会厌囊肿个案查房.ppt

会厌囊肿个案查房,四病区马艳,病情摘要,患者朱延浩男，19岁。患者因“咽喉部不适一月余”于2014-04-08-15:15门诊拟“会厌囊肿”收住入院，入院时神志清，步入病房。测T:36.50C P:80次/分 R:18次/分 BP:110/80mmHg 。入院后予以级护理、软食，做好相关检查、对症治疗及术前准备。,病情摘要,异常检查：2014-04-07喉镜检查示：鼻咽粘膜光滑，舌根淋巴滤泡增生、充血，梨状窝粘膜光滑，室带正常，会厌囊肿，左右声带活动尚好，闭合佳，声门下无新生物，患者于04-09-14:00在全麻下行支撑喉镜下会厌囊肿切除术，停级护理、软食改级护理、流质。于2014-04-10-08:18停级护理改级护理。于2014-04-14出院。,一般资料,四区: 04床 住院号：201480927 姓名:朱延浩 性别:男 年龄: 19岁 职业:学生 民族: 汉族 籍贯:江苏淮安 婚姻: 未婚 文化程度:高中 联系地址: 淮安市淮阴区古寨乡 电话：15952394537 资料收集时间:2014-04-08-15:15,一般资料,入院处置:剪指(趾)甲 入院方式:步行 入院介绍:住院须知 对症宣教 饮食 作息 探陪 卫生 物资管理 安全宣教 入院诊断:会厌囊肿 既往史:无 过敏史:无 家族史:无,生活及自理程度,饮食习惯:米面 食欲:正常 睡眠:正常 排泄:大便:正常 小便:46次/天(淡黄色) 自理能力:正常 活动能力:正常 健康意识:良好,心理与社会,心理状态:焦虑 社交能力:希望与更多的人交往 住院顾虑:无,护理体检,T:36.50C P:80次/分 R:18次/分 BP:110/82mmHg 体重:65Kg 神志:清 表情:正常 瞳孔:等大 左:3.0mm 右:3.0mm 对光反射:存在 五官功能：正常 皮肤黏膜 口腔 牙龈均正常 假牙：无,2014-04-08-15:15,护理诊断：P1焦虑:与环境陌生及不了解病情预后有关 预期目标：患者在1天内焦虑感减轻。 护理措施： （1）热情接待患者，介绍住院环境、负责护士、护士长、床位医生，帮助认识同病室病友。 （2）介绍同种手术病例效果较好的病友。 （3）让患者表达自我感受，予以同情、安慰与疏导。 （4）做好术前指导，消除其对手术的恐惧及预后的担心。 （5）介绍主诊医生高超水平,强调我院的医疗优势，成功病例，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 停止日期：2014-04-09-13：30 评价：患者顺利接受手术治疗，焦虑感明显减轻,2014-04-08-16:00,护理诊断：P2知识的缺乏：缺乏术前疾病配合知识 预期目标：患者在1天内掌握术前相关知识，并能很好配合 护理措施： （1）向患者讲解手术的方式，手术的重要性，安全性。 （2）遵医嘱做好药物敏感试验并记录结果。 （3）嘱其术前一日认真刷牙、漱口，术前禁食禁饮8小时。 （4）术前准备干毛巾，面纸适量。 （5）嘱其注意保暖避免受凉，做好个人卫生， （6）指导患者少食辛辣刺激食物，勿使咽喉部于充血状态，有利于术后恢复。 停止时间：2014-04-09-08:00 评价：患者已能掌握相关知识,2014-04-09-15:30,护理诊断：P3 潜在性出血的可能-与手术创伤有关 预期目标：及时发现出血征象，并给予有效处理 护理措施： (1)术后予以心电监护、氧气吸入，严密监测生命体征变化，有异常及时汇报医生处理。 (2)指导患者及时吐出口中分泌物，勿用力咳嗽、打喷嚏。观察口中分泌物颜色、性状、量等情况，如有异常及时汇报处理，并做好记录。 (3)暂禁食禁饮，6小时后改冷流质饮食，避免过酸过甜过烫刺激性饮食。 (4)予以颈部冰袋冷敷。 (5)术后6小时取半卧位，以利于口中分泌物吐出。 6)遵医嘱使用止血药。 停止时间：04-14-08:00 评价：04-10-08:00患者口腔屋无血性分泌物吐出。 04-14-08:00患者未发生出血现象。,2014-04-09-15:30,护理诊断：P4自理能力下降与全麻手术后卧床有关 预期目标：患者在卧床期间生活所需能及时得到满足。 护理措施： 1将床头铃置于伸手可及处，及时应答。 2多巡视病房，及时满足患者生活所需。 3鼓励患者家属陪护。 停止时间：04-09-21:30 评价：患者生活所需得到及时满足，自理能力恢复正常。,2014-04-09-15:30,护理诊断：P5舒适的改变：咽痛与手术创伤有关 预期目标：患者3天内咽痛感减轻或消失。 护理措施： （1）评估疼痛的部位、性质、程度等。 （2）给予冰袋冷敷，6小时后取半卧位，减轻头面部水肿。 （3）关心、安慰病人，解释术后疼痛原因，持续时间及性质，消除紧张心理。 （4）采取听音乐等方法可分散注意力。 （5）必要时遵医嘱使用止痛剂 停止时间：04-11-08:00 评价：患者咽痛感较前减轻,2014-04-09-15:30,护理诊断：P6知识的缺乏：缺乏术后饮食知识 预期目标：患者在1天内掌握相关知识。 护理措施： (1)指导患者术后6小时进清淡易消化冷流质饮食如：米汤、牛奶等。避免过酸过甜过烫刺激性饮食。 (2)术后第二日进营养丰富的温流质饮食如： 鱼汤、骨头汤等，避免过烫、酸甜刺激性食物。 (3)术后第三天进食清淡易消化半流质饮食，如豆腐脑、蒸鸡蛋、煮馒头、烂面条等。 停止时间：04-12-08:00 评价：04-09-21:30 04-10-08:00 04-12-08:00患者掌握并能复述相关饮食指导。,2014-04-09-15:30,护理诊断：P7营养失调：低于机体需要量 预期目标：患者在住院期间摄入量能满足机体所需。 护理措施： (1)评估病人热量需要，制定饮食计划。 (2)提供良好就餐环境，指导患者少量多餐。 (3)指导患者进营养丰富的高蛋白、高热量流质饮食，每日进食7-8次，每次200-300ml。 (4)监测并记录病人的进食量。 (5)遵医嘱予以补液治疗。 停止时间：04-11-08:00 评价：患者摄入量能满足机体所需。,2014-04-10-08:00,护理诊断：P8潜在并发症：感染 预期目标：病人在住院期间发生感染现象及时处理。 护理措施： (1)保持口腔清洁，早晚刷牙，勤漱口。 (2)遵医嘱予以抗生素及皮质类固醇激素，预防炎症和组织肿胀。 每天以间接喉镜检查会厌处，监视组织反应情况。 (3)予以激素类等药物雾化吸入，防止组织充血。 (4)密切监测生命体征，如有异常及时处理 停止时间：04-14-08:00 评价：患者未发生感染现象。,2014-04-10-08:00,护理诊断：P9知识的缺乏：缺乏康复知识 预期目标：患者在1天内掌握相关知识。 护理措施： (1)指导患者逐渐过渡饮食，避免过硬、过烫、酸痛刺激性饮食。 (2)保持乐观情绪，避免精神紧张。 (3)注意保暖，预防上呼吸道感染，坚持锻炼，增强抵抗力。 (4)注意休息，避免疲劳。 .(5)养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠时间。 (6)定期复查，如有异常不适情况及时随诊。 停止时间：04-18-08:00 评价：04-11-08:00、04-14-08:00患者已掌握并能复述相关康复知识。,谢谢大家,