中心静脉导管相关血流感染.ppt

中心静脉导管相关性血流感染 CRBSI,定义,导管相关血流感染（Catheter Related Blood Stream Infection,简称CRBSI） 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。,导管病原菌定植：导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(15菌落形成单位(Colony Forming Unit,CFU)）。 出口部位感染：是指出口部位2cm内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。 隧道感染：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于2cm的硬结，伴或不伴有血行感染。 皮下囊感染：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。,概况,1962 年美国Dudfick 等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期 TPN 支持治疗。 近 30 年来 ,随着中心静脉导管(central venous catheter ,CVC)的更新换代、 插管技术的普及 ,中心静脉置管越来越成为救治危重症患者的重要手段 ,并已广泛用于长期输液、 肿瘤化疗、 静脉营养、 血液动力学监测等患者。但由于中心静脉穿刺置管是有创操作 ,导管作为血管内异物与外界相通 ,且留置时间较长 ,必然增加人体感染的机会 ,随之而来的相关并发症 中心静脉导管相关性感染。包括局部感染、化脓性血栓静脉炎、心内膜炎及其他血行性播散性感染（肺脓肿、脑脓肿、骨髓炎等）,概况：美国目前存在的问题,每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。 1,500,000中心静脉导管日/年 血流感染（BSI）发生率：5.3例次/1000导管日 在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有： 80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total 粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%） 住院日延长：5-20天 每病例花费8千-5万美金,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心Center forMedicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009年还将增加项目 Object left in surgery,手术留下异物 Air embolism,空气栓塞 Blood incompatibility,配血不合 Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,概况：我国相关报道,广西医科大一附院报道： 佘巍巍等对 2008 年 1月- 2009 年 6 月医院综合 ICU 住院的 268 例患者，93 例符合 CRI, CRI感染率为 34. 70%，每日每 1000 根导管发生 CRI 19. 3 次, 其中 24 例( 8.96%) 患者血培养和导管培养出相同致病菌; 131例符合导管细菌定植诊断, 发生率为48. 88%, 每日每1000 根导管发生23. 4 次。 有统计表明, 在 ICU 中, 中心静脉插管较未插管者引起血液感染高出 20 30 倍,概况,各种类型导管的血行感染发生率不同,以千导管留置日来统计,从2.9-11.3/1000导管日不等，平均5.3/1000导管日。（血管内导管相关感染的预防与治疗指南2007 中华医学会重症医学分会 引用美国国家医院获得性感染监测系统数据NNIS 。） 重症监护室CRBSI的感染率在1.35.5之间，导管使用率在39%71%之间。（2006-2008年）,2009- 2010 年上海市65所医院 ICU CRBSI目标性监测分析（复旦大学附属中山医院）,我院ICU2013-2015年CRBSI监测结果,造成CRBSI的污染源,1）置管部位的表皮微生物侵入皮 下，并沿导管表面定植于导管尖端；这是短期置管最常见的感染路径 2）通过接触手、污染的液体或设备导致导管或导管接口直接被污染； 3) 某些较少见的情况下，其他部位的感染可能经血液播散至导管； 4) 由于输入污染的液体导致CRBSI。,CRBSI的危险因素,导管相关因素 导管的本身材料,导管的材料对于促进血栓和微生物的附着非常重要, 血栓形成与感染密切相关,增加感染的风险,表面越光滑可防止细菌粘附, 表面粗糙越易形成血栓; 导管的腔道也很重要,腔道越少感染率越低,单腔导管感染率为 2%5%, 双腔导管感染率 4 . 9%22 . 7%,差异显著,管腔越多操作过程复杂,感染 机会也就会随之增加 导管的附加装置 附加装置可增加污染发生率 导管留置时间,各类导管,操作因素 穿刺部位 股静脉颈内静脉锁骨下静脉 无菌操作规范性 操作人员和患者皮肤上的表皮葡萄球菌是最主要的病原菌来源。维护时消毒不严格可将细菌带入管腔 置管的熟练程度 置管的熟练程度与感染发生率成反比。 研究表明 ：放置锁骨下静脉导管50根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的2倍以上,CRBSI的危险因素,最大化无菌屏障预防措施,CVC置管、PICC置管或者更换导丝时采用最大化无菌屏障,最大化无菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套以及全身铺盖无菌消毒巾。,一项对比随机试验研究了在CVC置管过程中，将使用最大化无菌屏障与戴无菌手套和铺较小的消毒巾相比较。MSB组具有较小的导管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及CR-BSI(RR=0.16,95%CI, 0.02-1.30，P=0.06) 。此外，使用MSB预防隔离的一组发生感染的时间较晚，且革兰氏阴性菌多于革兰氏阳性菌。,病原微生物的特性,金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面 凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面 某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生Slime，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏（BIOFILM) 一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的Slime,CRBSI的危险因素,其他相关因素,输液 药物配置过程中的多次加药及穿刺均会导致微粒污染。 消毒液污染 静脉营养液等药物因素 血管内装置若行中心静脉压监测或输入全静脉营养液，则会增加感染概率。 患者情况 年龄60岁、白细胞减少症、使用免疫抑制剂、皮肤弥漫性病变（烧伤）及远处感染病灶等 病区因素 病区的管理及是否有专业的护理队伍 最主要的危险因素是导管插入的持续时间，插管时的无菌水平和持续的导管护理。,CRBSI的危险因素,CRBSI的临床表现,1插管部位炎症：红肿硬结或有脓液渗出 2临床感染症状：发热38，寒战，低血压90mmHg，少尿20ml/h。 3导管相关并发症：感染性心内膜炎，感染性血栓静脉炎，骨髓炎，其他迁徙性病社。,CRBSI诊断,1.确诊：具备下述任1项，可证明导管为感染来源： （1）有1次半定量导管培养阳性(每导管节段15 CFU)或定量导管培养阳性(每导管节段1000 CFU)，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物； （2）从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）5：1； （3）从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早2 h; （4）外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。,2.临床诊断：具备下述任1项，提示导管极有可能为感染的来源: （1）具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性，除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管48 h内未用新的抗生素治疗，症状好转； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,CRBSI诊断,3.拟诊：具备下述任一项，不能除外导管为感染的来源： （1）具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素治疗后症状消退； （2）菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如:类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。,CRBSI诊断,送检方法,临床医生首先判断导管是否仍有保留的必要性。按保留导管与否分别采取不同的送检方法。 保留导管：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心采获，两个来源的采血时间必须接近（5分钟），各自做好标记。 不保留导管：从独立的外周静脉无菌采集至少1套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Marki半定量平板滚动培养或者定量培养。,采血方法,1.消毒： 采血者用速干乙醇消毒液洗手。 75%的乙醇消毒培养瓶的橡胶塞，待干60秒。 2.两个部位采血时间接近（小于5分钟） 3.每瓶采血10ml，尽量保证两套血培养采血达40ml，提高阳性检出率。 4.采血后，血培养瓶应尽快送至微生物实验室。采血后的血培养瓶室温放置不能超过2小时。,保留导管者结果解释,拔除导管者结果解释,国外报道引起导管相关血流感染的病原菌主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和念珠菌。 在我国最常见者是金黄色葡萄球菌，其次为表皮葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌、硝酸盐阴性杆菌、微球菌和真菌。,CRBSI的病原菌,CRBSI诊断目前上没有金标准； 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握； 配对血培养阳性时间差是诊断CRBSI最简单方法； 拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；,诊断的复杂性,CRBSI相关的指南,2001年美国感染学会（IDSA）颁布了导管相关感染处理的临床实践指南。 2009年版指南，对2001年版指南的治疗适应症和药物选择进行了审阅和更新。 2011版本导管相关性血流感染的预防控制指南 美国疾病预防控制中心（CDC）医院感染控制顾问委员会发布 2014版本中心静脉导管相关血流感染预防策略 是美国医疗机构流行病学学会（SHEA）发起，在2008年版本的基础上进行了修订,CRBSI相关的指南,2009年更新重点 诊断：何时以及如何进行导管培养和血培养 应如何处理导管相关感染 短程外周静脉导管相关感染的治疗 中心静脉置管非隧道感染和动脉导管感染的治疗 长程中心静脉导管（cvc）或植入式导管（非血液透析导管）如输液港等的相关感染的治疗 儿科导管相关感染的治疗 血液透析患者确诊或疑似导管相关感染的治疗 什么是导管内放置抗生素疗法以及如何用于处理导管相关感染患者 针对性病原体治疗的推荐 如何处理血栓性静脉炎 如何处理持续性血流感染和感染性心内膜炎 如何检测和处理可能的导管相关血流感染的爆发,CRBSI相关的指南,2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bundle,植入 bundles 导管插入核查表 手卫生 穿刺点，避免股静脉 最大屏障保护 洗必泰消毒皮肤,维护 bundle 擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m） 使用抗菌导管 含洗必泰的贴膜 抗菌剂封管 洗必泰洗澡（ICU） 立即拔出不需要的中心静脉导管,2014版本指南编写由美国医疗结构流行病学学会（SHEA）发起 强调了相关人员的教育，认证要求 使用超声引导下中心静脉穿刺 强调洗必泰消毒，使用最大限度的消毒隔离防护措施 每日评估持续血管内通路的必要性 确保适当的护士和病人比例，限制ICU护士的流动 监测CRBSI发生率，定期报告,CRBSI相关的指南,病例1,应，女，女性，80岁。因“发现肺癌多发转移一月”应家属要求转来我院肿瘤内科治疗。体检：意识清楚，脉搏70次/分，呼吸22次/分，血压135/78mmHg，言语流利切题，四肢活动无殊。心肺听诊无殊，腹平软，右侧膝部、左侧后背部局部隆起，压痛明显，表皮无殊。2015.3.24日我院CT、超声检查、ECT等提示“肺癌全身多发转移”。 入院诊断：肺癌全身多发转移。 入院后因病情加重，肺部感染，急性呼吸衰竭转入 icu后持续气管切开，机械通气。,11.04体温升高原因： 病毒性？ 细菌性？ 癌性发热？,感染部位： 肺部？ 尿路？ 中心静脉？ 局部？ 全身？,发热前2天送检的痰培养结果,面临的选择,感染来源于肺部吗？局限于肺部吗？ 痰培养结果可信吗？ 抗感染治疗方案怎么更改？ 中心静脉管拔还是不拔？是否存在血流感染？,CRBSI相关指南的拔管决定,临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔出或更换导管的决定，这些因素主要包括： 导管的种类、 感染的程度和性质、 导管对于患者的意义、 再次置管可能性及并发症 更换导管和装置可能产生的额外费用等。,1、怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态（低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管。 2、金黄色葡萄球菌，真菌，铜绿假单胞菌及分枝杆菌引起的CRBSI，应当拔除导管。 3、革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，肠球菌，真菌及分枝杆菌引起的短期导管CRBSI，应当拔除导管。 4、念珠菌导致的导管CRBSI建议拔除导管。 5、伴有以下情况的CRBSI患者均应拔除长期导管：严重感染，化脓性血栓静脉炎，感染性心内膜炎，致病菌原体经敏感抗微生素治疗72小时以上仍有血流感染。,拔除导管的条件：,1、 仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内与周围血两份标本进行培养。 2、患者有单个血液培养阳性，并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗和拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液培养。,不拔除导管的情况,1.经验性抗生素治疗 临床诊断导管相关感染的患者，应根据患者疾病严重程度和病原微生物的流行病学，选用可能覆盖病原微生物的抗生素药物。,CRBSI相关指南的抗生素治疗,（1）抗菌素治疗反应好，无免疫低下或心脏瓣膜病或血管内假体可进行短疗程治疗，一般2周内。 （2）金黄色葡萄球菌引起的导管相关感染，抗生素药物治疗至少2周 （3）一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。 （4）凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，建议拔管后抗菌素治疗5-7天。 （5）肠球菌CRBSI，一般拔管后敏感抗菌素治疗7-14天。 （6）多重耐药的G-杆菌CRBSI，最初2种不同抗G-杆菌的抗菌素联合用药，降阶梯治疗至一种，疗程7-14天。 （7）CRBSI并发感染性心内膜炎（4-6周），骨髓炎（6-8周），感染性血栓静脉炎一般4-6周。,CRBSI相关指南的抗生素治疗,后续： 加用氟康唑抗真菌治疗后好转,11.06果断拔除中心静脉导管，送培养,病例2,张，女性，65岁，因“外伤致多发伤术后16天。”入院。有明确的外伤史，松阳县人民医院住院手术，因术后肺部感染、呼吸衰竭，收住本科 体格检查：昏迷，气管插管、机械通气，体温38.6，脉搏106次/分，呼吸17次/分，血压127/58mmHg.双瞳孔等大等圆2.5mm，对光反射灵，右胸部见长约14厘米横行创口，创面已缝合，无渗血渗液，颈软，无压痛，两肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，腹平软，无压痛反跳痛。 辅助检查：肺部ct：1.右侧第6-10肋骨骨折内固定术后，右侧第11-12肋骨骨折。两肺挫伤，双侧少量胸腔积液，建议复查。2.甲状腺右叶多发结节，建议B超检查。头颅ct：1.弥漫性脑肿胀可能；右额头皮血肿。2.慢性鼻窦炎。 入院诊断：肺部感染，急性呼吸衰竭，右侧肋骨骨折术后，胸腔积液，2型糖尿病，脑挫伤，右额头皮血肿，慢性鼻窦炎,入院时高热 中心静脉导管相关血流感染？ 尿路感染？ 肺部感染？,入院当天,入院第二天,入院第二天,入院第二天,面临的困惑,外院住院时间已经半个月，高热原因？ 肺部？尿路？颅内？胸部？中心静脉导管？血流感染？外伤后被忽略的腹部问题？ 患者pct不高的原因？是局部的细菌感染？还是真菌感染？ 没有确切证据下，中心静脉导管需要拔吗？我们有时间等待吗？,入院当天我们拔除了中心静脉导管，送培养，同时送2套外周血培养 加用氟康唑后体温明显下降，病情好转,“When we all work together, we all win together”,降低导管相关性感染！势在必行！,