从指南看心衰进展.ppt

结合指南看心力衰竭诊治进展,广东省人民医院,急危重病医学部,急诊科,李欣 教授,1,2,3,4,1,2,3,4,心衰是急诊的重点病种,心衰的概念和分类,心力衰竭的急诊处置,病生和临床特征,BNP与诊断,5,心衰的治疗进展,心力衰竭是世界范围内的疾病负担,急诊科的心力衰竭,2009年美国大约有580万例心力衰竭患者，约占总人口的2%1 心衰虽是慢性疾病，但几乎所有患者都可能出现急性发作 80%心衰住院患者首诊在急诊科2 ，因此急诊科医生的识别和处理至关重要 英国的一项调查研究表明，急诊入院患者中的5%是因为心衰，而且，住院患者中10%是心衰患者，仅心衰就占用了国家约2%的医疗费用3,1. ACCF/AHA/HFSA. 2011 Survey Results. Circ Heart Fail. 2011;4;378-387. 2. Adhere 研究协作组. Am Heart J. 2005;149:209-216 3. Stewart S. Eur J Heart Fail, 2002, 4(3):361-371.,急诊科的心力衰竭,多数心力衰竭患者到急诊室就诊的原因往往是出现急性症状发作，通常是急性呼吸困难 患者症状严重程度不一，但大多数需要早期干预，通常需要静脉用药缓解症状，少数需要机械通气 80%的急性心力衰竭综合征患者最终需住院治疗 AHA 急性心衰急诊表现和处理科学声明指出，急诊科是诊疗AHF 的最佳地点1,1.AHA Scientific Statement. Circulation, 2010, 122:1975-1996.,急诊科就诊心衰患者多为急性心衰,中国医学前沿杂志（电子版）2012年第4卷第4期. 57-61,1,2,3,4,2,1,3,4,心衰是急诊的重点病种,心衰的概念和分类,心力衰竭的急诊处置,病生和临床特征,BNP与诊断,5,心衰的治疗进展,2013 ACCF/AHA对心衰的定义,2013 ACCF/AHA 心衰： 因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征，患者往往表现为气短、乏力、周围水肿、肺部啰音。,2013 ACCF/AHA Heart Failure Guideline,要点二,推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中 进行经胸超声心动图 评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（LVEF）。 指南将心衰分成三种类型： 射血分数下降的心衰（HFrEF LVEF40%） 射血分数中间值的心衰（HFmrEF LVEF 40%49%） 射血分数保留的心衰（HFpEF LVEF50%）,9,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -心力衰竭最新分类,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -心力衰竭最新分类,10,HFpEF患病率仍在增加，预计至2020年，患病比例在住院心衰患者中可占2/3。 与HFrEF不同，本病的生存率近20年来并无改变。 该病的病理、生理机制仍不清楚。 代表了向HFrEF转变的阶段，早期为HFpEF，随病情进展为HFrEF 是两种截然不同和独立的疾病，其证据是两者心腔和左心室重构的类型均存在显著差异。 HFpEF左心室腔大小正常或接近正常，心室壁增厚，呈向心性重构 HFrEF左心室腔显著增大，室壁变薄呈离心性重构,HFpEF的流行病学与病理生理机制,1,2,3,4,3,2,1,4,心衰是急诊的重点病种,心衰的概念和分类,心力衰竭的急诊处置,病生和临床特征,BNP与诊断,5,心衰的治疗进展,急性心力衰竭病理生理,心力衰竭时的神经内分泌机制(1),中华心血管病杂志. 2010.38(3):195-208,心力衰竭时的神经内分泌机制(2),早期表现：原因不明的疲乏或运动耐力明显降低，以及心率增加1520次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆 急性肺水肿：突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30-50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快；两肺满布湿啰音和哮鸣音,急性左心衰竭的临床表现,急性左心衰竭的临床表现,心源性休克： 持续低血压，SBP90 mm Hg以下，或原有高血压患者收缩压降幅60 mm Hg，且持续30 min以上 组织低灌注:皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹； 心动过速110次/min；尿量显著减少甚至无尿；意识障碍、意识模糊甚至昏迷 血流动力学障碍：PCWP18 mm Hg，CI2.2 L/min/m2,（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出现低血压、颈静脉显著充盈和肺部呼吸音清晰的三联症 （二）急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表现为突发呼吸困难，剧烈胸痛，有濒死感，还有咳嗽、咯血痰、明显发绀、皮肤湿冷、休克和晕厥，伴颈静脉怒张、肝肿大、肺梗死区呼吸音减低、 肺动脉瓣区杂音 （三）右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 主要为右心衰竭的临床表现，有颈静脉充盈、下肢水肿、肝脏淤血等,急性右心衰竭的临床表现,急性心衰的临床评估,JAMA 2005; 294(15): 1944-1956,PND: 阵发性夜间呼吸困难,心衰的诊断Boston标准,心力衰竭诊断：确诊（8-12分），可能（5-7分），不可能（4分）,Am Fam Physician. 2000 Mar 1;61(5):1319-1328.,心衰的诊断PRIDE急性心力衰竭评分,Am Heart J. 2006 Jan;151(1): 48-54.,1,2,3,4,4,2,3,1,心衰是急诊的重点病种,心衰的概念和分类,心力衰竭的急诊处置,病生和临床特征,BNP与诊断,5,心衰的治疗进展,辅助检查方法,BNP(pg/ml),床旁超声,胸部影像学检查,心电图,BNP和NT-proBNP,Eur J Heart Fail. Sep 2008;10(9)_824-39,NT-proBNP(pg/ml),心衰可能性 极小,心衰可能性 极大,神经激素平衡调节系统,Maisel A. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S10S17. Fonarow GC. Rev Cardiovasc Med. 2002;3(suppl 4):S18S27.,内皮素 醛固酮 血管紧张素 II 肾上腺素,心衰的标志就是BNP 绝对或者相对不足.,恰如糖尿病是 一种胰岛素绝对或者相对不足的疾病,急性失代偿性心衰时，利钠肽系统被“压倒”,这时候，补充外源性的重组人脑利钠肽（rhBNP）显得非常重要。,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,急性HF NT-proBNP水平显著高于非心衰呼吸困难,NYHA,Class II (n=17),Class III (n=80),Class IV (n=112),1591,3438,5564,NT-proBNP 水平和HF症状严重程度密切相关,0,1000,2000,3000,4000,5000,6000,NT-proBNP (pg/ml),P =.001,Januzzi et al, Am J Cardiol 2005;95:948,1591,3438,5564,年龄分层的 NT-proBNP“纳入”截定点提高心衰诊断准确性,诊断急性 HF: “三层截定点,Januzzi et al, Eur H Jour 2006;27:330,NT-proBNP 配合临床判断能进一步提高临床诊断的准确性,NT-proBNP VS 临床判断, P =.006 联合评估 vs NT-proBNP, P =.04 联合评估 vs 临床判断, P .001,NT-proBNP下降达30% 是合理的目标,Bettencourt et al, Circulation, 2004; 110:2168,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0,累计不住院生存,降低 30% 改变 30%,时间 (天数),0,100,200,急性左心衰竭的诊断流程,急性心衰的初步鉴别流程,病史，症状，体格?，CXR, ECG, BNP, PRIDE得分,PRIDE 得分？,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -诊断AHF的BNP阈值,以下值可以排除急性心衰： BNP 100 pg/mL NT-proBNP 300 pg/mL MR-proANP 120 pg/mL,33,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -慢性心力衰竭诊断流程,34,疑诊AHF的诊断方法推荐,35,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -BNP浓度升高原因,36,急性心衰患者的处置策略 心衰分层急诊科心衰病人的处置转归,血常规、尿常规、血电解质和尿素氮、肌酐 甲状腺功能、肌钙蛋白、BNP检测和NGAL检测 胸片和ECG等 通过病史和体格检查确定心力衰竭的严重程度 确定心力衰竭的病因 急性冠脉综合征和心肌缺血评估 心律评估（房性或室性心律失常，尤其是房颤） 识别心力衰竭的加重因素 识别影响治疗的合并症 心脏器质性结构和功能评估,总体评估,初始评估指标,急性左心衰竭严重程度分级,Killip分级：急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态来分级。,组: CI CI2.2 L/min/m2 PCWP18 组: CI2.2 PCWP18 右心衰或容量不足?,组: CI 2.2 PCWP18 组: CI 2.2 PCWP 18 真性心源性休克 死亡率50-90% PCWP,CI,急性左心衰竭严重程度分级,Forrester分级：适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -AHF新分类,根据床旁体格检查，明确患者是否存在充血（湿 vs.干）和/或外周低灌注（冷 vs. 暖 ）将AHF分类以下四类 临床程度分级：适用一般的门诊和住院患者。,40,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征,41,但低灌注常伴随低血压 低灌注不等同于低血压,对心力衰竭危险程度进行分层,分层：根据急诊医生在接诊十分钟内得到病人的年龄、血压（收缩压）、体格检查以及心电图的资料对心力衰竭的病人进行评估，预测急诊心力衰竭患者急性住院死亡率。 局限：能够有效地预测急诊心力衰竭病人的死亡，但对致残率和其他急性结局预测的有效性则不清楚，也不能评估可以回家的低危病人,J Am Coll Cardiol 2010;56:343351,1,2,3,4,1,2,3,4,心衰是急诊的重点病种,心衰的概念和分类,心力衰竭的急诊处置,病生和临床特征,BNP与诊断,5,心衰的治疗进展,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -Whats new in AHF?,早期启动适当治疗（An early initiation of appropriate therapy） 遵循急性冠脉综合征(ACS)确立的“最佳治疗时间”（time to therapy）方法 基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，将AHF分为四类，并据此确定AHF诊疗的新流程 血管扩张剂的推荐使用指征更新：SBP90mmHg（2012版SBP110mmHg ）,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -AHF最佳治疗时机,45,应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间。 在起病初始阶段，如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需尽早提供循环支持和/或通气支持。,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -AHF的诱发因素,46,迅速识别危险因素（CHAMP）,并给予指南推荐的流程处理。 急性冠脉综合征（acute Coronary syndrome） 高血压急症（Hypertension emergency） 心律失常（Arrhythmia） 急性机械并发症（acute Mechanical cause） 急性肺栓塞（acute Pulmonary embolism）,47,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -疑诊AHF的初期管理流程,48,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -AHF基于临床特征的早期管理流程,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -AHF患者主要药物治疗推荐,50,急性心衰的药物治疗,托伐普坦 推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状 对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率（b类，B级） 建议起始剂量：7.5-15mg/d 左西孟旦（a类，B 级） 是一种钙增敏剂。正性肌力作用独立于肾上腺素能刺激，可改善急性心衰患者临床症状、改善预后作用不劣于多巴酚丁胺，可显著降低BNP水平 萘西立肽（重组人BNP）（a类，B级） 推荐用于急性失代偿性心力衰竭 重组人松弛素-2（serelaxin） 正研究药物，是一种血管活性肽，可缓解急性心衰患者呼吸困难，降低心衰恶化病死率，耐受性和安全性良好，对HF-REF或HF-PEF效果相仿,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -AHF患者氧气治疗和通气支持推荐,52,心衰的治疗：CPAP和BiPAP,通过气道正压通气可以改善患者通气状态，减轻肺水肿，纠正缺氧和二氧化碳潴留，缓解呼吸衰竭 适应症：型和型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗不能纠正时应及早应用 应用受限：不能耐受和合作，严重认知障碍，呼吸急促（频率25次/分），呼吸微弱和呼吸道分泌物过多,中华心血管病杂志. 2014.42(2):98-122,心衰的治疗：有创机械通气,适应症 经症状、体征、X线胸片确诊急性心衰； RR:3050次/min，出现呼吸衰竭: 氧分压(PaO2) 50mmHg； 经常规药物治疗及鼻导管或面罩吸氧不能纠正低氧，无创机械通气不能缓解病情,改善心功能 增加平均气道压和胸腔内压力，使静脉回心血量减少，降低左心室的容量负荷，使衰竭的左心室充盈得到适当调整； 增加肺组织顺应性，降低左心室跨壁压，降低左心室后负荷； 降低呼吸肌做功，减轻了心脏的负担,目前急性心衰肺水肿采用机械通气治疗时常规使用PEEP 在一定范围内PEEP越大，其改善心肺功能的作用越强，但PEEP水平过高可对血流动力学产生不利影响 选择个体化的最佳PEEP水平相当重要，应根据HR、BP、RR、血气等多项指标选择能够改善氧合的最低PEEP水平,中华心血管病杂志. 2014.42(2):98-122,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -心源性休克管理推荐,55,对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者 优化药物治疗3个月以上仍有症状且LVEF35%的心衰患者推荐植入心律转复除颤器（ICD） 不推荐在心梗后40天内植入ICD，因为此时机不改善预后。,56,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -埋藏式除颤器（ICD),最优化药物治疗3个月以上： 仍有症状且LVEF35%、窦性心律、QRS波群宽度130ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改善症状并降低死亡率。 QRS波群宽度130 ms是植入CRT的禁忌证。,57,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -心脏再同步化治疗（CRT),心衰的治疗：其他选择,IABP ECMO,中华心血管病杂志. 2014.42(2):98-122,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -ICU/CCU入住标准,高危患者： 持续显著的呼吸困难、 血流动力学不稳、 严重心律失常、 ACS引起的AHF 需要插管（或已插管） 出现低灌注的症状/体征 SpO290%（尽管已给氧） 呼吸时动用辅助呼吸肌，RR25/min 心率40 或 130 bpm，SBP90 mmHg,59,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -AHF不同阶段的治疗目标,60,中期目标 （住院）： 确定病因与合并症 逐步调整治疗方案，控制症状和充血状态，优化血压 开始并根据病情逐步调整药物治疗 恰当患者选用医疗仪器治疗,即刻目标 （ED/ICU/CCU）： 改善血流动力学和器官灌注 恢复氧合 缓解症状 限制心脏和肾损伤 预防血栓栓塞 尽量缩短ICU停留时间,出院前和长期管理： 制定周密计划，提供 a.制定药物治疗监测和调整的计划表 b.审查仪器治疗的需要和时机 c.由谁及何时随访患者 参加疾病管理程序、培训、改变生活方式 预防较早地再入院 改善症状、Qol和存活率,慢性心衰治疗药物清单,改善预后：适用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（，A） 受体阻滞剂（，A） 醛固酮拮抗剂（，A） 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（，A） 伊伐布雷定：用来降低因心衰再住院率（a，B），替代用于不能耐受受体阻滞剂的患者（b，C）。 可改善症状的药物： 推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能级患者： 利尿剂（，C） 地高辛（a，B） 醛固酮拮抗剂适用人群扩大 此类药传统上仅用于 NYHA 级患者。醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA 级）,推荐： 治疗高血压 在冠心病或冠心病高危人群中应用他汀 在无症状的左室功能不全患者中应用ACEI 在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的患者中使用受体阻滞剂,62,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -预防或延缓心衰发生，延长寿命,要点四,有症状的HFrEF患者 推荐联合ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂（MRA） 接受上述治疗后仍持续有症状 推荐将ACEI替换为脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂。 在有充血症状和体征的心衰患者中 推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。,63,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -预防或延缓心衰发生，延长寿命,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -HFrEF患者的治疗流程,新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步”,第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂； 第二步：继以ACEI或受体阻滞剂 第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”； 第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”； 第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。,中国心衰治疗指南2014,推荐在多学科护理和管理体系中协作收治心衰患者，以降低心衰的住院率和死亡率。 Multidisciplinary team management . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 14.1 Organization of care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 14.2 Discharge planning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 14.3 Lifestyle advice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 14.4 Exercise training . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 14.5 Follow-up and monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 14.6 The older adult, frailty and cognitive impairment . . . . . 62 14.7 Palliative and end-of-life care . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62,66,2016 ESC急慢性心衰诊疗指南 -推荐在多学科护理和管理体系,小 结,心衰是急诊中的主要负担，但并未引起足够关注 对于急诊心衰患者，首先应尽快从急诊呼吸困难患者中鉴别出来 对于急诊心衰患者，应在有效进行评估后，对患者进行分层管理，采取合理的治疗措施 对于急诊心衰患者，有必要学习新的研究及指南进展，指导临床规范化管理,