房颤治疗策略及手术流程.ppt

房颤治疗策略及手术流程,议程,房颤机制 治疗策略 手术流程,房颤的流行病学,临床最常见的心律失常 正常人群发病率0.152.3%，成人4%1 2004年流行病学调查：中国房颤发生率0.77% （全国约900多万）发达国家房颤发生率1.1% 发病率随年龄增加而增高2 25-35 岁人群 0.5% 50-59岁人群：0.5% 80-89岁人群：8.8%,According to the Framinghan Heart Study Feinberg WM, Arch Intern Med.1995(155) 469,PSVT 35/10万（美国威斯康新州）0.035%,房颤是最常见的心律失常,房颤发生率随年龄增加,我们将面临越来越多的房颤患者！,人口增长 人口老龄化,房颤的危害,房颤与血栓栓塞 最大的危害，非瓣膜性房颤患者卒中危险高达5.3倍 瓣膜性患者年卒中危险高达17.6倍1 房颤与心力衰竭 房颤能使心功能恶化 房颤与心肌缺血 房颤使冠心病患者缺血程度加重 房颤与心动过速性心肌病,According to the Framinghan Heart Study,房颤危害巨大,房颤分类2006 AHA指南,房颤分类 （2008专家共识）,1 持续时间 7 d，绝大多数7 h，或 7 h 但需要复律,3 在行导管消融的患者中不适用 4.持续时间 1 y,房颤机制：“折返”与“驱动”,20世纪提出的几种AF机制假说示意图,多发子波折返假说,局灶快速激动 伴颤动样传导假说,主导折返环（母环） 伴颤动样传导假说,主要内容,背景回顾 治疗策略 手术流程,药物治疗,射频消融治疗,起搏治疗,针对病因、诱因治疗 节律控制治疗 室率控制治疗 抗凝，预防栓塞并发症治疗,外科手术治疗,以根治房颤为目的射频消融术,抗房颤起搏器，预防房颤发作,外科Cox 迷宫术 肺静脉钳夹电隔离术,哪个最好,房颤的治疗策略,永久起搏预防房颤？外科？,2008 ACC/AHA 建议,很少的数据支持对无症状心动过缓的房颤患者采用心房起搏治疗 目前，不建议永久起搏治疗预防房颤！,外科手术或消融由于有创性和高的并发症不被患者广泛接受 JCE 2003;14:S296,射频消融 PK 药物治疗,维持窦性成功率 50%-65% 1年后35%复发 5年内30%以上因副作用停药,药物治疗,PAF: 1st 70%80%; 10% recur. 2nd 90%; CAF: 1st 60-80% ; 30% recur . 2nd 80-85%,射频消融,评价射频消融和药物治疗的有效性和安全性的回顾性研究 数据库：EMBASE/MEDLINE; 时间：1990-2007； RFCA 63个相关研究/AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛尔、普鲁帕酮）34个研究 成功率：RFCA一次手术且不用药物 57%，多次手术且不用药物者71%； 多次手术且应用药物或不知是否用药者 77% AAD组 52% 并发症：RFCA 4.9%；药物组 30% 结论：射频消融治疗更有效，更安全,射频消融安全有效,回顾分析所有对比射频消融和药物治疗两者的有效性和安全性的相关研究 数据库： EMBASE、MEDLINE、PubMed、DARE、多中心注册研究、药理摘要、“科学”网站、FDA等，截至日期2008年1月，随机对照 6个随机、对照、大样本试验研究入选 房颤复发率：1年随访中出现房颤发作（短阵30秒3分钟内的不算） RF同AAD相比RR平均值0.33（0.21-0.51）-相关的风险可以下降67%。 AAD组复发率73%，而RF组为24%（P0.001） 结论：射频消融治疗后患者1年的房颤复发明显低于药物治疗者,(J Cardiovasc Electrophysiol, 2009Vol. pp. 1-7),射频消融复发率低,CPVA术式优势明显,Circulation. 2008;118: 2498-2505,明显改善生活质量,A4 STUDY得出的结论,射频消融治疗阵发性房颤成功率高 射频消融在提高患者生活质量、改善症状体征、提高承担社会角色能力等方面都有显著优势 年轻人从中获益更大，建议对患有症状性阵发性房颤的年轻患者尽早采取射频消融治疗！,Circulation. 2008;118: 2498-2505,大型、随机、多中心研究（入选全球19个中心的167位患者 ） 比较药物治疗无效患者接受NAVISTARTHERMCOOL RFCA同药物治疗对照研究 成功率: 62.7% (CA) vs. 17.2%(AAD) (p0.0001) 减少房颤复发率: 75% (CA) vs 21% (AAD) 副作用发生率：早期 18.4% (CA) vs 35.1% (AAD)； 晚期 10.7% (CA) vs 15.8% (AAD) CA组无临床严重肺静脉狭窄（直径丢失70以上） 结论：对于药物治疗无效的PAF患者，应用 NAVISTARTHERMCOOL 治疗在成功率、减少房颤复发、安全性及改善患者生活质量方面均优于药物治疗组。,Late-Breaking Clinical trail-HRS 2009,19中心167患者（PAF, 至少1种药物无效，过去6月至少3次房颤发作） 分组：106CA; 61 AAD 成功率： 9个月随访中，CA组 66%；AAD组16% （未发生治疗失败事件） 不良事件发生率: 30天不良事件观察中，CA组 4.9%; AAD组8.8% CA组病人生活质量明显优于AAD组（3月随访中，且始终保持） 结论：对于药物治疗无效的PAF患者，应用 CA治疗在成功率、减少房颤复发、安全性及改善患者生活质量方面均优于药物治疗组。,药物治疗,射频消融治疗,起搏治疗,外科手术治疗,众多研究提示CA优于AAD 有效、安全、有益,ACC/AHA不建议,不接受,CA最好,房颤的治疗策略,有效性不尽人意 窦性心律十分重要,房颤导管消融治疗适应证选择的现实建议 2009专家共识,阵发性房颤: 症状明显，尤为年轻导管消融作为一线治疗 以改善症状、提高生活质量和社会活动能力 持续性房颤：时间3年（尤为1年）；对抗心律失常药物治疗无效或无法耐受；发作频繁的症状性房颤；无器质性心脏病导管消融作为首选治疗 病史长，合并器质性心脏病（包括经过严格选择的症状性心衰患者）及高龄房颤患者导管消融可以作为维持窦律，预防复发的措施之一 左房内径50mm 左房/左心耳血栓是绝对禁忌症，术前TEE不可或缺,射频消融是房颤治疗的趋势,主要内容,背景回顾 治疗策略 手术流程,术前准备,病例选择 年龄不限 ？最好 70岁； 房颤持续时间、无严重器质性心脏病、心功能不低于二级（NYHA分级） 近半年内无脑卒中和其他血栓栓塞史 TEE示无LAA血栓,术前准备,病史 实验室检查 三大常规检查 肝肾功能、电解质 凝血指标：INR、 PT、APTT、 TT、Fib 乙肝表面抗原 Anti-HIV,术前准备,影像学检查 经食道超声检查；普通心内超声（LVEF, LA size） 常规胸片检查 多排螺旋CT（16排以上）或MRI（1.5 T 以上）扫描 ，并提供DICOM3格式原始数据光盘 心电图 ECG Holter,术前准备,药物治疗 抗凝治疗 持续、慢性房颤：院外口服华法令（INR 2-2.5）3-4周，入院在术前三天停用，改为皮下注射低分子肝素每日2次，术前 12小时停用 阵发性房颤：术前三天皮下注射低分子肝素，术前 12小时停用 其它药物：术前3-4周口服胺碘酮（CAF）；ACEI/ARB等,术前6-8小时禁食禁水 术前30分钟留置导尿，碘过敏试验 术前去除患者随身携带的一切金属物品 充分沟通手术成功率（3个月后结果为准）、并发症、预后,术前准备,8F Swartz SL1或R0房间隔穿刺鞘各1根，房间隔穿刺针1根 十极Lasso电极导管和相应尾线 6F或7F动静脉短鞘管1根，1根十极冠状静脉窦电极导管和相应尾线 Carto大头（D或F弯），Carto背部参考电极 微量输液泵1个和50mL注射器 芬太尼（1支0.5mg）、咪唑安定（3支10mg或6支5mg）、氟马西尼 （2支0.5mg） 非碘离子造影剂100150mL 500mL生理盐水中加入肝素500U，4瓶,术前准备,房颤CARTO手术流程,背部参考电极定位；X线及磁场对位,患者生命征监测；留置导尿；麻醉,多导仪设置；保证起搏,病人资料录入；通道设置；协助设置多导仪,消毒、铺巾、穿刺 右颈内静脉/左股静脉-CS,房间隔穿刺；肺静脉造影,CARTO MERGE资料重建,泵管连接；背参磁场对位,标测（左房重建）；肺静脉定口；CARTO MERGE,消融（肺静脉电学隔离及经验性线性隔离）,术中心动过速处理,肺静脉口的确定,进行左右肺静脉选择性造影（LAO/RAO） 根据造影确定肺静脉开口 导管到开口处采点做标记 消融线沿着标记点外进行,房颤术中CARTO的设置,选用解剖图 重点标记出： 肺静脉口部 二尖瓣环 心耳基底部 左房后壁,标 测,通道设置,标测1-构建MV,标测2-构建后外底部,标测3-构建间隔,标测4-构建RPV,标测4-构建RPV,标测5-构建LPV,消融,消融,食道,AF导管消融技术,PV隔离（PV isolation） 节段性/PV口隔离(segmental/ostial PV isolation) 环PV消融(circumferential PV ablation) 环PV/PV前庭隔离(circumferential/antral PV isolation) CAFEs消融 (CAFEs ablation) 线性消融 (Linear lesions) 顶部、二尖瓣峡部、LA前壁、间隔、底部及心耳等部位 自主神经节丛消融 (Autonomic ganglionated plexi ablation) 分步消融/个体化策略 (Stepwise/tailored approach),抗 凝,完成房间隔穿刺后给予普通肝素5000U-8000U 追加给予普通肝素1000U/小时 灌注导管使用的灌注盐水以(盐水：肝素）1:1比例配置,术后的观察和处理,监护生命体征 术后复查心脏超声 术后4-6h后鼓励床上活动，防止DVT 术后6-8h恢复使用LMWH，同时口服华法林 术后1月进食软食 继续使用相关抗心律失常药物治疗 可常规使用抗生素点滴三天,随 访,出院前建立随访卡，设立专门的随访医生 术后1、3、6月Holter及心脏超声随访 华发林： 继续服用2月，如仍有发作且时间48小时，再服用2月，INR 控制在2-2.5之间 可继续服用相关抗心律失常药物（CAF 胺碘酮3月）,