实验室检查在IBD诊断中的应用.ppt

实验室检查在IBD诊断中的应用,炎症性肠病（IBD） 是一组病因不十分清楚的慢性非特异性肠道炎性疾病，临床表现腹泻、腹痛，甚至可有血便。 包括：克罗恩病（Crohns disease, CD）和溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）。二者在病因、发病机制及临床表现有许多相似之处。 病因和发病机制尚未完全明确，已知肠道黏膜免疫系统异常反应所导致的炎症反应在IBD发病中起重要作用，认为是由多因素相互作用所致，主要包括环境、遗传、感染和免疫因素。 大量实验研究表明：是原籍肠道菌群，而不是典型的致病菌，参与和导致了IBD等肠病。,IBD: Inflammatory bowel disease,克罗恩病（CD）为非连续性全层炎症，是一种原因不明的胃肠道慢性肉芽肿性疾病。可累及从口腔到肛门的各段消化道，但多见于回肠末端和临近结肠，病变成阶段性或跳跃式分布，为全层肠壁性炎症。,克罗恩病（Crohns disease, CD）,溃疡性结肠炎（UC）又称非特异性溃疡性结肠炎，为结肠黏膜层和黏膜下层连续性炎症，是一种原因不明的直肠和结肠的慢性炎症性疾病。病变主要累及大肠粘膜和粘膜下层，直肠和远端结肠是最常见的受累部位，但病变严重时也可累及全结肠及末端回肠。,溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）,UC及CD临床及病理特点,IBS: irritable bowel syndrome,Four,敏感性/主观性,特异性/客观性,血清学 (CRP, ESR， 标志物),内镜检查 (CDEIS, SES),影像学 (MRI, CT),IBD诊断工具,基于症状 (CDAI,HBI,IBDQ),到目前为止，IBD诊断无金标准，鉴别诊断也存在很大困难,病理,阳性率低,放射性 非特异,侵入性 非特异 小肠检查困难,无创,非特异,炎症性肠病检查方法,IBD诊断难点,E Louis, et.al.Gut. 2001 December; 49(6): 777782.,One-third of CD patients have a pure colonic location (“L 2”) At least two-thirds a non-stricturing, non-penetrating behaviour at the time of diagnosis, thereby sharing many behaviors with UC15,24-30. Diagnosis of IBDU accounts for 5%-15% of new cases of IBD12-15,43,Gian Eugenio Tontini, et.al. World J Gastroenterol 2015 January 7; 21(1): 21-46,1、IBD与感染性疾病鉴别 2、IBD与其他自免性疾病鉴别 3、CD与UC鉴别,遗传易感者,肠粘膜免疫系统,免疫反应和炎症过程,肠道炎症损伤（CD）,肠道菌群,研究背景发病机制,过度反应及错误识别,IBD发病机制,迄今未完全明确，多认为是多因素相互作用所致，属肠道免疫炎症性疾病 发病机制假设：感染、饮食等因素作用于易感人群，使肠免疫反应过度亢进导致肠粘膜损伤,在IBD患者血清中相继发现了针对结肠上皮细胞、内皮细胞、中性粒细胞、胰液蛋白、热休克蛋白等一系列自身抗体，并发现了一些抗细菌、病毒抗原及抗食物抗原的抗体 核旁型抗中性粒细胞抗体（perinuclear antineutraphil cytoplasmic antibodies, pANCA）： UC患者血清中的检出率多在70%-80%, 且存在于原发性硬化性胆管炎、类风湿性关节炎、自身免疫性肝炎患者，CD及正常人多30；尚未发现pANCA致病的明确证据 多认为pANCA可能不参与致病，可能为肠炎的结果或遗传易感性的标志物，其真正意义尚待阐明,IBD的血清学标志物是什么？,“THE TWO JAKES”,ASCA: 抗酿酒酵母抗体（CD抗体） 有两种：IgG and IgA 60% CD ASCA在欧美CD患者中的阳性率为50-70%，在乳糜泻中的阳性率为30-40%。提示当只有ASCA阳性时，需要排除乳糜泻。汉族CD患者ASCA的阳性率为8-24%（本中心验证数据），乳糜泻中阳性率不详。 pANCA: 核周型抗中性粒细胞胞质抗体（UC抗体） 指非典型pANCA 是UC诊断特异性指标，其在UC中阳性率为50%80%，而在CD(“UC样” CD)中阳性率为10%20%。,冉志华等。炎症性肠病。人民卫生出版社，2010 Mallant-Hent RC, et al. World J Gastroenterol 2006;12:292 Roozendaal C, et al. Clin Exp Immunol 1999; 116(2):206-213. Bossuyt X. Clin Chem 2006; 52(2):l71-181.,其他CD抗体：抗多糖抗体,ALCA、ACCA、AMCA、anti-L和anti-C是类似ASCA的一组新的抗多糖抗体 ALCA, ACCA, AMCA 18-38% CD 在ASCA阴性患者可以提高患者检出敏感性 ASCA、ACCA和AMCA是CD诊断特异性检测指标，该组合联合诊断CD时，一项指标阳性CD的可能性75%，两项及以上阳性CD的可能性为85%。 和疾病进展甚至更严重的疾病阶段，复杂疾病的基因表型，IBD相关手术高风险，NOD基因变异有关,Rieder F, et al. IBD 2010;16:1367 Paul S, et al. JCC 2014;9:445 Reumaux D, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17(1):19-35. Dotan I, et al. Gastroenterology 2006; 131(2):366-378.,针对微生物抗原的CD抗体,Anti-OmpC：抗大肠埃希菌外膜C蛋白抗体 55% of CD Anti-Cbirl：抗鞭毛蛋白抗体 50-55% CD Anti-I2：抗荧光假单胞菌相关序列 I2抗体 54% CD,Am J Gastroenterol 2004;99:2235,抗胰腺腺泡体: PAB,PAB： 30% CD 与CD关系不明确 与AMCA, ACCA, ALCA相关性不好,粪便标志物,乳铁蛋白 为中性粒细胞颗粒蛋白成分，对IBD的诊断及活动性判定具有敏感性和特异性。Fine等对慢性腹泻患者进行乳铁蛋白的检测，结果显示正常对照全部阴性，IBD对照100阳性；103例原因不明的腹泻患者经评估后12例诊断为IBD，其中11例乳铁蛋白阳性。在这个小样本研究中，粪便乳铁蛋白的敏感性和特异性分别为90和98,粪钙卫蛋白检测,2005年英国肠胃病学学会BSG提出将钙卫蛋白作为一个新的诊断参考标志，用于： 1）区别IBD和IBS； 2）评估IBD炎性活动性； 3）评估IBD黏膜治愈情况 意义： 1）实时监测肠道炎症程度； 2）减少肠镜次数； 3）评价治疗方案是否有效； 4）经济，无创,IBD诊断共识与指南,1、成人炎症性肠病的规范化诊断全球实践指南解读（2011年） 粪便：常规及培养；艰难梭菌；巨细胞病毒；钙卫蛋白、乳铁蛋白、alpha1-AT 血：常规；ESR、CRP、alpha酸性糖蛋白；肝功能、铁蛋白、 转铁蛋白饱和度；HIV；pANCA+ ASCA 结核排除：DDP皮试；血清抗结核抗体；干扰素r（TB-SPOT）,2、儿童炎症性肠病诊断规范共识意见（2010年） UC: 1）粪便排除感染性；2）结肠镜；3）造影；4）粪便钙卫蛋白、乳铁蛋白检测； 5）血常规，ASCA, pANCA，CRP；6）血钙、维生素等；7）结核 CD：1）内镜+病理；2）造影，B超，CT等；3）-7）同UC,3、欧洲小儿IBD诊断指南,艰难梭菌毒素 粪便钙卫蛋白 Anti-I2 Anti-OmpC Anti-OmpW Anti-CBir1,Sun H et.al.,J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Jun;58(6):684-8,tTG, DGP，HLA-DQ2/DQ8； 粪便结核复合群DNA检测；艰难梭菌毒素,_,+,乳糜泄,ASCA, ACCA, AMCA； pANCA,PR3,+,UC,+,典型CD,_,Fla-Y(CBir1), I2, OmpC, OmpW; Gliadin IgG,+,非典型CD,_,IBS,+,肠结核,+,艰难梭菌感染,+,非乳糜泄麦胶敏感,IBD鉴别诊断流程,1、乳糜泻套餐,灵敏度70-80%，特异度约90%,Naiyana Gujral, et. al., World J Gastroenterol. 2012; 18(42): 60366059,2、CD-UC鉴别套餐/预后套餐,灵敏度75-80%，特异度90-95%,3、艰难梭菌感染(CDI)检测套餐,1）毒素A+B 荧光定量PCR法：灵敏度特异度均高 2）毒素A+B检测（ELISA）：特异性高，灵敏度低（是荧光定量PCR法的40%左右） 3）乳胶凝集法：检测梭菌产生的谷氨酸脱氢酶(GDH)，灵敏度高，特异性低，建议作为初筛。,与培养+PCR方法的符合率约90%,吴小平等，临床内科杂志，2012年4月第29卷第4期,4、黏膜愈合指标FCAL,fCAL来自中性粒细胞和单核细胞，钙结合蛋白，稳定 fLF来自所有的炎性细胞，炎症早期释放，铁结合蛋白，更稳定,2005年英国肠胃病学学会年会，fCAL用于： 区别IBD和IBS 评估IBD炎性活动性 评估IBD黏膜治愈情况,World J Gastroenterol 2014 January 14；20（2）：363-375,1) 与炎症程度呈正比,非IBD患者中： 癌症 溃疡 糜烂,在IBD患者中： CD UC cancer 非IBD炎症 IBS 健康人,李晓光等，北京大学学报（医学版）, 2006, 38(3),Manz, et.al.,BMC Gastroenterology 2012, 12:5,2) 用于治疗方案选择及疗效监测,IBD患者IFX使用2周后fCAL数值显著下降，提示IFX有效。,World J Gastroenterol 2011 December 21；17（47）:5166-5171,3）IBD复发预测,Previous studies have shown that both calprotectin and lactoferrin perform better than CRP in predicting active disease at endoscopy. Fecal calprotectin has been shown to correlate well with endoscopic and histologic intestinal inflammation.,用于预测UC和CD复发,Gian Eugenio Tontini, et.al. World J Gastroenterol 2015; 21(1): 21-46,Inflamm Bowel Dis. Volume 14,Number 5,May 2008,我院IBD检测套餐,血清标本,结果提示： ASCA两项结果25为阳性；AYMA结果100为阳性；AYCA结果90为阳性； AYCA(ACCA,抗乙糖苷壳糖抗体)、AYMA(AMCA,抗乙糖苷甘露糖抗体)和ASCA(抗酿酒酵母抗体)是CD诊断特异性检测指标，该组合联合诊断CD时，一项指标阳性CD的可能性75%，两项及以上阳性CD的可能性为85%。 ASCA在欧美CD患者中的阳性率为50-70%，在乳糜泻中的阳性率为30-40%。提示当只有ASCA阳性时，需要排除乳糜泻。汉族CD患者ASCA的阳性率为8-24%（本中心验证数据），乳糜泻中阳性率不详。 F12Y为非典型CD特异性指标，约45%ASCA阴性的CD患者阳性。 I2为非典型CD特异性指标，阳性CD可能性比UC大并且提示容易并发狭窄。 OMPC为非典型CD特异性指标，阳性CD可能性比UC大并且提示容易并发穿孔。 pANCA（指非典型pANCA）是UC诊断特异性指标，其在UC中阳性率为50%80%，而在CD中阳性率为10%20%。 htTG IgG, htTG IgA为乳糜泻特征性指标，约77%乳糜泻患者阳性。 Gliadin IgG或Gliadin IgA阳性提示麦胶过敏。,我院IBD检测套餐,粪便标本,结果提示： 粪便钙卫蛋白：200g/g为IBD活动期，200g/g为IBD非活动期或者非IBD。 难辨梭状芽胞杆菌阳性说明该患者感染艰难梭状芽孢杆菌。 难辨梭状芽胞杆菌毒素阳性说明该患者感染艰难梭状芽孢杆菌并产生毒素。,IBD实验室检查的意义,1、鉴别诊断：联合检测发现75-80%的CD！60-80%UC！70-80%乳糜泻? 80%难辨梭菌！60-90%结核？ IBD vs 功能性疾病/健康者 CD vs UC 2、临床前标志物：CD患者在确诊前5年就可检测到ASCA抗体阳性；UC患者 pANCA阳性早于确诊前 3、预后判断：多指标阳性预后不良*，I2易发狭窄，OmpC易发穿孔* 4、治疗方案选择：肛瘘手术or非手术？生物制剂or传统药物？下瘘or上瘘？ 5、疗效评估、复发预测：黏膜愈合指标钙卫蛋白,The main roles of biomarkers in IBD include support in making the diagnosis, prediction of further development of CD and UC in IBDU patients, determination of disease activity, risk stratification and prediction of response to therapy.,Gian Eugenio Tontini, et.al. World J Gastroenterol 2015 January 7; 21(1): 21-46,*Papp M，et.al, Am J Gastroenterol 2008;103: 665-681 * Mow WS, et, al., Gastroenterology 2004; 126: 414-424,总结,ASCA/pANCA 在诊断IBD仍然是最有特征性的标志物，分别与CD和UC强烈相关 ASCA和pANCA在CD和UC鉴别诊断，和非CD鉴别中超过了其他单一指标的检测 其他anti-glycan Abs（ALCA,ACCA，AMCA）和抗微生物抗原（Ompc, I2, CBirl）Abs提供了将患者分层的一种血清学方法 它们在预测疾病严重性和行为方面可能有价值 血清学抗体用于IBD诊断，预测疾病预后和疾病表型，但是对疾病活动性、黏膜愈合和临床复发方面没有作用 更多的血清学抗体被用在临床，但是敏感性和特异性低，缺乏靶向价值 改善血清学标志物的检测方法以帮助IBD的处理需要进一步研究,