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医学检验病例分析（二）,案例分析十,病例摘要： 女性，60岁，上腹痛2天 2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。,查体：T39，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。,化验：血Hb120g/L, WBC22109/L, N86%, L14%, plt110109/L。尿蛋白()，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。 问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？ 2、有何诊断依据？ 3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结 这个病人初步诊断为急性重症胰腺炎。诊断依据有：1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐， 吐后腹痛不减 。2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征 及麻痹性肠梗阻征象。3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持 肠穿孔和明显肠梗阻。 4.既往有胆结石史 。鉴别诊断 溃疡病急性穿孔、 急性肠梗阻 、 急性胃炎、 慢性胆囊炎急性发作 。进一步检查 腹部B超和CT扫描，若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 ， 血清淀粉酶活性、血糖、血气分析、肝肾功能 。,案例分析十一,病例摘要：女性，55岁，多饮、多食、多尿、消瘦十余年，四肢未端麻木一个月。十年前无明显诱因出现烦渴、多食、多饮，伴尿量增多，体重明显下降。门诊查血糖升高，给予口服用“优降糖“和“二甲双胍“治疗好转。近一个月来出现双下肢麻木，时有针刺样疼痛。大便正常，睡眠差。既往无药物过敏史，个人史和家族史无特殊。,查体：T 36C，P 73次/分，R 18次/分，Bp l50/100mmHg.巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及，颈软，颈静脉无怒张，心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，双下肢可凹性浮肿，感觉减退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。化验：血Hb120g/L，WBC7109/L，N65，L35，plt200109/L，尿蛋白（+），尿糖（+），WBC0-3/高倍，血糖 13.5mmol/L，BUN7.0mmol/L. 问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？ 2、有何诊断依据？ 3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结 这个病人经初步诊断为1.2型糖尿病：糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病。2.高血压病期。 诊断依据为1.糖尿病2型及并发症：有典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦，起病缓慢，相对较轻；空腹血糖7.0mmol/L；下肢麻木，时有针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失， 尿蛋白（+）。,2.高血压病期：血压高于正常，无脏器损害客观证据。鉴别诊断： 1型糖尿病、肾性高血压、 肾病综合征。进一步检查24小时尿糖、尿蛋白定量、糖化血红蛋白及胰岛素和C肽释放试验、肾功能检查，血脂检查。,案例分析十二,病例摘要：男性，50岁，主因间歇发作性腹痛，黄疸，发热3个月而入院 患者3个月前无明显诱因，餐后突然上腹痛，向后背、双肩部放射，较剧烈，伴发烧38左右，次日发现巩膜、皮肤黄染，于当地医院应用抗生素及利胆药物后，症状缓解。随后2个月又有类似发作2次，仍行消炎，利胆、保肝治疗，症状减轻。为求进一步明确诊断和治疗来我院。半年前因“慢性胆囊炎、胆囊结石”行胆囊切除术。 无烟酒嗜好，无肝炎、结核病史查体：一般情况好，发育营养中等，神清，合作。巩膜、皮肤黄染，浅表淋巴结无肿大，头颈心肺无异常。腹平软，肝脾未触及，无压痛或反跳痛Murphy征(-),肝区无叩痛，移动性浊音(-)，肠鸣音正常。,实验室检查：WBC5.0109/L,BHb161g/L，尿胆红素(-)，TBIL(总胆红素)29.8mmol/L,(正常值1.7-20.00),DBIL(直接胆红素)7.3mmol/L(正常值6.00)B超：肝脏大小形态正常，实质回声欠均匀，为脂肪肝之表现，胆总管内径约1.2cm，可疑扩大，未见结石影，但未探及十二指肠后段及末端胆总管 问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？ 2、有何诊断依据？ 3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结 这个病人经初步诊断为胆总管结石。诊断依据为：1.间歇发作性腹痛，伴有黄疸、发烧 。2.餐后发作上腹痛，向后背及肩部放射，为胆绞痛之表现 。3.有胆囊结石病史 。4.实验室检查有轻度黄疸所见 。5.B超示胆总管可疑扩。鉴别诊断：1.内科黄疸的病因，如肝细胞性、溶血性、药物性黄疸 。2.肿瘤：胰头癌、壶腹周围癌，以渐进性无痛性黄为主。 进一步检查：1.发作时重复血尿便常规及肝功、胆红素检查 。2.影像学检查：CT、钡餐 。,案例分析十三,病例摘要：女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。,6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦。未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征(-)，无移动性浊音，肠鸣正常。本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。,实验室检查：WBC11.4109/L,HGB134g/L,中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGT252IU/L,TBIL233mmol/L,BDIL141.2mmol/L。 问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？ 2、有何诊断依据？ 3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结 这个病人经初步诊断为梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤 。诊断依据为：1.黄疸伴有大便颜色变浅。2.血清直接胆红素(DBIL)升高，尿胆红素阳性 。3.B超示肝内胆管扩张。4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 。,鉴别诊断：1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎 。2.胆道炎症或结石。3肝胰肿瘤 。 进一步检查：1.影像学检查：CT或MRI 2.必要时以PTC(经皮经肝胆道造影)协助。,案例分析十四,病例摘要：男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院。 半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，病情加重，来门诊检查。,ALT145IU/L,AST105IU/L,ALP355IU/L,GGT585IU/L,Tbil80mmol/L,Dbil68mmol/LGlu7.80mmol/L,B超提示肝内胆管扩张，胆囊1386cm3,肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg。否认既往肝炎、结核、胰腺病史，无药物过敏史，查体T36.8,P70次/分Bp110/79mmHg，,发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。,辅助检查：Hb102g/L,WBC10.5109/L,中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，便Rt(-),HbsAg(-),肝功能、B超检查已如上述。 问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？ 2、有何诊断依据？ 3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结 这个病人经初步诊断为：梗阻性黄疸，患胰头或壶腹周围癌可能性大 。诊断依据为：1.无痛性进行性黄疸，伴体重下降 。2.尿胆红素阳性，DbiL及GGT均增高。3.右上腹可扪及肿大之胆囊，B超示肝内胆道扩张 。,鉴别诊断：1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎。2.胆道结石梗阻：一般有疼痛及炎症表现 。3.少见情况：十二指肠壶腹周围炎症，结核，淋巴结肿大等 。 进一步检查：1.CT，重复B超检查：胆道及胰头部情况 。 2.十二指肠镜，有条件时作：ERCP 。3.PTC(经皮经肝胆道造影),案例分析十五,病例摘要：男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。,患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。查体：T36.7、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。,腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常,辅助检查：Hb89g/L,WBC5.6109/L,ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30mmol/L,DBIL10mmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ng/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。 问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？ 2、有何诊断依据？ 3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结 这个病人经初步诊断为原发性肝细胞性肝癌。诊断依据为：1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降。2.乙型肝炎病史 。3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升 。4.B超所见 。、鉴别诊断：1.转移性肝癌 。2.肝内其它占位 病变：血管瘤，腺瘤等。进一步检查：1.上消化道造影，钡灌肠检查 。2.CT 。,案例分析十六,病例摘要：女性，49岁，大便次数增加、带血3个月3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一步诊治收入院。既往体健，家族中无类似疾病患者。,查体：T37.2,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约48cm2质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。,辅助检查：大便潜血(+),血WBC4.6109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。 问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？ 2、有何诊断依据？ 3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结 这个病人经初步诊断为结肠癌 。诊断依据： 1.排便习惯改变，便次增加。 2.暗红色血便，便潜血(+) 。 3.右下腹肿块。4.伴消瘦、乏力 。鉴别诊断：1.炎症性肠病 。2.回盲部结核 。3.阿米巴痢疾 。 进一步检查：1.钡剂灌肠造影 。2.结肠镜检 。3.腹部B超 。,案例分析十七,病例摘要：男性，66岁，上腹部不适，皮肤巩膜黄染及瘙痒一月余近一月来腹胀不断加重，纳差，厌油腻，体重明显减轻，排白色大便。曾在外院就诊，服“排石汤”未见缓解，病后无发热，尿黄。既往有乙型肝炎史，经治而愈。查体：T37.4,BP133/70mmHg，皮肤巩膜黄染，右锁骨上可触及22cm肿大淋巴结。上胸部未见蜘蛛痣，腹部未见腹壁静脉曲张，肝脏触诊不满意，脾脏未触及。Murphy征(-),腹水征可疑,，ALP143u/L,AST145m/L，TBIL288mmol/L,DBIL190mmol/L，A/G1.8,Hb88g/L,WBC12109/L,HbSAg(+)。B超:肝内胆管扩张，部分胆管壁增厚，左、右肝管分叉处有可疑实性占位。CT：胆内胆管扩张，胆囊不大，胰腺未见异常，肝外胆管未见扩张，肝内未见肿瘤。 问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？ 2、有何诊断依据？ 3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结 这个病人经初步诊断为梗阻性黄疸和胆道肿瘤（肝门胆管癌）。诊断依据：1.进行性无痛性黄疸，皮肤搔痒，大便白色 。2.纳差，乏力，体重下降，锁骨上淋巴结肿大 。3.B超、CT：肝内胆管扩张，胆囊不大，部分胆管壁增厚及可疑占位病变。,鉴别诊断：1.肝胆管结石 。2.肝癌、或肝门部转移癌 。3.胰头癌或壶腹周围癌。 进一步检查：1.胃十二指肠镜及造影(ERCP)，观察十二指肠乳头及胆总管下段情况 。2.PTC(经皮经肝胆道造影) 。,案例分析十八,病例摘要：男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天。6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。,近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。,查体：T39，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L,WBC29.7109/L,PLT246109/L。 问题：1、该患者可能患有哪些相关疾病？ 2、有何诊断依据？ 3、要确诊应进一步做哪些检查？,总结 这个病人经初步诊断为胆总管结石并发脓性胆管炎和梗阻性黄疸 。诊断依据为：1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 。2.DBIL(直胆)及WBC升高。3.有胆囊结石二次手术史 。鉴别诊断：1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 。2.胆道下端肿瘤 。 进一步检查：1.B超、CT 2.发作期避免应用ERCP或PTC 。,谢谢！,