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一例重症肌无力患者的麻醉讨论,病例介绍,患者男性，59岁，体重95kg，身高176cm。因“重症肌无力、胸腺瘤”拟行“正中开胸胸腺肿物切除术” 术前访视：BP120/70mmHg，HR78bpm，RR20次/分，T36.6，神清，语利。患者侧卧位，诉平卧位呼吸费力,肌无力病情,双眼上台无力，双眼睑下垂 伸舌居中，咀嚼有力 转颈耸肩有力，左上肢无力，余肢体肌力正常 目前每日口服嗅吡啶斯的明60mg ，人免疫球蛋白37.5g,合并症及治疗用药,高血压4年，服药控制可 心肌梗塞2年，心脏支架术后，服用阿司匹林，波利维，停药1周 糖尿病1个月,辅助检查,血Rt：Hb 133g/L，PLT 214G/L 肝肾功能正常，空腹血糖4.2mmol/L ECG正常 胸片：右上肺陈旧病变 血气分析：PaO2 93.7mmHg， PaCO2 51.1mmHg，PH 值7.37 凝血功能：PT 12.6s，APTT 3.4s，Fib 4.95g/L,心脏彩超：EF69%，左室壁肥厚，主动脉瓣返流（轻），二尖瓣返流（轻），左室舒张功能下降，主动脉窦扩张 肺功能检查：无 冠脉造影：无 血管超声：无,术前多科室会诊意见,胸科：患者中年男性，病情发展速度快，考虑重症肌无力型，恶性胸腺瘤不除外，患者一般情况差，合并症较多，手术风险大，术后并发症发生率高。 呼吸科：患者咳嗽无力，且有吞咽困难。加强围术期呼吸道管理，应用敏感抗生素抗感染治疗。,神经内科：患者诊断明确，但目前一般情况差，术后肌无力危象发生率高，建议术前丙种球蛋白冲击治疗。患者既往冠心病，调整溴吡啶新斯的明用量时观察患者心脏功能变化。同时予654-2治疗 心脏科：患者既往冠心病、冠脉支架术后，ECG提示陈旧下壁心肌梗死，目前心功能代偿期。术中存在心血管意外风险。围术期应给与心血管二级预防治疗。,血管科ICU：患者重症肌无力型，病情进展迅速，切术前合合并症多，术后出现并发症的可能性大。术后脱机困难需长期带管可能性大，应充分完善术前准备，改善患者一般状况，减少术后并发症的发生率。 麻醉科：患者重症肌无力，胸腺瘤。目前一般状况较差，手术风险大。加强围术期管理，肺部排痰及抗感染治疗。,重症肌无力患者的麻醉,重症肌无力（myasthenia gravis, MG）是神经-肌肉传递障碍而影响骨骼肌收缩功能的获得性自身免疫性疾病。 分成年型、儿童型和药物引起型，其中成年型最常见,成年型MG分级 单纯眼肌型（级） 全身轻型（a级）：轻度眼肌和全身肌无力，不影响延髓支配肌和呼吸 全身中度型（b级）：中度肌无力，累及延髓支配肌和呼吸肌 急性进展型（级）：突然起病，半年内迅速发展，累及延髓支配肌和呼吸肌，极易发生危象 晚期严重型（ 级）： 级、 a级恶化，有严重的全身和延髓支配肌无力,治疗方法 抗胆碱脂酶 肾上腺皮质激素 血浆置换 胸腺切除 其他免疫抑制剂,麻醉前准备,理解肌无力的程度及对治疗的反应 完善术前检查 胸部CT或MRI ECG、超声心动图 胸X-ray、肺功能 支持治疗：休息、营养,麻醉前用药 以小剂量镇静不抑制呼吸为原则 镇静药：轻症患者可以小剂量应用 吗啡：协同抗胆碱脂酶药，不能用 阿托品和东莨菪碱：小剂量，避免痰液粘稠,麻醉方法：单腔插管全麻 麻醉用药 肌松药：MG患者对非去极化肌松药敏感，用量通常为常用量的1/4-1/5，术中最好不要追加肌松药 镇静药、镇痛药：抑制呼吸，慎用,加重肌无力的药物 吸入麻醉药：异氟烷七氟烷恩氟烷地氟烷氟烷 抗生素：链霉素、庆大霉素 抗心律失常药：奎尼丁、普鲁卡因酰胺 降压药：单胺氧化酶抑制剂、胍乙啶 利尿剂：呋塞米,术后并发症：呼吸功能异常、出血、气胸 关于拔除气管内导管 术毕需在NMJ功能监测下给予新斯的明、阿托品 拮抗肌松作用 拔管指征： 神智完全清楚 咳嗽、吞咽反射活跃 自主呼吸频率和潮气量正常,不宜拔除气管内导管 术后需继续抗胆碱酯酶药物治疗 呼吸道分泌物多 MG病史长 术前有呼吸功能不全 术前抗胆碱脂酶药物剂量较大,本患者麻醉前评估,ASA 级 心功能分级级，MET分级4级以上 肺：平卧位气短，肺功能差 气道评估：mallampati分级级、甲颏距离6.5,麻醉预案,麻醉方法：单腔管插管全凭静脉麻醉 麻醉诱导：依托咪酯、芬太尼、罗库溴铵（半量），诱导前给予激素 麻醉维持：丙泊酚、瑞芬太尼、间断追加芬太尼 麻醉苏醒：带气管导管送返ICU 麻醉监测：常规监测+APCO+CVP（？）,麻醉管理,抗炎、吸痰,术后随访,患者术后持续呼吸机辅助通气，给予抗感染、补液、营养支持。不断调整溴吡斯的明的剂量。 成功出院,谢谢！,
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