关注心血管疾病患者的焦虑和抑郁.ppt

关注心血管疾病患者的焦虑和抑郁,高质量的健康： 生理-心理-社会,无病,亚健康,疾病,死 亡,生物、遗传,医疗、卫生,环境因素,生活方式,健康动态模型,2020年中国疾病总负担排行榜,(%) 第五位 第四位 第三位 第二位 第一位,精神障碍 /自杀,摘自世界卫生组织1996年版全球疾病负担,健康从“心”做起,心脏：改变不良生活方式延缓动脉硬化 心理：改变不良社会行为避免心理疾患 健康：真正意义的健康,“双心医学”的概念,心身疾病：是由于患者对自身的认识发生了改变，导致心理状态不平衡，并进一步影响到身体的生理变化，从而出现心身转换，发生疾病 身心疾病：是因为人的机体发生了生理改变而引发了个体心理、行为上的变化，如老年性痴呆、经前精神紧张、更年期综合征等。 “双心医学”是心身医学和身心医学的一个重要的分支学科又称为精神心脏病学（Psycho-Cardiology）或行为心脏病学。是研究心脏疾病与心理疾患相关性的学科。,心内科常见精神心理问题,“心血管疾病”与“精神障碍”共病 “精神障碍”相关的“心脏病症状” “精神障碍”的“躯体化症状” 医源性的“情感障碍” 常见心理问题的应对策略,第一部分：心血管疾病与“精神 障碍”的共病,医院心理障碍发生率,心血管：40-50%；肿 瘤：44% 消化科：31.2%； 内分泌：30% 神经科：25.3%； 外 科：22% 性病科：20%； 妇产科：12% * 最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。,住院冠心病患者焦虑抑郁情绪分布, 89%的住院冠心病患者存在一定焦虑或抑郁情绪 焦虑情绪发生率（86%）明显高于抑郁（56%）,躯体疾病伴发抑郁症的患病率,一般人群 慢性疾病 住院病人 老年住院病人 癌症门诊病人 癌症住院病人 脑中风 急性心肌梗死 帕金森病 高血压病,Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.,冠心病心梗（MI）患者更易共病抑郁,Carney. 1995; Hance, 1996; Gonzalez, 1996; Sullivan, 1999; Connerney, 2001; 2-Schleifer, 1989; Ladwig, 1991; Frasure-Smith, 1995; Jiang, 2001; 3-Jiang, 2001; Koenig, 1998; Frasure-Smith, 1993; 4-Lesperance, 2000 Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002Ziegelstein et al, JAMA, 2001,11 个前瞻性研究，随访了4000余例患者 平均随访12个月（612个月，其中一项研究平均随访时间为7.9年）,20,发病率 1-4,心梗后5 ： 抑郁症发病率: 16-20% 抑郁“症状”发病率：17-47%,抑郁症可导致冠心病的发病和加重,6%,3%,20%,16.5%,0,5,10,15,20,25,6个月,18 个月,未合并抑郁,合并抑郁,冠心病死亡率,1. Depression and Heart Disease Review; Jiang et al,CNS Drugs, 2002; 2. Frasure-Smith N, et al. JAMA 1993;270:18191825. 3. Frasure-Smith N, et al. Circulation 1995;91:9991005. 4. Bunker SJ et al. MJA 2003 5. Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002; 6. Ziegelstein et al, JAMA, 2001; 7. Bush et al, Am J Cardiol, 2001,冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率: 病死率平均增加 4.1倍 5 死亡率与抑郁严重程度成正比 6 当同时并存其它风险因素（例如左心室射血分数降低， LVEF）时，轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表评分10）也显著增加死亡率 7,抑郁（Depression）是冠心病的独立危险因素，其危险程度与吸烟、高血脂、高血压类似4。,抑郁导致冠心病死亡率增加的机制,血小板凝集功能增强 心率变异性降低，心脏植物神经张力改变 对医嘱的依从性降低，拒绝改变生活方式,Nair, 1999; Nemeroff, 1993 Laghrissi-Thode F, et al. Biol Psychiatry 1997;42:290295 Stein, 2000; Gorman, 2000; Carney, 1995; OConnor, 2000; Carney 2001 Ziegelstein, 2000; Carney, 1995),冠心病抑郁症 (n=21),慢性心力衰竭,沈维红等.慢性心力衰竭患者的心理调查及护理. 临床护理杂志.2004;3(1):55-6.,焦虑、抑郁常见于心血管疾病,2005年12月我们在北京十家二三级医院的心血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。,心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊,对于伴发情感障碍的患者，在国外其识别率约为15%25%。 在国内对门诊两年内连续就诊的1673例病人做调查，按WHO的诊断标准，在这些患者中，心理障碍的发病率为9.7%，内科医生对心理障碍的识别率为15.9%，有84.1%被诊为内科疾病。 误诊的主要原因是患者以躯体症状为主诉，而内科医生未经专业的心理训练，识别能力有限所致。,心内科焦虑抑郁的误诊和漏诊,国内： 84心血管内科单独合并抑郁、焦虑的患者未得到诊断和治疗。1 澳大利亚：NHF（National Heart Foundation）的冠心病诊治指南中要求：所有冠心病患者均应该筛查抑郁，并给予治疗。2,杨菊贤. 蔡文玮,陈启稚. 焦虑及惊恐发作与心血管疾病的相关性 . 上海预防医学,2000 ,12 (11) :531 .au/downloads/RRIHD_fullguide_update_010405.pdf,99 %的心内科抑郁焦虑患者因躯体症状而就医,误诊、漏诊合并抑郁：导致严重后果,冠心病患者合并抑郁症后心血管病死率: 病死率平均增加 4.1倍 多数患者在心梗6个月内死亡 死亡率与抑郁严重程度成正比 当同时并存其它风险因素（例如左心室射血分数降低， LVEF）时，轻微的抑郁症状（贝克抑郁量表评分10）也显著增加死亡率,Depression and Heart Disease Review; Jiang et al, CNS Drugs, 2002 Ziegelstein et al, JAMA, 2001; Bush et al, Am J Cardiol, 2001,普通内科抑郁障碍的特点,躯体主诉突出“隐匿性抑郁” 在各科反复就诊和检查 患者多不接受抑郁障碍的诊断 对药物副反应的曲解和过分敏感 不接受药物治疗，自觉反应重、自行停药多 频繁换药或换医生（尤在服药最初1-2周）,抑郁状态的典型表现,核心症状群 心境低落、兴趣和乐趣丧失、精力下降 生物症状群 早醒、性欲和食欲下降、体重下降、肠胃道功能紊乱症状、精神运动性抑制、晨重晚轻的节律 伴发症状群 “三无”（无望无助无用）、“三自”、注意障碍与思维迟缓、焦虑、疑病、躯体症状、精神病症状,诊断体系的关键,强调核心症状是必备条件 无论症状具有哪科的特点 轻、中、重度的标准 症状条目数的标准：2+2，2+4，3+4 社会功能的临床经验性判断 症状学诊断原则,焦虑和抑郁关系,焦虑是综合医院最常见的精神症状 区别焦虑反应和病理性焦虑 焦虑和抑郁互相伴随和重叠 焦虑可以是抑郁状态的症状之一，尤其是老年期的抑郁多数伴有焦虑 诊断上的优先与治疗上的同步,焦虑症状,抑郁症状,过度担忧 神经系统症状 (如头晕、震颤) 大汗、口干 坐立不安 呼吸急促,抑郁心境 无价值感 罪恶感 自杀观念,睡眠障碍 食欲改变 心血管/消化系统症状 注意力障碍 易激惹 精力减退,抑郁与焦虑症状相互重叠,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,识别焦虑和惊恐发作,焦虑是一种从轻度紧张和微弱的不适感到恐惧、忧郁或惊慌内心体验。以焦虑为主要临床相的神经症称焦虑症。焦虑症有两种主要的临床形式： 急性焦虑 惊恐障碍 慢性焦虑 广泛性焦虑,惊恐障碍,反复出现的显著的心悸、出汗、震颤等植物神经症状， 伴以强烈的濒死感或失控感，害怕产生不幸后果的惊恐发作为特征 一种急性焦虑发作,惊恐发作的植物神经症状,心血管系统： 心悸、心跳强烈、心慌； 心前区疼痛或胸闷 呼吸系统： 呼吸困难； 窒息感； 皮肤： 出汗 忽冷忽热，皮肤潮红或苍白发冷,惊恐发作的植物神经症状,消化系统： 恶心或腹部不适 类神经系统： 头晕、感到站立不稳或昏倒； 震颤或发抖； 感觉过敏，发麻或针刺感,惊恐发作的精神症状,强烈的恐惧 没有明确的客观对象 没有明显的外在威胁 反应过度 濒死感，或死亡恐惧 失控感，或害怕会发疯 感到大难临头或世界末日 现实解体或人格解体,惊恐发作的特点,突然发作，症状迅速达到高峰（10分钟） 历时很短，一般520分钟，很少超过1小时 发作自然缓解 发作后大汗，或虚弱无力、哈欠、排尿、入睡；但一切如常 复发,惊恐发作的诊断,一段时间的极度害怕或不舒服，有下列4种以上症状突然发生，并在10分钟内达到顶峰： （l）心悸，心慌、或心率增快； （2）出汗； （3）颤抖； （4）觉得气短或气闷； （5）窒息感； （6）胸痛或不舒服； （7）恶心或腹部难受； （8）感到头昏、站不稳、头重脚轻、或晕倒； （9）环境解体（非现实感）或人格解体（感到并非自己）； （10）害怕失去控制或将要发疯； （11）害怕即将死亡； （12）感觉异常（麻木或刺痛感）； （13）寒颤或潮热。,广泛性焦虑障碍,A.至少在6个月以上的多数日子里，对于不少事件和活动（例如工作或学习），呈现过分的焦虑和担心（忧虑的期望）。 B.患者发现难以控制自己不去担心。 C.这种焦虑和担心都伴有下列6种症状之3项以上（在6月中，多数日子里至少有几种症状）。 （1）坐立不安或感到紧张； （2）容易疲倦； （3）思想难以集中或头脑一下子变得空白； （4）激惹； （5）肌肉紧张； （6）睡眠障碍（难以人睡或常醒转，或转辗不安地令人不满意的睡眠）。,广泛性焦虑快速识别、诊断步骤,A. 核心症状的询问：（此核心症状属“精神性焦虑“） 1. 过分焦虑：焦虑包括焦躁（烦躁）和紧张两种情绪 焦躁：你最近是否经常，甚至每天都无缘无故的感到心烦，甚至在与他人（尤以家人）接触时感到不耐烦呢？ 紧张不安：你最近是否经常，几乎每天都感到心情像绳一样拉得紧紧地，不能松弛下来，甚至在下班后或无事时也是如此呢？ 2. 过分担心： 你是否感到自己与以往不同，总是感到心神不定，好象有什么不好的事情将要发生似的呢？你是否对一些平时从不担心的小事也担心害怕起来呢（可提示）？而且又无法控制自己不去担心呢？ 说明：如患者具备上述1，2两项症状，应高度考虑为广泛性焦虑症（GAD）。应继续询问症状标准中其它附加症状，如具有其中三项以上，且持续达6个月以上应诊断为GAD，如不过6个月，应考虑其患有广泛性焦虑症的症状，也应给予治疗。,常用量表,自评量表：即由患者根据量表导语自行评定 他评量表：即由医生、检查者根据量表要求对患者进行面谈检查予以评定。评定结果可以获得项目（症状）评分、总分（积分）、反映患者情感障碍的有无及其严重度变和病情的严重度。 一般来讲症状评定量表不能作为诊断疾病使用，常用作疗效评定工具。也可以用来筛查此类患者。,常用量表,1、Hamilton抑郁量表（HAMD）、 Hamilton焦虑量表（HAMA）:是一种他评量表。HAMD、HAMA一直为评定抑郁和焦虑最常用量表。根据与患者面谈检查和知情人提供的信息评定，时间跨度为1-2周。 2、Zung抑郁自评量表（SDS，Zung，19年）：为自评量表，由患者自己评定，共20个陈述句，反映20项抑郁综合征常见症状。常用作有无抑郁症状，是否存在抑郁综合征的筛查。 3BECK量表:美国心理学家A. T. Beck于 1967年编制，是最常用的抑郁自评量.其目的是评价抑郁的严重程度。有两个版本：21条版和13条版。选用较为简便的13条版。总分范围为0-39分。,“双心医学”常用治疗模式,心理治疗 精神分析 认知疗法 药物治疗等,社会、家庭治疗 康复治疗 系统性家庭治疗 环境治疗等,综合治疗,躯体疾病 心脏病的治疗 二级预防,心理治疗,一解除压抑 二.认识病情，消除恐惧。 三.坚持用药，强化二级预防，增强信心。 四.社会家庭的支持和关注,药物治疗,抗抑郁药：控制抑郁情绪 抗焦虑药：控制焦虑和失眠,心内科对抗抑郁药物更高的要求,特殊患者人群：更高的心血管安全性、 更少的药物相互作用和其他药物副反应 对疗效的要求：对心脏病合并的抑郁疗效肯定 心内科医生：不是治疗抑郁症的专家，但是抗抑郁又是治疗各种心脏疾病的一部分，要求安全 、简便,市场上的抗抑郁药物,SSRI 舍曲林(左洛复) 氟西汀 氟伏沙明 帕罗西汀 西酞普兰 SNRI(5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取阻断药 ),文拉法欣,抗抑郁药对P450酶的影响 (摘自美国门诊抑郁诊治指南第二版第94页*）,*Second Edition: Outpatient Management of Depression: A Guide for the Primary-Care Practitioner *该抗抑郁药与经此CYP酶代谢的药物合用时，增加后者血浆浓度水平的百分比, No or minimal effect (20%)*,+ Mild effect (20%-50%)*,+ Moderate effect (50%-150%)*,+ Substantial effect (150%)*,CYP2D6: 西咪替丁、卡马西平、甲苯磺丁脲；甲糖宁； D860；甲磺丁脲、氨酰心安、地高辛、华法令 SSRIs、TCAs、氯氮平、利培酮、氟哌啶醇、甲硫达嗪、心得安合用 CYP1A2：茶碱、氯氮平、华法林 CYP2C/9：安定、心得安、奥米拉唑、苯妥英,P450酶与药物相互作用,SSRI唯一大型、随机、双盲、多中心研究 苛刻筛选11546名心梗，仅369名最终入选 安慰剂治疗两周，没有疗效者才能进入试验 患者合并有多种疾病（61高血压，31糖尿病，70高血脂） 每例患者平均合用11种药物，5种心血管药物 结果显示：左洛复对心血管各项主要指标均无影响,SADHART: 舍曲林治疗急性心肌梗塞或不稳定心绞痛伴发的重症抑郁 Glassman, JAMA, 2002,SADHART 研究,第二部分：“精神障碍”相关的 “心脏病症状”,“精神障碍”相关的“心脏病症状”,“精神障碍”的“躯体化症状” 医源性的“情感障碍”,定义：指患者体验和陈述躯体不适或躯 体症状的倾向，但无相应的躯体患病的证据，患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病，并以此向内、外各科求助。一般认为这是个体对心理社会应激的一种独特的反应形式。,躯体化的概念, 抑郁症 焦虑症（尤其是惊恐障碍）,躯体化的最常见原因,抑郁症病人的躯体症状,睡眠障碍 98% 疲乏 83% 咽喉和胸部紧缩感 75% 食欲障碍 71% 便秘 67% 体重减轻 63% 头疼 42% 身疼 42% 胃肠症状 36%,躯体形式障碍的概念 持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。 l 病人因“躯体症状”反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释， 均不能打消其疑虑。 l 经常伴有焦虑或抑郁情绪。 l 尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难或冲突密切有关，但病人常否认心理因素的存在。 l 病人常有一定程度寻求注意（表演性）的行为，并相信其疾病是躯体性的， l 常有反复医学检查，且对检查结果不信任。 l 病程常慢性波动。,躯体形式障碍的鉴别诊断步骤 1. 首先考虑身体疾病，进行周密的身体检查 2. 考虑抑郁症和焦虑症（特别是惊恐障碍） 躯体化的可能性。 3. 考虑躯体形式障碍。,心内科广泛存在躯体化的焦虑抑郁,心血管症状： 胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠 急性心脏病症状： 突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖 情绪症状： 疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐伴有尿频、尿急 求医行为： 反复主诉其症状,反复求医,1. Langkafel M ,Senif W. Diagnosis of functional heart complaints from the psychosomatic viewpoint . J Herz ,2000 ,25 (2) :107113 2. Meyers HF ,Miles RE. Life events stress ,subjective appraisal and somati2 zation in hypertension. J Human Stress ,2000 ,26 (2) :1727 3. 上海预防医学杂志2002 年第14 卷第1 期 4647,主要表现为躯体症状,1,2,3,3,惊恐障碍 (Panic Disorder）：焦虑障碍的一种，典型症状常表现为胸闷、呼吸困难、出汗、气急、濒死感等。,如何识别情感障碍,当门诊面对躯体不适主诉多，较长病史，经历多次躯体检查后仍难以解释的躯体症状时，应注意识别，并将抑郁症和焦虑症列为优先考虑的诊断，从而减少漏诊。 实际上，抑郁症和焦虑症临床诊断并不复杂，在检查和排除器质性病因的前提下，确定诊断的设想及方法关键在于发现患者是否具有抑郁症或焦虑的核心症状。,需警惕的医源性的“情感障碍”问题,“ST-T”改变误认为冠心病 “早博”不等于心脏病 “房颤”夜间长间歇问题 由于对上述问题的错误理解和过度担忧导致的情感障碍在心内科也很常见,避免医源性的“情感障碍”问题,利用科学的方法和循征医学的证据诊治疾病 客观中肯的评价病情和预后，避免应用有意或无意的语言加重精神负担。 有意识培养和患者沟通交流的能力，加强医患关系的和谐。,总结,心血管疾病患者尤其是冠心病、高血压和心力衰竭患者，情感障碍的发生率很高，常见的类型为焦虑和抑郁，并且与患者的治疗效果和预后密切相关，应早期识别、早期诊治。 以“心血管症状”就诊的“精神障碍”患者在门诊也很常见，其根本的原因可能是抑郁、焦虑或躯体化障碍。此类患者应考虑到精神问题，避免钻进“躯体疾病”的死胡同，导致误诊、误治。 医生应该加强自身专业知识，利用科学的依据诊治疾病，避免医源性的“情感障碍”的发生。,心血管疾病的五条防线,第一条防线一级预防：防危险因素 第二条防线防事件：预防心肌梗死 第三条防线防后果：挽救心肌，挽救生命 第四条防线二级预防：防复发和防意外 第五条防线关注患者精神心理健康,