口服营养补充ONS与围手术期和术后康复.ppt

,围手术期和术后康复 ONS 指南解读和临床实践,主要内容,关注外科高营养风险和不良结局 营养支持和围手术期/ERAS ONS相关指南推荐 围手术期/ERAS ONS 应用,外科病人存在蛋白质-热量营养不良,术前疾病导致了营养摄入的下降或需求上升 各种检查需禁食 手术应激增加了蛋白质的分解代谢 手术并发症进一步加剧了蛋白质的丢失,1.黎介寿，蒋朱明. Nutrition risk screening in Chinas large hospitals of metropolitans: a middle point finding with 5303 cases. ASPEN. 2.住院患者肠外营养支持的适应症 指南系列（一）,中华医学会肠外肠内营养学分会，2005年10月 中华医学会肠外肠内营养学分会 适应症指南编写组,30-60%手术患者存在营养风险 胃肠手术营养风险最高,Almeida AI，et al.Nutritional risk screening in surgery: valid, feasible, easy!.Clin Nutr. 2012 Apr;31(2):206-11.,营养风险导致不良临床结局,Marc Schiesser, et al. Assessment of a novel screening score for nutritional risk in predicting complications In gastro-intestinal surgery. Clinical Nutrition. 2008. 27: 565-570,微创手术患者的营养风险也需重视,一项前瞻性研究，旨在评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值。研究纳入75例择期腔镜下腹部大手术的患者，使用NRS2002进行营养风险筛查。研究显示：34.7%的拟行腹腔镜腹部大手术的住院患者有营养风险。,Zhou W,et al.Nutritional risk is still a clinical predictor of postoperative outcomes in laparoscopic abdominal surgery.Surg Endosc. 2013 Jul;27(7):2569-74.,营养风险是腔镜大手术后感染性并发症的危险因素,Zhou W,et al.Nutritional risk is still a clinical predictor of postoperative outcomes in laparoscopic abdominal surgery.Surg Endosc. 2013 Jul;27(7):2569-74.,一项前瞻性研究，旨在评估营养风险筛查对外科患者术后预后的预测价值。研究纳入75例择期腔镜下腹部大手术的患者，使用NRS2002进行营养风险筛查。研究显示：营养风险（NRS3）与术后感染并发症风险增加显著相关（单变量分析：p=0.008；多变量分析：p=0.017,OR=4.87)。,外科住院患者出院仍处于高营养风险*,出院时有营养风险患者（NRS 20023分）51%,出院时中重度营养不良患者（SGA:B+C）36%,1、中国住院患者营养状态动态调查研究(China Multi-center, Observational survey of Malnutrition risk Evaluation in hospitalized patient “MOMENT”),主要内容,关注外科高营养风险和不良结局 营养支持和围手术期/ERAS ONS相关指南推荐 围手术期/ERAS ONS 应用,指南推荐：规范化营养支持流程,营养筛查和评估是营养支持实施的第一步,Ukleja A,et al.Standards for nutrition support: adult hospitalized patients. Nutr Clin Pract. 2010;25:403-414,目前尚无营养筛查的金标准,NRS2002为CSPEN 推荐 筛查工具结合临床判断为营养支持提供实施依据 营养筛查和评估应覆盖围手术期营养支持全过程,营养支持的方式,营养支持,肠外营养,强化食品,肠内营养,ONS ( oral nutritional supplements):“除了正常食物以外，用特殊医学用途（配方）食品经口摄入补充日常饮食的不足”,H.Lochs,et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics.Clinical Nutrition.2006;25:180-186.,ONS是基本的营养支持方式,符合生理 方便、快捷、无创 安全、经济 依从性好 并发症少,ONS是基本的营养支持方式，应用于营养风险和营养不良患者，具有以下优点,围手术期/ERAS ONS相关指南解读,围手术期相关指南 ERAS相关指南,2006ESPEN肠内营养指南 术前 有重度营养风险的患者，术前10-14天进行营养支持。（A） 建议从正常食物中无法得到能量需求的患者在手术前使用ONS。（C） 术后 胃肠道术后及早正常进食或使用肠内营养。（A） 口服摄入量应根据不同的手术以及患者对手术的耐受性差异不同进行选择。（C） 2008临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册 围手术期 术前鼓励那些不能从正常饮食中满足能量需要的患者接受ONS，在住院之前就可以开始肠内营养支持. ( A）,1Weimann A.,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Surgery including Organ Transplantation.Clinical Nutrition. 2006;(25):224244. 2中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养学分册（2008版）.人民卫生出版社.2009.1 Page:49-52.,围术期肠内营养/ONS推荐ESPEN/CSPEN,围术期ONS应用推荐来自英国的指南,术前存在营养不良的患者需给予ONS 剖腹产及妇科手术后24h开始ONS 腹部手术后患者条件允许时ONS可在术后24h内开始，需加强监测,Published by the National Collaborating Centre for Acute Care at The Royal College of Surgeons of England,移植术前营养不良者需给予ONS 移植术后早期开始EN,器官移植肠内营养/ONS推荐ESPEN,Weimanna.A,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Surgery including Organ Transplantation.Clinical Nutrition.2006;25:224-244,肝移植外科ONS推荐CSPEN,中华医学会.临床诊疗指南-肠外肠内营养分册（2008版），人民卫生出版社.2009.1.page77,ERAS*指南推荐,*ERAS：促进术后快速康复学会,1Mortensen K.,et al,Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations,Wiley Online Library.2014. 2Kristoffer.,et al,Consensus Review of Optimal Perioperative Care in Colorectal Surgery. Arch Surg.2009;144(10):961-969. 3Gustafsson UO.,et al,Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery:Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society. Clin Nutr. 2012 ;31(6):783-800,ERAS指南,ERAS结直肠术后护理的共识中的ONS,术后早期给予ONS直到患者可以摄入正常食物（A) 营养不良患者ONS应持续到术后几周（A),1 Lassen K, Soop M, Nygren J, Cox PBW, Hendry PO, Spies C: Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg 2009; 144:961969. 2 Hoffmann H,et al.Fast-track surgery-conditions and challenges in postsurgical treatment: a review of elements of translational research in enhanced recovery after surgery.Eur Surg Res.2012;49(1):24-34.,围术期应行营养筛查，有风险患者应积极干预 围术期减少禁食时间， ONS可用于选择性结肠手术后营养补充,Gustafsson UO,et al.Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800,直肠、盆腔手术的ERAS指南,选择性直肠/盆腔手术后应使用ONS以保证足量的营养摄入 术后4h即可开始ONS,Nygren J,et al.Guidelines for perioperative care in elective rectal/pelvic surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16,结肠手术的ERAS指南,胃切除术的ERAS指南,术前营养不良患者需给予ONS,口服免疫营养素对胃癌患者是否有益证据不足,术后早期进食,Mortensen K,et al.Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.,主要内容,关注外科高营养风险和不良结局 营养支持和围手术期/ERAS ONS相关指南推荐 外科ONS 应用,外科ONS应用实践讨论,外科ONS 适应症 应用时机 使用量,ONS在围手术期的应用研究,SS 术前术后均ONS SC 术前用ONS CS 术后用ONS CC 不用ONS,Smedley F,et al.Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care.Br J Surg.2004 Aug;91(8):983-90.,SS组体重减少程度最小 CC组体重减少程度最大 CS组和CC组体重减少程度相似,围手术期体重的变化,Smedley F,et al.Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care.Br J Surg.2004 Aug;91(8):983-90.,CC 不用ONS CS 术后用ONS SC 术前用ONS SS 术前术后均ONS,围手术期并发症及住院时间,SS组术后住院时间短于CC组 SS组和CS组并发症发生率低于CC组 研究显示：围术期ONS可显著降低术后轻微并发症发生率,*与CC组比较p0.050,Smedley F,et al.Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care.Br J Surg.2004 Aug;91(8):983-90.,围手术期费用,SS、SC及CS组医疗费用少于CC组 SS、SC及CS组间医疗费用无显著差别 使用ONS的患者总费用比不用ONS的患者节省了300英镑（15%）！,Smedley F,et al.Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care.Br J Surg.2004 Aug;91(8):983-90.,围手术期ONS 应用,Smedley F,et al.Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care.Br J Surg.2004 Aug;91(8):983-90.,围手术期全程给予ONS有助于维持患者体重 围手术期ONS有助于改善患者临床结局 全程ONS改善临床结局效果更佳 围手术期ONS有助于节省医疗费用,Sharma M,et al.A randomized controlled trial comparing a standard postoperative diet with low-volume high-calorie oral supplements following colorectal surgery.Colorectal Dis.2013 Jul;15(7):885-91,术后ONS补充,入组择期结直肠手术患者73例,62例 随机分组,排除11例,营养支持（SG）组（n=32),常规饮食（CG）组（n=30),随访（n=28),随访（n=27),不接受研究方案3例中断研究1例,不接受研究方案4例、中断研究1例,数据分析,ONS组,对照组,术后ONS有助于增加能量的摄入 术后ONS有助于减少住院时间,术后ONS补充,Sharma M,et al.A randomized controlled trial comparing a standard postoperative diet with low-volume high-calorie oral supplements following colorectal surgery.Colorectal Dis.2013 Jul;15(7):885-91,术后家庭ONS有助于体重恢复与增加,Keele AM,et al.Two phase randomised controlled clinical trial of postoperative oral dietary supplements in surgical patients.Gut.1997 Mar;40(3):393-9.,Figure 3: Weight change durning phase 1 and phase 2,Weight since admission(kg),ONS术前使用显著改善 伴营养风险胃癌手术患者的血清白蛋白与血红蛋白指标,陈博等.术前肠内营养支持应用于伴营养风险胃癌患者的临床观察.中华胃肠外科杂志.2013;16(11):1055-1058.,安素组： 早餐：250ml1次/d 中餐：500ml1次/d 晚餐：500ml1次/d 口服； 使用：术前10天,前瞻性随机对照研究，与对照组（三餐进食等热量等氮匀浆膳）相比，术后3天结果显示：安素组的血清白蛋白与血红蛋白水平更高。,安素组（n=30）,对照组 （n=30）,Beattie AH.,et al.A randomised controlled trial evaluating the use of enteral nutritional supplements Postoperatively in malnourished surgical patients.Gut,2000 Jun;46(6):813-818.,安素家族 （Ensure Plus） 400ml/d 口服； 使用：10周,前瞻性、随机对照研究，与对照组（无额外口服营养补充）相比，术后10周结果显示：安素家族的术后抗生素的使用明显低于对照组。,安素家族（n=52）,对照组 （n=49）,ONS 术后使用10周 降低患者术后并发症发生率,ONS在结直肠加速康复外科应用,Gianotti L,et al.Safety, feasibility, and tolerance of early oral feeding after colorectal resection outside an enhanced recovery after surgery (ERAS) program.Int J Colorectal Dis.2011 Jun;26(6):747-53.,ONS在结直肠加速康复外科应用,ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢复,Gianotti L,et al.Safety, feasibility, and tolerance of early oral feeding after colorectal resection outside an enhanced recovery after surgery (ERAS) program.Int J Colorectal Dis.2011 Jun;26(6):747-53.,ONS在结直肠加速康复外科应用,ONS耐受性和依从性良好 ONS可能有助于降低术后并发症,Gianotti L,et al.Safety, feasibility, and tolerance of early oral feeding after colorectal resection outside an enhanced recovery after surgery (ERAS) program.Int J Colorectal Dis.2011 Jun;26(6):747-53.,ONS用量和冲调用法,热量： 1.06 kcal/ml （每毫升1大卡左右的热量，方便计算） 制剂选择：口感，口味佳；依从性强。 包装：400g/罐,小 结,围手术期全程及术后康复阶段均可能存在营养风险 ONS在围手术期和术后康复营养支持中有着重要地位，有助于改善患者结局 ONS是ERAS顺利开展的重要保障，也可用于家庭营养支持 整蛋白标准制剂是围术期ONS的首选制剂,ONS应用实例,病例1 择期手术,患者，女性，71岁。 病史：肠镜发现回盲部肿瘤2周入院，拟行右半结肠切除术。近期有胃纳减退，体重无明显下降。 BMI：19.8(体重：50kg） 血常规：WBC 9.7*109/L，RBC 3.35*1012/L，Hb 98g/L，HCT 30%，N 79.5% 血清蛋白：白蛋白 35g/L，前白蛋白 178g/L,治疗经过,营养评价：NRS 2002评分-4分 SGA-B级 术前：给予ONS5天（2天在家中，3天病房），每天给予800-1000kcal的整蛋白制剂（安素）。术前未灌肠。 术后：POD2开始给予ONS，起始量为200kcal/d，POD3给予400kcal/d,POD4给予600kcal/d,POD5-7给予800kcal/d。POD5停静脉补液，POD6开始进食半流质 出院：POD8出院，复评NRS 2002为3分， SGA为B级。继续行家庭ONS一个月（每天400kcal-600kcal）,疗效,术中肠道清洁度：良 排气时间：POD3 排便时间：POD4 术后并发症：无 体重：POD8为49Kg；出院后1月为51kg 前白蛋白：POD8为171g/L ；出院后1月为259g/L 化疗情况: 完成整个疗程，耐受性好，轻度反应（恶心）,病例2 急诊手术,患者，男性，80岁。 病史：误吞枣核2天，腹痛14小时入院。CT提示腹腔游离气体，小肠见枣核影。予急诊剖腹探查，见枣核位于距回盲部60cm处回肠，已穿透肠壁。行部分小肠切除+腹腔引流。POD6发生切口感染，予局部换药，流质饮食。POD10请营养小组会诊 BMI：18.1(体重：49kg） 血清蛋白：白蛋白 29g/L，前白蛋白 98g/L 进食情况：每天约200ml米汤，200ml黑鱼汤，100ml果汁,治疗经过,营养评价：NRS 2002评分-5分 SGA-C级 住院期间：POD10开始改用ONS治疗，起始给予预消化制剂，800ml/d(约600kcal/d),POD12给1000ml/d(750kcal/d),POD14给予整蛋白制剂，1200ml/d(约800kcal/d)，POD16出院。 出院后：在膳食基础上继续给予ONS补充（600-800kcal/d),整蛋白制剂，持续3周左右，直至正常膳食可满足每日需求。,疗效,伤口愈合时间：出院后5天 其他并发症:无 体重：POD16为47.5Kg；出院后1月为49.5kg 前白蛋白：POD16为126g/L ；出院后1月为201g/L SGA评分：POD16为C级，出院后1月为B级,病例3 ERAS,患者，女性，68岁。 病史：肠镜发现乙结肠肿瘤1周入院，拟行腹腔镜乙结肠癌根治术。有糖尿病史，近期有体重下降。 BMI：20.5(体重：53kg） 血常规：WBC 5.7*109/L，RBC 3.51*1012/L，Hb 105g/L 血清蛋白：白蛋白 37g/L，前白蛋白 166g/L,治疗经过,营养评价：NRS 2002评分-3分 SGA-B级 术前：给予ONS5天（4天在家中，1天病房），每天给予800-1000kcal的糖尿病专用制剂（益力佳），术前未灌肠。 术后：POD2开始给予ONS，起始量为400kcal/d，POD3给予800kcal/d,POD4-5逐渐恢复正常饮食，ONS给予400kcal/d。 出院：POD5出院，复评NRS 2002为2分， SGA为A级。 体重：53kg，前白蛋白 192g/L。恢复正常饮食，带回2罐益力佳作为饮食补充。,谢谢！,