主动脉的观察要点及护理(讲课)

主动脉夹层的观察要点及护理,林芸,主动脉夹层定义,主动脉血流通过内膜破裂进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，同时将主动脉壁剥离为内外两层,大多数主动脉夹层分离起源于 以下两个部位,升主动脉，离主动脉瓣数厘米处 降主动脉，左锁骨下动脉开口远端,主动脉夹层的分型,DeBakey 分型（1965 Baylor Uni.) 型 内膜破裂于升主动脉，扩展至主动脉弓或其远端 型 内膜破裂于升主动脉，范围局限于升主动脉 型 内膜破裂于左锁骨下动脉远端，沿主动脉向远端扩展，逆行扩展少见,主动脉夹层的分型,Stanford分型（Daily 1970） A型 内膜破裂于升主动脉，所有累及升主动脉的夹层 B型 内膜破裂于左锁骨下动脉远端降主动脉，不累及升主动脉的夹层,主动脉夹层的分型,解剖,正常主动脉,胸主动脉,主动脉弓,降主动脉,头臂干,左颈总,左锁骨下,右锁骨下动脉,横膈,Abdominal Aorta,主动脉夹层的临床表现（症状）,夹层分离的发病经过为急性（48h内死亡）、亚急性（48h6周死亡）、慢性（存活6周以上）,症状-剧烈疼痛,部位：疼痛的起始部位常提示破口的位置，沿夹层分离方向向颈、咽喉、下颌或牙齿、腹部或下肢放射 性质：刀割样或撕裂样，程度剧烈 持续性：一旦发作即达高峰，可持续至死亡,症状-休克,低血容量性休克，血液因进入假腔或心包组织而使循环血量下降；心源性休克，为急性主动脉瓣返流，急性心梗或心包填塞所致,症状-并发症及压迫症状,主动脉夹层外膜破裂按位置不同可引起不同的表现，破入心包可引起心脏压塞；破入胸腔可引起血胸；破入纵隔可引起纵隔血肿；破入食管可出现呕血；破入后腹膜则可引起腹膜血肿。主动脉或分支夹层血肿，及外出血引起的血肿可因压迫相应部位的脏器或组织而引起相应症状,症状-心血管系统,发生升主动脉的裂口，夹层内血液可逆行至主动脉根部使主动脉根部明显扩张，瓣环扩张移位，致急性AI,症状-消化系统,急腹症、腹膜刺激征,症状-泌尿系统,波及肾动脉时，可出现血尿、无尿，急性肾缺血时可致肾衰竭、肾性高血压,症状-神经系统,嗜睡、晕厥、昏迷、偏瘫等,主动脉夹层的临床表现（体征）,脉搏减弱或消失；四肢血压不一致，（需每天测量四肢血压。选择血压高的一侧测量。对于III型夹层患者双上肢无明显差异的医生建议侧右上肢）；颈动脉不对称；颈部搏动性肿物；心脏扩大AI；胸腔积液；迷走神经刺激引起支气管痉挛，哮喘发作；心包磨擦音，心脏压塞；肠鸣音消失,高血压在主动脉夹层中的重要地位,A型夹层有半数以上伴有高血压，B型夹层几乎全部合并有高血压，在发病过程中高血压与主动脉夹层互为因果,高血压在主动脉夹层中的重要地位,因：高血压 果：主动脉夹层 夹层破口常见于升主动脉左侧壁及弓降部，这些位置是主动脉承受侧压冲击最严重的部位。 长期高血压导致血管重构，平滑肌细胞肥大、变性和中层坏死都与夹层分离形成有关。 因：主动脉夹层 果：高血压 夹层累及主动脉，刺激主动脉弓压力感受器导致血压异常升高。 夹层累及肾动脉导致肾动脉狭窄，肾脏分泌肾素-血管紧张素从而导致血压异常升高,三个不相称,胸痛与心电图不相称。 症状与体征不相称。 血压与休克不相称。,各治疗方案的原则,药物治疗原则：控制血压（100-120mmHg）控制心率 （6075bpm）；降低周围血管阻力；减少左心室收缩力；加强镇痛 手术治疗 Stanford A 型主动脉夹层急性期应在内科治疗基础上予以积极的外科干预，手术方法有升主动脉置换术、主动脉瓣置换术等 Stanford B 型主动脉夹层经内科对症处理后，在稳定期行介入或手术治疗,主动脉夹层的观察要点-疼痛的观察,注意与其它疾病的疼痛和鉴别,主动脉夹层的观察要点 -心率血压的观察,要求心率控制再60-75次/分 收缩压控制再100-120mmHg 对于右脑梗塞的病人可适当维持再140mmHg左右,主动脉夹层的观察要点 -呼吸、氧饱和度的观察,术中、术后使用呼吸机，脱机后易导致肺部感染，影响氧饱和度 镇静安眠药的使用，可抑制呼吸，使呼吸减慢、氧和降低 观察呼吸的频率、节律、深度 氧和应维持在95%以上,主动脉夹层的观察要点-体温的观察,术后吸收热38，出现在术后3-5天 高热：38，感染引起术后即可出现 检验科新开展“降钙素原”，查是否感染引起具有特异性,主动脉夹层的观察要点-用药的观察,常用降压药：硝普钠、拉贝洛尔、特拉唑嗪 降心率药：合贝爽、美托洛尔 镇静安眠药：米达唑仑、得普利麻 观察血压，防止血压下降过快、过低引起脑供血不足 观察心率（律），特别是原有心律失常的，注意发现心率过慢甚至AVB,主动脉夹层的观察要点-伤口的观察,伤口颜色：有无红肿、出血、分泌物。是否触及皮下血肿或出现肿胀,主动脉夹层的观察要点-精神症状的观察,常见有：躁狂、嗜睡、意识不清 与夹层撕裂主右颈总动脉，影响脑供血，还可能与麻药有关,主动脉夹层的观察要点-破裂前兆的观察,剧烈疼痛、烦躁、大汗、面色苍白、恐惧、血压剧烈升高,主动脉夹层的观察要点-四肢搏动的观察,双侧桡动脉、足背动脉搏动时候良好、对称,主动脉夹层的观察要点 -术后并发症的观察,下肢功能的观察及护理： 一般胸主动脉支架术后易发生截瘫，是因为人造血管有可能堵住发出脊髓前动脉的肋间动脉，它可在支架放置后不久出现，也可因术后夹层血栓形成压迫脊髓动脉而延迟出现。因此需每天测量四肢血压，随时观察双下肢皮温、皮色、动脉搏动及肌力情况并记录。,主动脉夹层的观察要点 -术后并发症的观察,栓塞的观察及护理 在动脉瘤内有大量的血栓，动脉壁又有很多斑块，操作难免会将血栓或斑块碰下来 栓塞最常见的部位是下肢外周血管的栓塞 术后应注意下肢动脉的搏动、血运情况及活动度情况 如下肢出现疼痛、苍白、厥冷、动脉搏动减弱或消失、肢体麻木时应考虑栓塞的可能 如患者出现神志障碍伴一侧肢体偏瘫，要警惕脑梗。,主动脉夹层的观察要点 -术后并发症的观察,肾功能的监测 血栓阻塞肾动脉或支架放置位置不当引起肾脏缺血，导致肾功衰，须监测肾功能 潜在并发造影剂肾病（CN）：CN是指静脉注射造影剂后发生的无其它原因可解释的急性肾功能减退，通常以48小时内血清肌酐比造影前升高0.5 mg/dl（44.3umol/L）为诊断标志,主动脉夹层的观察要点 -术后并发症的观察,与该手术有关的并发症 支架的移位变形、支架内漏、支架内血栓形成、血管切开有关的并发症及消化道出血等并发症,主动脉夹层的护理要点-呼吸道的管理,术后连接好处于备用状态及功能良好的呼吸机。密切观察病人的神志、呼吸及氧饱和度，始终保持呼吸道通畅 完全清醒后，动脉血气正常，逐步拔除气管插管 拔除后仍需鼓励排痰，同时吸氧，使氧饱和维持在95%以上,主动脉夹层的护理要点 -心率、血压的监测,术后仍需控制血压及心率在理想范围内。血压过高易造成支架移位及支架内漏，也可导致主动脉内新的夹层形成 同时应监测四肢血压及双侧桡动脉、股动脉、足背动脉的搏动情况。,主动脉夹层的护理要点-疼痛的护理,术后应与术前进行比较，观察疼痛有无减轻 如疼痛仍存在且疼痛性质、部位同前，甚至加剧应警惕封堵失败或有新的破口形成，对于疼痛难以耐受的患者遵医嘱给予吗啡止痛。,主动脉夹层的护理要点-伤口的护理,手术切口通常在右侧股动脉，经缝合止血。术后应严密观察伤口有无感染、出血、瘀斑、血肿等情况，保持伤口敷料干燥 术后3天开始换药，以后每天换药，7天拆线 术肢无需严格制动，但应注意患肢的皮温、皮色，有无肿胀,主动脉夹层的护理要点-发热的护理,侵入性操作要严格无菌原则，术后体温轻度升高者，鼓励患者适量饮水,主动脉夹层的护理要点 -精神症状的护理,必要时使用约束具及遵医嘱使用镇静安眠药,主动脉夹层的护理要点-管道的护理,保持各种管道的通畅，固定妥善,主动脉夹层的护理要点-心理的护理,主动脉夹层是一种来势凶猛、死亡率极高的血管疾病，患者术前术后都会有沉重的精神负担，病人常烦躁不安、情绪不稳定，甚至极度不配合，应给予患者最大的关心，耐心的听取患者的主诉，对患者表示高度的理解，真诚地倾听其宣泄、要求，及时解决问题，改善患者的情绪，增强康复信心、配合治疗。必要时可请家属参与，共同做好心理护理,案例分析-1,患者男性，年龄：55岁，主诉：间断胸痛5年，再发加重8小时余。患者来我院急诊行心电图提示： I房室传导阻滞。行主动脉造影提示：主动脉夹层（DebakeyIII型）。于2010.03.08行胸主动脉支架植入，术后转，当晚心电示高度房室传导阻滞，心室率38次/分，可见最长7.82s长间歇，血压降至75/50mmHg，立即停泵地尔硫卓、拉贝洛尔及硝普钠，1分钟后患者自行恢复窦性心律，心室率80次/分左右，血压升至150/85mmHg，给予硝普钠持续静脉泵入。03.10患者突然出现意识丧失，心电提示：三度AVB逸搏心律，HR37bpm，BP110/51mmHg，立即抢救，6分钟后恢复为窦律，HR95次/分左右，血压187/70mmHg。,案例分析-1,3月14日患者无明显诱因突发3次意识丧失，当时心电示窦律，BP为151-170/90mmHg，数秒钟后患者自行醒转。03.15 06：10醒来后翻转身体，突发头昏、胸闷、乏力、全身大汗，晕厥先兆表现，急测BP124/68mmHg，HR90bpm，考虑可能为低血压反应，给予停泵硝普钠。追问病史，既往血压多波动在180-200/130-150mmHg，未系统治疗。03.29 .20：00患者突发胸骨下段剧烈疼痛不适，伴出汗，给予吗啡3mg静推，约20：03患者突发神志不清，肌张力增强，躁动不安，心电示窦律，HR70bpm，BP130/80mmHg，约20：04患者意识丧失，立即转CCU抢救。患者入CCU后心电提示逸搏心律，血压、指脉氧饱和度测不出。给予持续胸外心脏按压，行床边彩超提示心包腔内可见大量积液。行心包穿刺，共抽取鲜红色血液450ml， 21:50心电监护提示呈一直线，宣布临床死亡,案例分析-2,患者男性，年龄：47岁，因“胸背痛30小时”入院。行胸部CT提示“主动脉弓降部动脉瘤破裂，伴纵隔血肿，左侧大量血胸，左肺压迫性肺萎缩，右侧胸腔少量血胸”。入院时BP 133/75mmHg，双侧桡动脉、足背动脉搏动正常。择期行胸主动脉支架植入术，术后患者感明显憋气不适，复查CT为“III型主动脉夹层支架术后，左侧胸腔大量积液，左肺不张”。分别行8次胸腔穿刺术，共抽出暗红色胸水约2100ml，并留置胸腔闭式引流管。抽液后患者自觉憋气症状明显好转，术后患者体温波动在36.5-38.4，考虑为胸腔积液导致吸收热，给予抗感染，降压，控制心室率治疗（拉贝洛尔、合心爽等）。患者转入C18后持续鼻导管吸氧，给予心电监护。BP90-120mmHg/45-70mmHg，HR50-70bpm，SPO92-96%。患者逐渐病情好转后出院,感谢聆听！,