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第九章 护理病历的书写,及时、动态、全面地提供病人的信息资料，利于医护间的合作及协调。 为护理教学及科研提供重要的资料。 体现护理服务质量和护理的专业水平。 作为法律证明文件，在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，提供法律依据。,意义,护理病历的内容与格式 护理病历的书写要求,内容,入院评估单 护理计划单 护理记录单 出院评估单,第一节 护理病历的内容与格式,入院评估单,入院评估单是对病人入院后首次进行的系统健康评估的记录，一般要求在病人入院后24h内完成。 指导格式设计的理论框架 马斯洛的需要层次理论； 戈登的功能性健康型态； 人的生理-心理-社会模式； 人类健康反应型态； 奥瑞姆的自理模式。,护理计划单,护理计划单 护理诊断项目单,护理记录单,一般的病人 某些专科病人：采用住院评估单。 危重病人：采用危重病人护理记录单。,一般病人护理记录单,书写格式： 采用PIO的记录格式 一般护理记录,P：病人的健康问题 I：措施 O：结果,记录的次数 一级护理：至少每日记录1次 二级护理：至少每周记录2次 三级护理：至少每周记录1次 特殊情况应随时进行记录。,出院评估单,出院小结 出院指导,第二节 护理病历的书写要求,及时 真实、准确 简明扼要 完整 清晰,测试,D,1入院评估单最晚应完成的时间在病人入院后 A4h内 B8h内 C12h内 D24h内 E48h内,测试,ABCE,2可作为入院评估单格式设计的理论框架是 A戈登的功能性健康型态 B人的生理-心理-社会模式 C人类健康反应型态 D评估者的信念 E奥瑞姆的自理模式,再见!,
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