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不 良 事 件 分 析 讨 论,输错液体,骨科,事 件 概 要,原 因 分 析,处 理 经 过,对 策 实 施,Contents,编制,层次,工龄,学历,护士B N2 4年 本科 编外,护士资料,护士A （规培生） N0 0年 大专 编外,事件概要,入院日期： 2017、9、18,王* 女 71岁,临床诊断： 多处软组织伤,事件概要,事件经过,带教老师：9月28日中班，10:00左右，规培生跟带教老师把本班上负责的病人（二组）治疗完成后，看见一组老师的液体还有很多在在治疗车上，带教老师叫规培帮助一组老师输液。,规培护士：10:02规培生在治疗车上查对17床病人执行单后正准备正准备插入输液器时，97床家属慌张地跑来说液体输完了。于是立即去处理，处理完毕后回来没有再次查对17床病人液体信息，将输液治疗盘端到床边，规培护士进行了反查，查对病人的姓名、解释液体数量。10:04输完液体后也没有再次查对。在为18床准备液体时，发现治疗车上还剩一瓶17床病人的液体，分析可能挂错17床病人正在输入的液体并马上到17床确认，发现17床病人正在输入18床病人的参芎葡萄糖注射液。此时，引起17床陪护和家属的怀疑，并最终发现液体输错。,事件概要,停止输液，更换正确的液体，立即报告护士长、主管医生和科主任。 向家属沟通并道歉。,经积极处理后，患者及家属仍然精神紧张，不信任责任护士的治疗行为，不满意护士的道歉。 经反复沟通，继续观察是否有不良反应。,紧急处理,结果,处理经过,Marketing,Graphic,Photography,HTML Design,未做到放手不放眼要求,带教老师,规培护士,注意力不集中，操 作习惯差，主观意识 强，应急处理能力差,工作量 大且繁琐,病区开放 环境嘈杂,病人催促,输 错 液 体,带教体 系不健全,护理风险 教育不够,督导不到位,未落实核心制度,查对制度流于形式,未严格执行输液流程,未按照带教程序带教,带教经验欠缺 未严格把控操作质量,原因分析,对策实施,静脉输液查对制度落实检查表,对策实施,对策实施,对策实施,生命之托，重于泰山,
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