动脉血标本的采集方法及并发症的预防处理.ppt

动脉血标本的采集方法及并发症的预防处理 十六病区,主要内容,部位选择,部位选择（一）,首选: 桡动脉 优点：位置表浅 搏动明显 易于固定 不受体位限制 病人易于接受 据报道，股动脉穿刺强疼痛率达72%，桡动脉穿刺可减少到18.5%,部位选择（二）,其次：肱动脉 优点：表浅易触及 不受体位限制 操作方便 病人易接受 缺点： （1）疼痛 ：局部肌肉少， 容易刺到骨膜 （2）成功率较桡动脉低,部位选择（三）,再次：股动脉 优点：血管粗大 搏动明显 肌肉丰富 缺点： （1）部位较深 （2）周围有大动脉及神 经并行，容易误伤 （3）受体位限制大 （4）容易过多暴露病人，病人难以接受,部位选择（四）,最次：足背动脉 优点：位置表浅 缺点：不易触及 穿刺成功率低 疼痛 不适用于低血压，休克，末梢循环差的病人。,采集方法,一、护士准备,着装整齐 洗手 戴口罩,碘伏 棉签 弯盘 BD采血针 体温表 化验单,二、用物准备,1.桡动脉采血：患者体位不受影响，以患者 舒适，采血方便为宜。,三、病人准备,2.肱动脉穿刺部位采血：患者取坐位或平卧位。,3.股动脉穿刺部位采血：患者限平卧位。,四、方法,（1）测量体温,（2）选穿刺部位：动脉搏动最明显处,（3）消毒：穿刺部位和术者左手食指和中指,（4）将针栓推到底，拉到预设位置，除去保护套,（5）固定：左手食指和拇指固定动脉(因人而异),（6）穿刺：斜刺 40-60度角逆动脉血流方向穿刺 直刺 垂直进针,穿刺成功标志：血自动流入针管内,色鲜红（1-2ml）,（7）取血后：立即拔针-将针头斜面刺入橡皮塞内-卸下针头-螺旋拧上安全针座帽。,（8）拔针，压迫止血。,（9）充分混合血液标本，搓动针筒5秒或上下摇匀5 次，让血样和针管里的肝素抗凝剂充分混合。,注 意 事 项,1.防止空气混入： （1）在密封前查看血样标本有无气泡存在，如果有，要立即 排出。 （2）排除完气泡，就可以拿橡皮塞把针头堵塞住，防止空气的进入。,采集注意事项,2.标本采集好后应立即送检，送检途中轻轻转动采血针，防止凝血。,3.填写血气分析申请单时，要写清病人床号、姓名、住院号、体温及氧浓度。,4.消毒面积较静脉穿刺大，应大于5CM，严格无菌操作，避免医源性感染，注意自身防护。,5.穿刺部位应当压迫至不出血为止。对有凝血机制障碍，或服用抗凝剂，溶栓治疗的病人应延长压迫时间，直至确定无出血，方可松手离开。,6.患者饮热水、洗澡、运动，需休息30分钟后再取血，吸痰后待血氧饱和度升至正常再取血，避免影响检查结果。,8.如未见回血，退出穿刺处到皮下,不用完全拔出，根据动脉搏动重新调整穿刺位置进针直到看到鲜血，利用动脉压将血自动充盈注射器，必要时也可轻拉针栓，但切勿用力过猛，以免空气进入影响检测结果。,7.若遇到穿刺没成功时也不必慌张，应及时向病人及家属做好解释工作，再仔细摸清动脉的搏动点、走向和深度进行穿刺。,采集注意事项,并发症,1.感染 2皮下血肿 3筋膜间隔综合征及桡神经损伤 4假性动脉瘤形成 5动脉痉挛 6血栓形成 7穿刺口大出血 8穿刺困难,一 感染,（一）发生原因 1、感染多是由于没有严格执行无菌操作所致。 2、置管时间过长或动脉导管留置期间未作有效消毒。 3、动脉穿刺点未完全结痂前，有污染的液体渗入针眼。 （二）临床表现 穿刺部位皮肤有红、肿、热、痛；严重者有脓肿形成；个别病人会出现全身的症状，高热。血液和导管培养有细菌生长。 （三）预防及处理 1、穿刺时严格遵守无菌原则，遵守操作规程，所使用的穿刺针、导丝、导管均应严格消毒。确保无菌；穿刺时怀疑有污染应立即更换，穿刺点皮肤每日用碘伏消毒并更换无菌敷料。 2、穿刺前认真选择血管，避免在有皮肤感染部位穿刺； 3、动脉插管的患者，病情稳定后应尽快拔出动脉插管；如怀疑存在导管感染应立即拔除导管并送检。 4、拔除导管时，穿刺部位严格消毒，切实压迫止血后，用无菌纱布覆盖，弹力绷带包扎。 5、已发生感染者，除对因处理外，还应根据医嘱使用抗生素抗感染。,二 皮下血肿,（一）发生原因 1、短时间内反复多次在血管同一部位穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血；对血管解剖位置及走行不熟悉，不论血管好坏，盲目进针，不注意进针手法和角度，针头在皮下多次进退，造成血管损伤； 2、抽血完毕后穿刺部位按压时间及压力不够，或拔针后由患者及其家属代劳按压，护士没有仔细的指导按压要点，以致血管得不到有效按压； 3、穿刺针头太大，引起血肿；穿刺时用力过大，针头对穿过血管壁，造成血肿；动脉管壁厚，易滑动，半小时内下床活动。 4、老年病人血管脆性大、弹性差；操作前对患者的病情了解不够，对凝血功能不好或使用抗凝剂的患者抽血，按正常时间按压后，依然会出血，形成血肿； 5、股动脉穿刺时穿刺点过高，或反复穿刺并未正确按压，引起腹腔血肿。 （二）临床表现 穿刺点周围皮肤苍血、毛孔增大，皮下肿大边界清楚。次日，穿刺点周围皮肤青紫肿块边界不清，水肿加剧；患者局部疼痛、灼热、活动受限。如股动脉反复穿刺出血引起腹腔血肿时，患者有休克的表现：皮肤湿冷、血压下降、脉搏细速等，患者自学难以忍受的腰背痛，腹腔穿刺抽出鲜血。,（三）预防及处理 1、加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能。掌握进针的角度和深度，徐徐进入，防止穿破动脉后壁，引起出血。避免在一个部位反复穿刺，以免引起动脉痉挛，增加对动脉的损伤度，造成出血不止。 2、如血肿轻微，应观察肿胀范围有无扩展，若肿胀局限，不影响血流时，可暂不行特殊处理；若肿胀加剧或血流量100ml/min应立即按压穿刺点并同时用硫酸镁湿敷。 3、若压迫止血无效时可以加压包扎，穿刺成功后局部加压止血3-5分钟；或用小沙袋压迫止血10分钟左右；直到不出血为止；严重凝血机制障碍者应避免动脉穿刺。 4、血肿发生后可采用局部湿、热敷24小时内采用冷敷使局部血管收缩利于止血；24小时后采用热敷促进局部血液循环利于血肿吸收。予50%的硫酸镁湿敷也可使血肿消退，疼痛减轻。 5、血肿形成24小时后，可采用灯烤，促进局部血液循环，利于血肿吸收，使患者疼痛减轻，感到舒服。 6、内服、外用活血、化瘀的中药，以消除血肿。,三 筋膜间隔综合征及桡神经损伤 筋膜间隔综合征：是由于筋膜间隙内空物的增加、压力增高，致筋膜间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性的缺血、坏死。 （一） 发生原因主要是桡动脉穿刺后按压不正确导致出血，致使间室内容物体积增加，筋膜间室内组织压升高，压迫神经所致。 （二）临床表现 疼痛：早期因损伤部位和程度不同而各有差异，随着病情发展疼痛，甚至持续性、难以忍受的剧痛。 但当筋膜间室内压力进一步上升，感觉神经纤维麻痹时，疼痛随之减退或消失；肿胀及压痛：解除压迫后，迅速出现受压区局部肿胀，并有压痕，皮肤微红，伤处边缘出现红斑或皮下瘀血及水泡。进一步加剧时，肿胀肢体发凉，皮肤发亮，有光泽，张力增高，肌肉变硬，局部广泛性压痛；被动牵拉受累区远端肢体时，产生剧烈疼痛，这是该征早期的可靠体征；运动和感觉功能障碍：先出现肌肉无力，进一步发展则可致完全丧失其收缩力。受累神经支配区的感觉异常，表现为感觉过敏、减退或消失；桡神经损伤出现垂腕、功能障碍、各指弯曲呈鹰爪状、拇指对掌功能丧失。脉搏：肢体远端脉搏在早期可不减弱，因此脉搏存在不能否定本综合征的存在。脉搏消失和肌肉坏死挛缩为本征的晚期表现。,（三）预防及处理 1、同血肿的预防及处理。 2、尽快给患者止痛，以减轻患者的痛苦：在医生的指导下给患者用利多卡因行臂丛神经阻滞麻醉，效果好，必要时可以反复给药；也可以肌肉注射止痛药，如曲马多等。 3、注意观察肢体血运、感觉、运动情况如肢体双侧温差在3以上，皮肤颜色苍白，感觉异常，运动障碍，及时请骨科医生作适当处理。必要时手术。 4、如果以上保守治疗无效时，可行筋膜间室压力测定（正常值为：0-8mmHg），当筋膜间室压力大于30 mmHg时应报告医生采取筋膜间室切开减张术，以免造成不可逆的损伤。,四 假性动脉瘤形成 假性动脉瘤（false aneurysm）：很多危重患者或呼吸功能障碍患者，需要每天一次或数次抽取动脉血进行血气分析，大部分患者经过反复的、多次桡动脉或足背动脉穿刺后，血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，继而血肿被机化后其表面被内皮覆盖。因此，假性动脉瘤乃是一种由内皮覆盖的血肿。 （一）发生原因 1、桡动脉或足背动脉经过反复的穿刺损伤、出血，引起动脉部分断裂，伤道小而曲折，血液不能流出，血肿与动脉管腔相通，在局部形成搏动性血肿。伤后约4-6周，血肿机化，形成外壁，内而为动脉内膜延伸而来的内皮细胞，形成假性动脉瘤； 2、股动脉穿刺时穿刺点过低，穿入股浅动脉引起出血，股动脉血管壁上的穿刺孔与血管周围形成假腔连通而成，拔针后按压时间不够； 3、或由于患者贫血、组织修复机能低下、凝血功能差、治疗时应用了抗凝剂，使穿刺针孔不易闭合。 （二）临床表现 假性血管瘤易活动，血管表浅、管壁薄、突出皮肤表面。 检查：局部有肿块并有“膨胀性”搏动，肿块可触及收缩期细震颤，可听到收缩期杂音。检查时指压肿块近侧动脉，肿块缩小，紧张度减低并停止搏动。,（三）预防及处理 1、避免在同一部位重复穿刺，以免局部瘢痕形成后，使皮肤弹性降低而出血。 2、对出血部位的护理：穿刺后入动脉有少量出血时，可采用无菌敷料按压出血部位，并用胶布加压、固定，并随时观察血流量及是否出血。 3、患者若有小的足背动脉瘤形成，应嘱其穿宽松、软质面的鞋，以防瘤体受摩擦，引起破裂出血。 4、做好宣教工作：行动脉穿后可采用温度为60-70度的湿毛巾热敷，每天一次，时间为20分钟，以防止假性动脉瘤的形成。热敷过程中注意避免烫伤。 5、假性动脉瘤较大而影响功能者，可采用手术直接修补，效果良好。,五 动脉痉挛 （一）发生原因 动脉痉挛多发生在受刺激部位，由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋，引起动脉壁平滑肌的持续收缩，使血管呈细索条状，血管肉血液养活甚至完全阻塞，足动脉穿刺易发生血管痉挛。这是由于足背脂肪组织少，行足背动脉穿刺时常碰到足背神经，病人疼痛剧烈，引起反射性的动脉痉挛。 （二）临床表现 血管痉挛时远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出现麻木、发冷、苍白等缺血症状，而局部无大出血或张力性血肿现象，长时间血管痉挛可导致血管栓塞。 （三）预防及处理 如果穿刺针头确定在血管内，可暂停抽血，不要操之过急，待血流量渐进增加后，再行抽血，避免反复穿刺。若穿刺未成功，则拔针暂停穿刺，热敷局部血管，待痉挛解除后再行动脉穿刺。,六 血栓形成 较少见，主要发生在股动脉穿刺插管时。 （一）发生原因 1、插管过程中未及时应用抗凝剂（如：肝素），或用量较少，导管停留时间过长，容易形成血栓。 2、多次穿刺，动脉内膜损伤、粗糙，血流通过此处血小板易凝集形成血栓。 3、患者消瘦、皮下脂肪少，拔针后压迫伤口若用力不当，压迫过重易导致血流减慢甚至中断，导致血栓形成。 （二）临床表现 患者主诉穿刺端肢体疼痛、无力。检查发现，穿刺端皮肤青紫或苍白，皮温下降，足背动脉搏动减弱或消失。 （三）预防及处理 1、减少同一穿刺点的穿刺次数。 2、拔针后，压迫穿刺点的力度要适中，应何等到伤口既不渗血，动脉血流又保持通畅；压迫时指腹仍有动脉搏动为宜。 3、若血栓形成可静脉插管行尿激酶溶栓治疗。,七 穿刺口大出血 （一）发生原因 此类并发症多是由于穿刺后病人患肢过早活动所致。 （二）临床表现 穿刺针孔处有大量的血液流出；出血量大的病人出现面色苍白、出冷汗、血压下等症状。 （三）预防及处理 1、穿刺后按压穿刺点5-10分钟并嘱患者勿过早下床活动。 2、如患者出现穿刺口大出血，立即让患者平躺于床上，戴无菌手套，用无菌敷料将明胶海绵按压在穿刺点，直到不出血为止。 3、出血量大的患者可输血制品。,八 穿刺困难 （一）发生原因 多见于休克病人的穿刺。 1、大量的失血或体液丧失，造成脱水，血液浓缩，血流量不足，导致血管充盈度差，脉搏细弱、无力，甚至不能触及，从而导致穿刺困难； 2、休克时毛细血管开放数目增加、微循环淤滞，静脉回流不足，导致有效循环血容量的减少，为了维持血压，血管产生收缩、痉挛，造成穿刺的难度； 3、休克患者由于水、电解质及酸碱平衡失调，导致血管脆性增加，造成穿刺失败； 4、休克的晚期，或发生DIC，血液进一步的浓缩血细胞致辞集，血液粘滞度增高，处于高凝状态，使穿刺的难度增加。 （二）临床表现 动脉穿刺时回抽无鲜红的血液。,（三）预防及处理 1、心理护理：给患者进行心理安慰，做好其思想解释工作，消除恐惧等不良心理，以取得配合；同时护理人员还应该进行自身心理状态的调整，具有良好的心理素质和自信心，应以镇静、果断、审慎的心态进行操作。 2、熟悉经常进行动脉穿刺血管的解剖位置，掌握血管的走行及深度。 3、应有良好的基本功和熟练操作技术。 4、对于脆性增加的血管，在穿刺操作时，动作要轻柔而仔细，寻找血管宜缓慢进行，更不能在同一位置上反复多次穿刺，以防内出血。 5、对于血液高凝的患者，注意有效地抗凝，确认穿刺成功后迅速回抽血液，以防血液凝固阻塞针头，造成穿刺失败。,