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上消化道出血 诊断与鉴别诊断,诊断思路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,是否是上消化道出血（排除上消化道以外的出血因素或干扰因素）,排除来自呼吸道出血（咯血与呕血的鉴别） 排除口、鼻、咽喉部出血（注意病史询问和局部检查，与鼻咽癌、鼻出血、拔牙、扁桃体切除而咽下血液相区别） 排除进食引起的黑便（动物血、炭粉、铁剂或铋剂都可造成黑便，并使大便隐血实验假阳性） 排除下消化道出血（上、下消化道出血的鉴别） 注意：短期内大出血者，有可能先出现休克而尚无呕血、黑便，应高度警惕，注意与其他原因休克想鉴别。此外，及时的直肠指检可查及黑便。,咯血与呕血的鉴别,上、下消化道出血的鉴别,出血量的评估（出血严重程度的估计和周围循环状态的判断）,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml 黑粪 5070ml 呕血 250300ml 出现全身症状 500ml 周围循环衰竭 1000ml 最有价值的标准：周围循环衰竭的临床表现 动态观察血压和心率是关键指标,出血是否停止的判断（活动性出血的判断）,提示有继续出血的表现 反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现 Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,出血原因的分析（出血病因的判断）,临床与实验室检查提供的线索 胃镜检查：首选，病变部位、病因、出血情况；出血后2448h内进行（急诊胃镜检查） X线钡餐检查：仅适用于出血已停止和病情稳定的患者 其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查小肠出血,预后估计,约80%85%急性上消化道大量出血患者除支持疗法外，无需特殊治疗出血可在短期内自然停止。仅有15%20%患者持续出血或反复出血，而主要是这类患者由于出血并发症而导致死亡。 提示预后不良危险性增高的主要因素： 高龄患者（60岁） 有严重伴随病（心、肺、肝、肾功能不全、脑血管意外等） 本次出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位的出血，如食管胃底静脉曲张破裂出血 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象，如暴露血管或溃疡面上有血痂,谢谢！,
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