业，互为前提，相互支持，相辅相成。“爱岗”是“敬业”的基石，“敬业”是“爱岗”的升华。 爱岗 来源于兴趣能从此爱好中获得精神和物质的满足感（成就、愉悦、兴奋） 来源于需求能从此活动中获得生存基本需求（吃穿住行性）和安全感 敬业 舍得付出时间、精力、钱财、甚至是生命 能够忍受委屈、寂寞、痛苦、舍弃,位居第1位,（一）马思劳（Maslow）的需要阶梯,基本需要：吃穿住行性，如市民、蓝领 安全感：对生存的基本条件无忧，如白领 归属感：获得同行和朋友的认可，如达人 自尊感：获得社会认同、尊重，如专家 自我实现：现实理想，获得成就，如名人 需要阶梯是由低向高发展的，不同层次的需求目标不同,绝大多数最初是为了生存基本需求和安全感成为医生，经过长期的从医中，找到了归属感、自尊感而开始喜欢上这个职业，并从中进一步获得自我的满足、社会的尊重，最后通过努力成为名医。,（二）医生职业特点,优势 事业高尚治病求人 受人尊重人人需要 高技术型专业性强 稳定性高不易失业 成就感强具有挑战,劣势 高付出、低回报终身奉献 高科技、成长慢不断学习 高风险、高责任医患矛盾 高压力、高负荷加班加点,（三）培养职业爱好,不为良相，愿为良医（人有大志，要普济万民，最好去做宰相，但宰相只有一个，机会渺茫，怎么办？退而求其次，要利泽万民，莫过于当良医，上可疗君亲之疾，下可救贫贱之厄，中能保身长全。） 北宋.范仲淹,医生这个职业是我们自己选择的，既然选择了这个职业，你就要热爱她。 要做一名好医生！首先做好一个医生本职内最基本的常规工作，就是“爱岗敬业。”,（四）树立敬业精神,树立主人翁责任感、事业心，追求崇高的职业理想 培养认真踏实、恪尽职守、精益求精的工作态度 力求干一行爱一行专一行，努力成为本行业的行家里手 摆脱单纯追求个人和小集团利益的狭隘眼界，具有积极向上的劳动态度和艰苦奋斗精神 保持高昂工作热情和务实苦干精神，把对社会的奉献和付出看作无上光荣 自觉抵制腐朽思想的侵蚀，以正确的人生观和价值观指导和调控职业行为,希波克拉底誓言,我郑重地保证自己要奉献一切为人类服务。 我将要给我的师长应有的崇敬及感戴； 我将要凭我的良心和尊严从事医业； 病人的健康应为我的首要顾念； 我将要尊重所寄托给我的秘密； 我将要尽我的力量维护医业的荣誉和高尚的传统； 我的同业应视为我的手足；,希波克拉底誓言,我将不容许有任何宗教，国籍，种族，政见或地位的考虑介于我的职责和病人间； 我将要尽可能维护人的生命，自从受胎时起； 即使在威胁之下，我将不运用我的医学知识去违反人道。 我郑重地，自主地并且以我的人格宣誓以上的约定。,二、具有高尚的医德,（一）医德的定义 （二）医德的地位 （三）医德的体现 （四）乐观的人生态度 （五）提高医德修养,（一）医德的定义,医德是一种职业道德，是一般社会道德在医疗卫生领域中的特殊表现。不同职业，由于担负的任务、职务的对象、工作的手段、活动的条件和应尽的责任等的不同，而形成自己所特有的道德意识、习惯传统和行为准则。 医德是医师成长过程中如何正确处理一系列关系和矛盾的行为准则，如工作和学习，个人与集体，诚实与虚假，医患护间、上下级间，同级间等。 医德概括说就是树立全心全意为人民服务，克服利己主义，正确处理业务和政治、公与私的关系问题。,（二）医德的地位,“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普求含灵之苦勿避险希、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳，一心赴救，无作功夫形迹之心。如此可为苍生大医。” 大医精诚唐.孙思邈,德才兼备，方成名医,（三）医德的体现,好医生必须要有高尚的职业道德。“救死扶伤”是医生的崇高使命，我们既然投身于这个神圣的事业，就必须牢固树立“以人为本，病人至上”的职业思想，自觉地以医疗道德规范的要求来约束自己言行。,医德具体表现在 爱岗敬业，遵纪守法 关爱病人，尽职尽责 文明礼貌，规范行为 顾全大局，相互协作 专研业务，技能精湛,（四）乐观的人生态度,医生们任务重、压力大，天长日久易产生焦虑、急躁等不良情绪。 喜怒无常、乱发脾气、没有自信的性格，即使医术再高，病人也会敬而远之，得不到他的信任与爱戴。 消极悲观、情绪低落、情绪失控的情绪，不仅影响自己，也会传染给患者，影响患者以战胜疾病、奋力求生的勇气和希望。 因此作为医生，必须有自信和坚忍不拔的性格，出色控制情绪能力和乐观向上的人生态度的素质。,（五）提高医德修养,树立正确的人生观、道德观、价值观，正确处理医患间、同事间的人际关系，个人、集体及与社会间的利益得失关系。 正确认识自己和患者的角色、对待患者的态度，懂得如何与病人沟通，如何与同事相处，形成一种融洽、愉快、健康的工作氛围。 讲究沟通的技巧和语言艺术，使医患之间取得相互信任与合作。 兼顾服务对象对医学的理解程度。,三、具有高度的同情心和责任感,同情心是一种对他人的不幸遭遇产生共鸣及对其行动的关心、赞成支持的情感。是由认识、感情、动机、行动、交织在一起的高尚的道德情感。 医生的同情心表现在对病人的关爱，对社会的责任，对公众健康的关心。是人文关怀的精髓，同情心越强，医疗失误就越少，患者恢复越好、满意度越高。,对病人关爱的细节 用倾听，使病人感到重视 用微笑，使患者感到安慰 用眼神，使患者感到信心 用触摸，使病人感到体贴 用共鸣，使病人感到真诚 用鼓励，使病人感到力量 用睿智，使病人感到希望,当今医患关系诚信缺失，商业化气息浓重，医学人文关怀欠缺，医德水准下降已成不争事实。 在诊治中只重辅助检查，缺乏耐心倾听病史，忽视体检，对疾病的理解用生物化、片面化，漠视疾病背后丰富、立体的社会心理及文化内涵。大处方、大检查使看病难、看病贵成为社会问题。 尽管现代医学已取得辉煌成就，但公众对医学失望与怀疑日渐加重，起重要的原因就是同情心缺失。 因此一名医生对患者是否富有同情心，直接可以在他的医疗活动处处表现，是否想病人所想、急病人所急、作病人所需。,三、具有高度的同情心和责任感,责任感表现在 思想上慎独精神 工作上精益求精 业务上攻坚克难 为医者，战战兢兢、如临深渊、如履薄冰。 裘法祖,“慎独”是指在个人独立工作，无人监督，有做各种事情（包括好事和坏事）时候，也能够坚持自己的医德信念，自觉履行医德义务，不做任何有损病人、有损职业形象的事，不为名利默默奉献，出色完成本职工作。,一个有责任心的医生： 会让患者感觉到安全、信赖、体贴、及时、敬业； 才能够让患者真正放心的将自己的健康托付于他； 才能够真正做到从病人的角度出发，认真为病人服务，医病医心。 医生在漫长的成长过程中，若对爱岗敬业认识不足，住院医生长期处在临床一线，时刻面对病人和各种医疗文书常处于劳累紧张状态，就会对产生消极影响，思想上放松责任，工作上急躁，专业不求进取，因此，极易发生医疗失误、缺陷和纠纷。,责任心与能力的关系,责任心 在爱岗敬业上 在遵纪守法上 工作能力 在诊治水平上 在沟通能力上,四、具有高超医术和自信的态度,高超的能力 好医生只同情病人是不够的，需要许多能力和技能：三基训练技能、各种急诊救治流程、疾病诊治程序、医学心理学知识、社会心理学知识、沟通交流技能、人际关系处理技能等,自信的态度 自信来自于对诊疗和急救流程的娴熟，自信才能获得患者信任和尊重、才能把事做得更好。 自信表现在与患者的沟通、技能操作、病情分析和治疗决策的整个医疗过程中。,好医生必须要有刻苦的学习精神。仅有同情心和好品德而没有高超的医术，是不能治好病的，因之也不可能取得病人及家属的信赖。然而，世界上没有谁一生下来就具备渊博的知识与高超的医术。 现代社会，医学知识、医疗技术发展迅速，做为一个好的临床医生，我们一辈子都要刻苦努力学习，只有不断学习不断提高，不断地用新的知识、新的技能来充实扩展自己，你的知识结构才不会老化，你的操作技术才不会过时，你的临床思维才不会僵化。,好医生必须要有丰富的人文知识。现代医学模式已从生物医学模式向生物、心理、社会、环境模式转变，要求我们不仅要具备丰富的专业知识，更需要具备心理、社会、人文、艺术、体育甚至法学等知识。 努力培养自己广泛的兴趣爱好和与人交流沟通的能力，以使我们能够更好地和病人交流，更好地了解病人的需求。和病人交流，最重要的一点就是要善于倾听，对病人感兴趣，对疾病感兴趣。,一个好医生应该有渊博的学识和深厚的医学知识以及精湛的技术。 知识越丰富，思路才越广阔，解决问题时的应对方法才越多，更要善于在临床实践中发现新问题，探索新方法，提出新思路，不断地学习，不断地超越自己。,（一）应具有的知识和能力,医生应具备的知识 医学：三基训练、诊治流程、临床思维、专业技能、技术进展等 心理：医学、社会、教育心理学 人文：沟通交流技能、人际关系处理技能等 各种医疗法规：,医生应具备的能力 具有很强的自信力 具有终身的学习力 具有不断的创新力 刻苦好学不耻下问 不断学习总结实践,（二）住院医师规培的核心内容,（三）三基训练及住院医师规培教材,（四）常见的急危重症必须掌握,急性脑血管病（急性脑出血或急性大面积脑梗塞） 急性心血管疾病（急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）； 严重呼吸困难（急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物、自发性或损伤性气胸、肺栓塞等）； 急性大出血疾病（大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血、外伤性大出血等）； 急腹症（需紧急手术的）； 急性休克、昏迷； 严重急性中毒； 抽搐、癫痫持续状态,（五）心肺复苏操作步骤,意识的判断：用双手轻拍病人双肩，问:“喂！你怎么了？”告知无反应。 检查呼吸：观察病人胸部起伏5-10秒（1001、1002、1003、1004、1005）告知无呼吸 呼救：来人啊！喊医生！推抢救车！除颤仪！ 判断是否有颈动脉搏动：用右手的中指和食指从气管正中环状软骨划向近侧颈动脉搏动处，告之无搏动（数1001，1002，1003，1004，1005判断五秒以上10秒以下）。 松解衣领及裤带。 胸外心脏按压：两乳头连线中点（胸骨中下1/3处），用左手掌跟紧贴病人的胸部，两手重叠，左手五指翘起，双臂深直，用上身力量用力按压30次（按压频率至少100次分，按压深度至少125px） 打开气道：仰头抬颌法。口腔无分泌物，无假牙。 人工呼吸：应用简易呼吸器，一手以“CE”手法固定，一手挤压简易呼吸器，每次送气400-600ml，频率10-12次/分。 持续2分钟的高效率的CPR：以心脏按压：人工呼吸=30:2的比例进行，操作5个周期。（心脏按压开始送气结束） 判断复苏是否有效（听是否有呼吸音，同时触摸是否有颈动脉博动）。 整理病人，进一步生命支持。,五、具有良好的团队合作意识,当今医学已为整体医疗时代、采用多学科协作诊疗模式进行精细化、个体化、规范化治疗，因此必须要有良好的团队合作意识。团队合作能做到既被病人爱戴又被同行推崇。 要学会与人合作，我们无论生活、工作、娱乐都离不开人与人之间的配合与合作,当医生更是如此。“相互补台，好戏连台；相互拆台，一齐垮台！”，想做好医生，就必须让我们的事业好戏连台！,（一）建立良好的人际关系,学会赞扬 喜欢赞扬是每个人的天性 要赞扬病人（坚强 依从性好 素质高） 要赞扬患者家属（体贴病人 孝敬老人） 要赞扬单位同事（真正的朋友） 要赞扬单位的领导（关心病人） 先赞扬后提出建议容易接受 不要忽略“客套”，这不是面子上的事，直来直去不一定是美德,使用语言艺术 语言亲切 增加可信任感 通俗易懂 提高沟通效果 词义准确 不致引起误解 留有余地 以后可进可退 切记伤害 避免造成僵局 注意对象 语言恰到好处 降低期望 争取最好结局 对待患者反应使用中性字眼,（二）同行间沟通的技巧,同一患者，不同医生可能出现不同诊疗意见的问题，往往会成为医疗纠纷的源头。因此，一位医德好、有修养、素质高的医生，永远不会说出对自己同事甚至同行不利的话。 即使同事同行的处理意见确实值得商榷，也不要评判。这样，不但不会贬低自己，还会受到患者、家属的尊重和信任。 尽量寻找同事、同行处理意见中你认为正确的和认同点。,肯定同事、同行处理意见正确一致点，并强调赞同。 对同事、同行处理意见不一致点，要用情况不同、时间不同、变化不同、角度不同来解释。 若必须改变同事、同行的处理意见，不应全盘否定，因为没有绝对的真理，因为疾病病因复杂多变，药物疗效也不是百分之百。 对患者当面诋毁你的同事或说同事诋毁你，此时应用沉默来应对，然后选择好应对言语，不要陷入患者设置的陷阱，以免造成不必要的误解，影响同事之间的关系。,中国医师宣言,健康是人全面发展的基础。作为健康的守护者，医师应遵循病人利益至上的基本原则，弘扬人道主义的职业精神，恪守预防为主和救死扶伤的社会责任。我们深知，医学知识和技术的局限性与人类生命的有限性是我们所面临的永久难题。我们应以人为本、敬畏生命、善待病人，自觉维护医学职业的真诚、高尚与荣耀，努力担当社会赋予的增进人类健康的崇高职责。为此，我们承诺：,平等仁爱。坚守医乃仁术的宗旨和济世救人的使命。关爱患者，无论患者民族、性别、贫富、宗教信仰和社会地位如何，一视同仁。 患者至上。尊重患者的权利，维护患者的利益。尊重患者及其家属在充分知情条件下对诊疗决策的决定权。 真诚守信。诚实正直，实事求是，敢于担当救治风险。有效沟通，使患者知晓医疗风险，不因其他因素隐瞒或诱导患者，保守患者私密。 精进审慎。积极创新，探索促进健康与防治疾病的理论和方法。宽厚包容，博采众长，发扬协作与团队精神。严格遵循临床诊疗规范，审慎行医，避免疏忽和草率。,廉洁公正。保持清正廉洁，勿用非礼之心，不取不义之财。正确处理各种利益关系，努力消除不利于医疗公平的各种障碍。充分利用有限的医疗资源，为患者提供有效适宜的医疗保健服务。 终生学习。持续追踪现代医学进展，不断更新医学知识和理念，努力提高医疗质量。保证医学知识的科学性和医疗技术应用的合理性，反对伪科学，积极向社会传播正确的健康知识。 守护健康、促进和谐，是中国医师担负的神圣使命。我们不仅收获职业的成功，还将收获职业的幸福。我们坚信，我们的承诺将铸就医学职业的崇高与至善，确保人类的尊严与安康。,优秀医生应具备的品质,具有爱岗敬业原动力 具有高尚医德基本素质 具有高度的同情心和责任感核心素质 具有高超的医术和自信的态度工作能力 具有良好的团队合作意识成就平台,医生的三重境界,第一重叫治病救人，你能够看好病人的疾病，这只能说明你是一个医务工作者。 第二重叫人文关怀，你不仅看好病人的病，你还有悲天悯人之心，对待病人要像亲人一样，是一个好医生。 第三重那就是进入病人的灵魂，成为他们的精神支柱!，就成为一名优秀的医生。, 心术,裘法祖（1914.12.6-2008.6.14），著名医学家、中国现代普通外科的主要开拓者，中国科学院资深院士，被誉为“中国外科之父”。,孙思邈（541年682年，唐代著名医药学家、道士，被后人尊称为“药王”，著作有千金要方和唐新本草。,如何提高医生的服务能力,如何与医患沟通 如何保证医疗质量与安全,一、医患间的权利与义务,患者权利 基本医疗权 疾病知情权 治疗选择权 保护隐私权 某些免责权 要求赔偿权,医生义务 承担诊治义务 解除病痛义务 解释说明义务 隐私保密义务 关爱尊重义务 钻研业务义务,医患关系,二、医患问题医患沟通,医患关系不仅是医生、护士和患者之间的关系，并且也是医院参加医疗活动的“全体人员”和与患者有关的“全体人员”之间的关系(合同关系与伦理关系) 医患关系是一种特殊的社会人际关系，是一个社会经济发展、文化素质、法制建设、社会保障的综合体现。,如何看待病人？ 视病人为病人？ 视病人为亲人？ 视病人为上帝？ 视病人为顾客？ .,医患沟通来协调,二、医患问题医疗服务,如何服务患者？ 宾馆式服务 家庭式服务 礼仪性服务 尊称性服务 六声性服务 女儿式服务？ ？,正确的医疗服务 规范化服务 医疗质量管理与不断改进 医疗安全管理与不断改进 人性化服务 在精神层面-尊重病人 在情感层面-关爱病人 在文化层面-服务病人,医疗服务来实现,如何与患者沟通（谈话）,如何与患者沟通（谈话）,医患沟通的目的性 医患沟通的重要性 医患沟通的技巧性 医患沟通的原则性 医患沟通的层次性 医患沟通的本质性 医患沟通的关键点,一、医患沟通的目的性,五大目的 收集完整病史资料 建立和谐医患关系 给知情权和选择权 达成医患共同协议 对患者宣教与激励,坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率。加强沟通随访，改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。（2015年医疗质量安全管理与持续改进实施方案的第九条）,二、医患沟通的重要性,重要性 避免诊断错误 提高治疗效果 提高患者依从性 避免医疗纠纷,医患沟通是疾病治疗与人文关怀结合的最基本的形式，医患沟通不仅是临床医学的必然内容，更是人文关怀的基础途径。 良好的医患沟通是实现以病人为中心，减轻病人心身痛苦，创造最佳心身状态的需要，是促进医患间理解与支持，提高治疗效果的需要。,三、医患沟通的技巧性,医生总是希望病人尽快康复，基于这一愿望，病人应该感激医生才是，而结果有时恰恰相反。这说明医生未能正确表达内心的这种愿望，而病人也无法从医生的言行中感受或理解到这种愿望 患者的出身背景、受教育程度、理解能力、认识问题的方法等方面都不相同，沟通方式方法也不完全相同，因此沟通需要技巧。 沟通是一项技巧，是一门学问，是一门艺术,三、医患沟通的技巧性,倾听：是发展医患间良好关系最重要的一步，也是最重要最基本的一项技巧。 接受：是指无条件地接受患者的陈述，要努力营造一种自在和谐的气氛，让其享有充分的阐述权。 肯定：是指肯定患者感受的真实性，切不可妄加否定，不要与之争论。分析解释是下一步的工作。,三、医患沟通的技巧性,澄清：就是弄清楚事情的实际经过，以及事件整个过程中病人的情感体验和情绪反应。应该把事实本身跟描述者的主观评价尽可能剥离开来。 提问：语气应平和友好，避免连珠炮式的“审问”方式。 重构：把患者陈述的内容用不同的措辞和句子加以复述，但不改变其说话的意图和目的，为进一步的交谈开辟途径。,三、医患沟通的技巧性,代述：这一技巧往往可以大大促进沟通。这要求医生有足够的敏感（所谓善解人意），准确揣摩出弦外之音。 鼓励：用多种不同的方法让患者表达出自己真实的感受。 对焦：是一个互相交流、重点确定的过程。医生应该选择患者主要疾病作为“焦点“，并围绕这一焦点分析补充，直至不漏掉任何有关的细节。,四、医患沟通的原则性,人文性原则不仅看病、且看病人 双向性原则医患一体、互动互补 时效性原则随时沟通、不断完善 预见性原则针对性强、防患未然 有效性原则有效交流、相互理解 复杂性特性背景复杂、沟通困难,五、医患沟通的层次性,六、医患沟通的本质性人文关怀,用心沟通 沟通需用心来做，若不用心，任何技巧都无济于事。需用“心”去沟通，用“情”去感动才真实。 不良的态度可不自觉地反映在你的非语言内容（语气、语调、节奏）和非语言形式（表情、眼神、肢动等）上。,用情关爱 用倾听，使病人感到重视； 用微笑，使患者感到安慰； 用眼神，使患者增加信心； 用触摸，使病人感到体贴； 用共鸣，使病人感到真诚； 用鼓励，使病人感到坚韧； 用睿智，使病人感到希望。,七、医患沟通的关键点,在沟通时，希望与医生平等交流，获得尊重。在就诊时，特别渴望医生的关爱、温馨和体贴；在解释病史时充分享有知情权（需要医生耐心、详细、全面解释）；在检查、用药或改变方案时，给予多种方案的选择权。 在沟通中，患者对医生的语言、表情、动作姿态、行为方式极为关注、敏感，如果稍有疏忽，就会引起误解，甚至诱发医患纠纷。,缺乏沟通的案例,某知名医院被病人投诉于媒体，说医师对病人不负责、十分冷漠。院方在处理此问题的过程中发现，病人在投诉中反复强调：“在整个接诊的过程中，医生都没有抬头看过我一眼，居然把处方开出来了”。院方查看病历，发现医师记录了病人的主诉要点，用药非常对症，从诊断病情到开出处方都是正确的，这说明医师是认真负责的。为什么病人要投诉呢？就是因为医师“看都不看我一眼”，难道“看一看”就这么重要吗？在医疗服务中，“看一看”确实是重要的，因为当医师注视着病人时，他的眼神就会向病人传递着同情、温馨和关爱，沟通就这样得以完成。,医生出诊,描绘了专家的传统诊治模式 冷漠无情的医生形象：医生正正在为一位病重患者摸脉，心无旁骛地盯着手表，不去关注患者，反而是旁边的护士正在帮组和照料患者的需求。,毕加索的画,沟通关爱的案例,曾听说在某医院有一位医师总是得到病人好评，当向病人调查时，许多病人都提到“是一种感觉”、“说不出的感觉”。请病人举具体的例子时，众多的病人、众多的事例中有一项共同的内容，这位医师在与病床上的病人说话、诊治时，“他总是弯下腰来，前倾着身子，让人感到亲切、体贴” 。这里医生的身体姿势、行为方式就是沟通的媒介，能让病人感受到医者的关爱和体贴。可见，医患沟通是多方面的，随时、随处都在发生和进行的。,名医名言,世界医学之父希波克拉底的名言说：医生有“三大法宝”，分别是语言、药物、手术刀。 我国著名健康教育专家洪昭光教授认为，语言是三者中最重要的，医生一句鼓励的话，可以使病人转忧为喜，精神倍增，病情立见起色；相反，一句泄气的话，也可以使病人抑郁焦虑，卧床不起，甚至不治而亡。,名医名言,墓志铭 有时去治愈， 常常去帮助， 总是去安慰。 特鲁多的墓志铭,Loeb理论 人类疾病可归属为三个基本毛病中的一个或多个“先天不足、运气不好和耗损殆尽”。医生经常感觉到就像用他们的手指暂时去填塞一下漏水的水闸，但是心里却都明白，他们只不过是在拖延遗传学程序、时间以及疾病带来的不可避免的毁坏。,特鲁多,医疗安全,“古人云，行医如临深渊，如履薄冰。病人把最宝贵的生命交给了医院，医务人员在工作中稍一粗心大意，就有可能致人伤残，甚至危及生命。几十年来的医疗实践，我总是用戒、慎、恐、惧四个字要求自己，病人把生命都交给了我们，我们怎能不感到恐惧呢？怎么能不用戒骄戒躁、谦虚谨慎的态度对待呢？”张孝骞,医生责任重大 走进医院病房，心中诚惶诚恐； 感觉如临深渊，就象如履薄冰； 健康生命相托，必须严谨慎行； 工作稍有差池，难用后悔形容； 不断总结经验，教训太过沉重； 那是健康代价，那是一条生命； 涉及个人幸福，牵扯一个家庭；,保障医疗安全的措施,遵纪守法 严格执行医疗核心制度 严格执行医疗操作程序 规范各种医疗活动行为,常用的制度 医疗安全的核心制度 患者的十大安全目标 医疗质量的质控管理,一、医疗安全的核心制度,首诊负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度,分级护理制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血管理制度 知情同意制度 有效防范、控制医疗风险 及时发现医疗质量和安全隐患,二、患者安全的十大目标,目标一：正确识别患者身份 目标二：强化手术安全核查 目标三：确保用药安全 目标四：减少医院相关性感染 目标五：落实临床“危急值”管理制度 目标六：加强医务人员有效沟通 目标八：鼓励患者参与患者安全 目标九 ：主动报告患者安全事件 目标十：加强医学装备及信息系统安全管理,三、医疗质量的质控管理,关键环节管理 危重患者管理 围手术期管理 输血与药物不良反应 有创诊疗操作等,重点部门和重要岗位管理 急诊 手术室 内镜室 ICU 产房 新生儿病房,张孝骞(1897-1987)，内科专家、医学教育家、中国消化病学的奠基人。毕生致力于临床医学、医学科学研究和医学教育工作,如何培养临床思维的技能,如何规范询问病史诊 如何分析临床资料断,疾病诊断的临床思维,诊 症状问诊要点（定义、机制、病因） 体格检查重点（证实疾病的体征） 辅助检查重点（证实疾病的特征） 断 定向诊断：何系统疾病（归类） 定位诊断：何部位疾病 定性诊断：何性质疾病 病因诊断：何原因所致,如何规范询问病史诊,病史在诊断的地位 问病史的基本过程 问病史的规范要求 沟通中的规范模式 问诊中的临床思维 常见症状病例演示,一、病史在诊断的地位,问诊 50%,与疾病密切相关 的辅检 15%,常规实验室检查 5%,排除疾病的辅检 10%,查体 20%,Harvey的诊断学“五指”理论,现在许多医生存在的问题 问病史没耐心，不仔细、不断面 查体不规范、不认真 主要是做辅助检查,二、问病史的基本过程,问诊开始：A:建立最初的友好关系B:明确就诊原因 收集信息：A:询问病史B:了解患者想法C:提供咨询框架 建立关系：A:发展友好关系B:患者参与 说明方案：A:确认信息正确B:向患者解释病情C:与患者讨论病情D:共同制定诊治方案E:确立友好关系 问诊结束,卡尔加里剑桥咨询指南,三、问病史的规范要求,（一）问病史的交谈模式 （二）问病史的基本技巧 （三）问病史的注意事项 （四）病史中的问诊内容 （五）现病史的核心内容,（一）问病史的交谈模式,医生控制模式图 最低控制模式（以患者为中心的面谈）：以患者叙述为主，医生被动倾听，对谈话内容不加任何提示、影响和干预。 高度操纵模式（以医生为中心的面谈）：以医生询问为主，患者只需回答提问的问题。,（一）问病史的交谈模式,两种模式都很重要，各有优缺点，通常二种模式相互转换，交替使用，询问病史以“陈述模式”开始：“能跟我说说您感觉哪里不舒服”或“您今天来就诊的原因是什么？”。允许患者自由地把握节奏，直到他们似乎已经完成疾病的陈述（通常310分钟），当医生认为重要的病史资料已陈述满意后，就可将谈话内容转化为“询问模式”，询问主要症状的特点、发展规律、伴随症状、影响因素等“症状学问诊要点”，为分析可能的病因、异常体征、诊断和鉴别诊断做准备。最后需同病人一起核实已获得病史资料。,（二）问病史的基本技巧,在聆听基础上进行探询，有的放矢 以关心患者的口气探询，拉近距离 提问应当采取循序渐进，顺理成章 使用患者能够理解语言，通俗易懂 仔细寻找合适时机询问，沟通和谐 注意观察对方情绪表情，察言观色 把握沟通谈话节奏时间，提高效率,（三）病史中的问诊内容,做出的双重诊断 医学上所患疾病是什么？ 患者是何种类型的人？ 他的个性和生活经历与疾病的关系、其病因学、复发、慢性病程和处理？,（三）病史中的问诊内容,每个人都不是孤立的个体，他生活在一个复杂的社会、城市、文化、经济、宗教和哲学的环境中，仅仅了解疾病和做出诊断是不够的，作为一位临床医生必须了解患者本人和社会环境。除了医学上的诊断外，必须有一个对疾病整体考虑的全面性诊断。因此 把临床资料分为三部分 纯医学型：与疾病的病理相关的信息（症状、体征、检查） 社会型：与患者生活环境相关的信息（生活、工作、嗜好、人际、文化、信仰、经济等） 心理型：与患者心理状态相关的信息（情感、心境、恐惧、希望等）,（四）现病史的核心内容,起病情况与患病时间：突然、急性、亚急性、慢性、隐匿 主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解方式 发病原因和诱因：外伤、中毒、感染；气候、情绪、劳累， 病情的发展经过与演变：逐渐好转、进行加重、反复发作 伴随症状 诊治经过 一般情况,把上述疾病史进行整理与患者确认真实、可靠,（五）问病史的注意事项,在病史采集过程中，追随每一条思路，不要抢先提问、绝不给予提示，让患者用自己的话去讲述。 如果你用30分钟接诊患者，化28分钟询问病史，2分钟查体，不要在辅助检查上花太多的时间。 用敏感的耳朵去聆听，从交谈中体会患者对疾病的感受、疾病是如何影响他的工作和社交生活，或者他对可能存在的疾病担心什么？希望从本次就诊中得到什么？,四、沟通中的规范模式,（一）医患沟通的目的 （二）医患沟通的方式 （三）初诊时沟通内容 （四）结束前沟通内容 （五）沟通时注意事项,（一）医患沟通的目的,医患之间的关系极其复杂，具有多面性，在临床诊疗过程中，诊断技巧的作用是核心，至关重要的，但是做不到以下几点，即使对病情做出最透彻的分析和最精确的诊断也是徒劳的。 得到患者的合作、尊重和信任，并建立良好的关系 对患者解释病情，协商诊治方案，征得患者配合诊疗 同患者及其他人就所患疾病、疾病带来的影响及治疗进行交流 帮组患者应对和战胜一些医学病况和慢性疾病,（二）医患沟通的方式,语言性沟通：自我介绍、询问病史 非语言沟通： 面部表情：面部流露出专心聆听、关切、严肃和理解的表情，可以使患者确信你在全神贯注和移情别处 触摸和眼神交流也能传递感情，并具有治疗价值,（三）初诊时沟通内容,医生的想法 他患的是什么病？ 疾病的病因是什么？ 我该如何帮组他诊治？,患者的想法 这位医生能胜任吗？ 他能医治好我的病吗？ 我们在一起好相处吗？,医患沟通主要内容 同患者建立和谐的关 详细解释疾病情况 协商进一步诊治方案,（四）结束前沟通内容,医生须告知内容 病情的严重程度 初步的诊断印象：诊断难确定时，最好先不发表意见，待检查结果汇报后，下次会面再讨论 进一步检查项目、药物或其他治疗方法 有关随访建议和注意事项,患者想知道内容 现在做什么？ 下一步做什么？ 医生是否为他的疾病担忧？ 诊断的确定性有多大？ 是否做很多检查？或有创检查？,（五）沟通时注意事项,当问病史和体检时，就应该仔细分析病情，仔细想好怎么对患者交代病情？应该说多少？应当说什么？ 在医患关系尚未稳固之前，过早的保证、一个错误的诊断或不恰当的结论，均可能破坏医患关系，而且不可挽回 因此医患病情沟通技能同诊断功底一样重要，临床医生必须在沟通技能上狠下功夫,（五）沟通的注意事项,就诊过程对医生来说总是熟悉的，对患者而言是陌生的 询问病史和查体涉及隐私，需要独立的环境和空间 患者就诊体验不仅涉及医生和患者，还包括环境因素，如等候的时间、接诊护士的态度、就诊流程的效率、环境的舒适度等 医患依赖的等级关系，由于疾病和痛苦需要帮组，患者处于依赖和劣势地位，医生占据主导地位，需要用同情和关爱来减弱 必须学会处理“完整的”疾病，包括引起疾病的原因、患者本身以及疾病相关的社会-心理-人际关系的每个方面 必须始终把自己当成聚精会神的、关心他人的倾听者，同时 也要做一名睿智的、深思熟虑的医学顾问,五、问诊中的临床思维,正确定义症状患者说的症状与你概念中的症状是否相同，沟通 由主诉开始思考可能的原因（症状学的发病机制与分类） 依据主要症状特点判断疾病的严重程度 依据伴随症状思考可能累及的部位（器官和/或系统） 依据起病特点和临床经过思考可能的疾病性质和机制 从可能的疾病中进一步问诊阴性症状，鉴别某些疾病 问诊结束后计划重点何查体，进一步确诊/鉴别可能的诊断 依据病史和查体结果计划作何辅检，进一步确诊/鉴别,熟知不同症状的问诊要点,六、常见症状病例演示,（一）发热病例 （二）水肿病例 （三）晕厥病例 （四）瘫痪病例,（一）发热病例,基础知识 发热的定义 发热的机制 感染性发热：各种病原体 非感染性发热：血液病、结缔组织病、变态反应、皮肤病、恶性肿瘤、内分泌疾病、颅内疾病、中暑、生理性低热等,问诊要点 是不是发热：体温？ 发热的程度：低/中/高/超高 临床经过与热型： 伴随症状： 特异性：各系统症状 非特异性：寒战、皮疹,思维要点,是否是发热：体温多少度？发热规律及热型？ 发热的原因：感染？非感染？ 何部位感染？伴随症状 伴皮疹传染病；伴寒战感染性；伴疱疹病毒性；伴系统症状？ 何病因感染？细菌？病毒？ 细菌WBC、PCT；病毒性WBC和PCT正常 病情严重程度：炎症综合征？脓毒败血症？ SIRST/HR/R/WBC；脓毒败血症SIRS/PCT/多脏器功能不全,鉴别难点不明原因发热,定义：无明显的具体部位感染的发热 鉴别方法不明原因发热 急性不明原因发热（t38度.t2W）：结核、风湿、肿瘤 长期低热（T1M）：结核、风湿、肿瘤 超高热（T41度）：中暑、脑部疾病、脓毒血症 反复发热：疟疾、布病,（二）水肿病例,基础知识 水肿的定义 水肿的分类：全身/局部 全身性水肿的原因 心、肝、肾、内分泌、营养 妊娠、皮肤病、药物、特发性 局部水肿 静脉病变、淋巴管病变,问诊要点 是否有水肿？ 水肿的性质？ 水肿的部位？ 全身性：眼、脚、腹、全身 局部性： 水肿的程度？ 伴随症状？肝、心、肾、营养、药物、月经、局部炎症等,水肿的临床思维要点,1、是不是水肿？,是,不是,2、凹陷性/非凹陷性？,全身性,心源性：心脏病史、下垂型浮肿检查右心衰体征和辅助检查 肾源性：肾炎/肾病综合征、眼睛浮肿查血压、尿、血脂肾功能 肝源性：肝病史、腹水查体门脉高压征、肝功能、腹部B超 药源性：用药史、无其他器质性疾病查体/辅检未发现问题 功能性：无用药史、无其他器质性疾病查体/辅检未发现问题,非凹陷,3、全身/局部性？,局部静脉回流障碍：静脉曲张、静脉炎、静脉血栓 局部淋巴回流障碍：钩虫病,局部性,粘液性水肿：甲减 皮肤病：硬皮病、皮肌炎,肥胖 感觉异常、心理问题,凹陷性,（三）晕厥病例,基础知识 晕厥的定义 晕厥的病因与分类 血管性：血管抑制性、体位性低血压、情景反射性 心源性：心率失常、梗阻性心肌病、肺栓塞 脑源性：后循环缺血 血液性：贫血、低血糖、过度换气,问诊要点 是不是晕厥？癫痫、头晕、TIA 晕厥的特点：发作前/中/后表现 伴随症状 与体位相关、低血压先兆 心律失常先兆 晕厥前的情景反应 贫血、点血糖、过度换气 脑血管病、心脏病、肺栓塞等危因,思维要点,鉴别癫痫、头晕、TIA 鉴别晕厥的病因 与体位相关、低血压先兆测血压检查卧立位血压、倾斜站立试验低血压、体位性低血压、血管抑制性晕厥 心脏病史、心律失常先兆心脏体检查心电图、动态心电图、心脏超声窦缓、窦性停搏、室颤，心肌病，心衰 晕厥前的情景反应咳嗽、排尿、疼痛、转颈、见血等 贫血、点血糖、过度换气 脑血管病、心脏病、肺栓塞等危因,（四）瘫痪的临床思维,1、是否为瘫痪？,肌力正常,病理性疲乏：重症肌无力、心肺功能异常、慢性中毒、贫血、营养不良、各种慢性疾病等,肌力下降,2、瘫痪的性质？,末梢型：多发性周围神经病 单神经根/干：崁压/外伤性PND 多发性神经根/干：炎症/免疫性PND,周围性瘫痪,中枢性瘫痪,脊髓半切病变在脊髓 脊髓截瘫病变在脊髓 交叉瘫病变在脑干 偏瘫病变在大脑半球,主要用于 定位为诊断,瘫痪的性质,瘫痪的类型,如何规范询问病史诊,病史在诊断的地位：十分重要，权重50% 问病史的基本过程：五个步骤，12项任务 问病史的规范要求：模式、技巧、内容及注意事项 沟通中的规范模式：目的、方式、内容及注意事项 问诊中的临床思维：症状的定义，症状的分类，鉴别诊断 常见症状病例演示：发热、水肿、晕厥,疾病诊断的临床思维,诊 症状问诊要点（定义、机制、病因） 体格检查重点（证实疾病的体征） 辅助检查重点（证实疾病的特征） 断 定向诊断：何系统疾病（归类） 定位诊断：何部位疾病 定性诊断：何性质疾病 病因诊断：何原因所致,如何分析临床资料断,归纳整理：总结临床特点 临床分析：对资料进行演绎推理分析 对号入座：对疾病进行诊断,归纳整理：总结临床特点,人口素质特点：年龄、性别提示哪些疾病可能性较大 临床经过特点： 起病形式：突然/急性/亚急性/慢性/隐匿病因和疾病性质相关 病情演变：发作性/渐进性/渐缓性/时好时坏性病因和病理相关 症状/体征： 阳性表现：以系统/器官归类提示疾病受累部位 阴性表现可排除需要鉴别疾病的可能性 辅助检查： 阳性表现确诊疾病受累部位，有些也可提示/确诊疾病性质 阴性表现可排除需要鉴别疾病的可能性 既往史及易患疾病素质提示哪些疾病可能性较大,归纳分析 先要采集全面的临床资料，然后进行归纳总结，形成条理清晰的表达模式，演绎推理和诊断及鉴别诊断而使用。,病史资料 一般情况：男性，67岁 主诉：右侧肢体无力3小时 现病史：患者诉今晨7时起床时发现右手穿衣服时笨拙但可完成穿衣服，下地时右下肢力弱，可勉强行走，当时测血压160/110mmHg，服拜新同10mg和休息治疗。在9时吃饭时发现用筷子和勺子均困难，在9点30时左右发现不能站立行走，10时就诊时手不能拿东西、不能抬起。病程中无语言交流障碍、无头痛、呕吐，无意识障碍，昨夜睡觉前肢体活动完全正常。发病前无头颅外伤史、无发热史。,发病特点：起病形式是在安静状态下突然起病，临床经过是进行性加重 临床症状：右侧肢体笨拙、无力 伴随症状：右侧感觉障碍 阴性症状：无头痛、呕吐，无意识障碍；阴性病史：发病前无头颅外伤史、无发热史。,既往史：平素体健，有长期吸烟20年，每日1盒。发现高血压10年，最高170/120mmHg，长期服拜新同控制在140/90mmHg。发现糖尿病1年，为餐后血糖12mmol/L，给予饮食控制治疗。无冠心病和卒中史。 家族史：无明确心脑血管疾病家族史。 查体：BP 140/90mmHg，双侧桡动脉脉搏正常，意识障碍，语言正常。右侧中枢性面舌瘫，右侧面部感觉减退，其他颅神经正常。右上肢肌力近端3级，远端2级，右下肢肌力4级，右侧偏身感觉减退，右侧肢体腱反射较左侧活跃，右侧下肢Babinski征阳性。左侧肢体肌力、感觉、共济运动正常，病理反射阴性。心肺腹检查正常。 辅助检查：急诊头颅CT正常，急诊心电图正常，急诊血常规和大生化正常。,临床特点的归纳整理,病例特点 男性，67岁，以“发现右侧肢体无力3小时”为主诉就诊 既往长期吸烟20年，发现高血压10年，糖尿病1年，无冠心病、卒中史。 临床经过为安静状态下突然疾病，病情进展较快（第3h较1h加重） 临床体征为右侧偏瘫伴偏深感觉障碍 发病前无明确头颅外伤、发热史，病程中无意识障碍、头痛呕吐 急诊头颅CT未见异常，心电图正常,二、临床分析：对资料进行演绎推理,依据临床学特征（起病特点/临床经过/临床症状体征）提出如下三步的临床思维 （一）定向诊断是不是神经系统疾病？ （二）定位诊断病变在何部位？是局灶/多灶/弥漫/系统性？ （三）定性诊断是何类性质的疾病？,是神经科医生应具备的临床思维基本技能,（一）临床思维步骤,定向诊断症状为何系统 定位诊断病变在何部位 定性诊断病变为何性质 病因诊断何种原因引起 发病机制如何造成疾病 功能诊断机体损害程度,第一步：定向诊断,提示神经系统疾病 运动障碍：瘫痪、不自主运动、共济运动、吞咽、排尿、步态 感觉障碍：痛/麻/胀、眩晕、视觉/听觉障碍 认知障碍：认知、语言、情感 意识障碍：昏迷、晕厥,本病例的定向诊断 肢体无力瘫痪？疲乏？ 瘫痪肌力减低（24级） 疲乏肌力正常，耐力不足 本例病例肌力23级，是瘫痪，定向诊断提示为神经系统疾病,第二步：定位诊断,神经系统疾病病灶分类 局灶性：一个病灶 多灶性：2个以上病灶 弥漫性：多部位 系统性：高度系统性,本病例定位诊断 瘫痪性质中枢性？周围性？ 瘫痪类型偏瘫（大脑） 瘫痪部位左侧大脑半球,瘫痪的类型,第三步:定性诊断,分析要点 起病方式 病程特点 伴随症状 病变部位 辅助检查,第三步:定性诊断,第三步:定性诊断,第三步:定性诊断,并本例特点 起病方式：突然起病 病程特点：进展较快 病灶特点：大脑局灶病灶 伴随因素：卒中危险因素 头颅影像：正常,并本例考虑疾病 脑血管病：符合14 需要排除 脑脓肿：符合23，不符合145 脑外伤：符合123.不符合45 脑肿瘤：符合3，不符合1245,三、对号入座：对疾病进行诊断,对号入座：通过比较病史特征和/或检查结果，然后与我们熟知的、遇到过的或在医学文献中查阅的病例进行匹配，找出与之对应的支持点，否定点和确诊点进行诊断与鉴别诊断 为何考虑此病（支持点）？ 能否排除此病（排除点）？ 如何确诊此病（确诊点）？,（一）脑卒中的鉴别诊断,本例中需鉴别的疾病 脑梗死 短暂性脑缺血 硬膜下血肿 脑出血,本例已排出的疾病 脑外伤 脑脓肿 脑肿瘤,（二）演绎推理脑梗死的分析,本患者考虑脑梗死 支持点 具有脑卒中的临床特点（发病形式、临床症状、危险因素） 头颅CT正常，可以排除脑出血和硬膜下血肿 不支持点 头颅CT正常（急性脑梗死24小时内不显示病灶） 进一步确诊依据 复查头颅CT或查头颅MRI明确梗死病灶,（三）演绎推理脑出血分析,本患者可排除脑出血 考虑点：因为具有脑卒中的临床特点 排除点：头颅CT正常可排除脑出血 附：在基层诊所或医院没有头颅CT检查如何分析 本患者不支持点 发病形式不支持：脑出血常为活动/激动状态下发病 症状学不典型：脑出血常伴有颅内高压和或脑膜刺激征 进一步确诊检查：头颅CT可确诊,（四）演绎推理硬膜下血肿的分析,本患者可排除硬膜下血肿 考虑点：因为具有脑卒中的临床特点 排除点：头颅CT正常可排除硬膜下血肿 附：在基层诊所或医院没有头颅CT检查如何分析 本患者不支持点 发病形式不支持：硬膜下血肿常为亚急性起病，渐进性进展 症状学不典型：常伴有颅内高压症状（头痛、呕吐、意识障碍、视觉症状） 进一步确诊检查：头颅CT,（五）演绎推理短暂性脑缺血发作分析,此病人需鉴别短暂性脑缺血发作 支持点 具有脑卒中的临床特点（发病形式、临床症状、危险因素） 头颅CT正常 不支持点 病程中没有反复发作时，目前症状已持续3小时未见缓解 进一步确诊依据 复查头颅MRI排除脑梗死病灶,临床思维就是用科学的方法采集各种繁多、杂乱的临床资料，归纳整理出临床特点，推理演绎出病变的部位和性质，分析出疾病的原因、发病机制、病理生理。,