CI合并高血糖临床病例分析.ppt

PCI合并高血糖 临床病例分析,中国人民解放军总医院 陈韵岱,目 录,病例资料及住院经过 病例分析,一般情况,入院情况主述及现病史,主述：间断胸痛、胸闷3余年，加重5天入院 现病史： 无诱因出现心前区刺痛，伴胸闷、大汗、心悸、气短。疼痛无肩背放射，持续约15-30分钟。应用速效救心丸23分钟可缓解。平均1-2次/月，每次性质相似。 5天前，无诱因再次出现胸痛发作，疼痛性质较前相似，但发作频率明显增加，24次/日，每次持续10-20分钟，心悸明显，自测脉率间歇810次/分。,既往史： 高血压病史20余年，最高可达150/100mmHg，一直应用复方降压片2# tid及心痛定1# tid，血压可控制在110-140/64-88mmHg左右。 发现高血脂近12年，未进一步诊治。 个人史：不嗜烟酒。婚育史无特殊。 家族史： 父亲因冠心病早逝，无糖尿病家族史,入院情况既往史、个人史和家族史,体格检查： BP 136/70mmHg，腹围98cm, BMI 28 kg/cm,心界无扩大，心率70次/分，律齐，心前区可及2/6级收缩期杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢无浮肿。 辅助检查： 7天前无心绞痛时在外院查空腹血糖5.6mmol/L。 急诊查空腹血糖7.0 mmol/L，TC 5.8mmol/L,LDL-C 3.4mmol/L,TG 2.4 mmol/L. 心肌酶谱：CK 52u/l 、CKMB0ng/ml、 cTnI 0.05ng/ml。,入院时情况查体和辅助检查,辅助检查,ECG示：II、III、avF、 V56 ST段略下移，T波低平或倒置,入院诊断,胸痛待查 冠心病 不稳定性心绞痛 高血压，极高危，药物控制后正常血压 高脂血症,住院诊治经过,入院后检查 血、尿、便常规无异常； 肝肾功能正常 血脂：LDL-C 2.8 mmol/L ，HDLC 1.0mmol/L ，CHO 5.4 mmol/L，TG 2.2mmol/L， 血糖：FPG 6.5 mmol/L。,冠 脉 造 影,前降支近段90%X10mm狭窄,前降支中段80%X20mm狭窄,冠 脉 造 影,前降支近段90%X10mm狭窄,前降支中段80%X20mm狭窄,诊治经过,1月27日行冠脉造影 前降支近段40%弥漫性狭窄 远段70X5mm狭窄 回旋支近段90X5mm狭窄 诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病 患者同意接受介入治疗,药物诊治原则,抗血小板及抗凝 抗心绞痛治疗 他汀降脂药物 降压,药物治疗,阿斯匹林100 mg /天 舒降之20mg/天 倍他乐克 25mg/BID 欣康40mg QD ACEI培哚普利4mg/天,还需要检查的项目？,平日空腹血糖 5.6 mmol/L 急诊随机血糖 7.0 mmol/L,OGTT ？,诊治经过,增加诊断：糖耐量减低（ IGT）,随 访,通过以上方案治疗： 1、心绞痛症状逐渐缓解 2、BP控制在128/68 mmHg 3、血脂 TC 3.5mmol/L LDL-C 2.0mmol/L TG 2.0mmol/L 4、空腹血糖 5.8 mmol/L,经过12天住院治疗出院,出院后1月门诊复查OGTT,目 录,病例资料及住院经过 病例分析,病例分析,心血管疾病患者为什么需行OGTT检测? 什么是糖耐量减低（IGT）? IGT是否需要干预?如何看待餐后血糖? IGT应如何干预? 如何进行临床风险的评估?,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090.,空腹血糖受损,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,OGTT,OGTT,空腹血糖,空腹血糖,急诊入院,择期入院,人群比例 (%),正常血糖,糖耐量低减,2型糖尿病,漏诊,漏诊,欧洲心脏调查：冠心病患者不进行OGTT漏诊2/3的高血糖,2007年ESC/EASD指南,未诊断糖尿病的心血管疾病患者应检测OGTT,EASD,Eur Heart J 2007;28:88-136,中国专家共识重视OGTT,在所有的冠心病患者中 未诊断为糖尿病者 应常规行OGTT检测,冠心病合并高血糖 中国专家共识诊疗流程图,冠心病（CAD）,已知 糖尿病（DM）,未知 糖尿病（DM）,每个月至少检测一次： 空腹血糖与餐后2小时血糖 每三个月检测一次：HbA1c,急性冠脉综合征 入院后病情稳定时，常规行OGTT检测 出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT,有DM症状：一次测空腹血糖7.0mmol/L，或随机血糖11.1mol/L ，可确诊为DM 无DM症状：两次测空腹血糖7.0mmol/L，可确诊为DM,空腹血糖7.0mmol/L，常规行OGTT检测,血糖异常 血糖控制目标：6.1mmol/L 静脉应用胰岛素 内分泌科会诊,IFG：生活方式干预 IGT：生活方式干预， 也可药物干预，如拜唐苹，必要时内分泌科会诊,血糖正常 半年查一次OGTT,稳定型冠心病,新诊断DM： 内分泌科会诊,病例分析,心血管疾病患者为什么需行OGTT检测? 什么是糖耐量减低（IGT）? IGT是否需要干预?如何看待餐后血糖? IGT应如何干预? 如何进行临床风险的评估?,糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）： 处于正常血糖调节与糖尿病之间的异常代谢状态，是葡萄糖不耐受的一种类型。 通常是OGTT 2h血糖7.8mmol/L但 11.1mmol/L的情况。,IGT,大血管病变的独立高危因素,心血管死亡率,升高40,升高34,DECODE Study Group, Lancet. 1999 Aug 21;354 (9179):617-21.,糖尿病前期IGT 危害巨大,年转化率5%-10%,全因死亡率,2型糖尿病,糖尿病前期大血管病变已经存在,Janka HU. Fortschr Med 1992;110:63741.,Bartnik et al. Eur Heart J 2004; 25:1990-7.,IGT心脑血管事件发生率显著增加,GAMI 研究,（p=0.003）,相对频率,IGT是心血管疾病死亡的危险因素 “The Funagata Diabetes Study”,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,IGT(n=382),NGT(n=2,016),DM(n=253),DM(n=253),*p0.05(与NGT比较）,0.94,0.95,0.96,0.97,0.98,0.99,1,0,1,2,3,4,5,6,7,DM(n=189),IFG(n=155),NFG(n=2,307),*P0.05(与NFG）比较,观察时间（年）,观察时间（年）,对象为40岁以上的居民2651名 Tominaga M.et al:Diabetes Care, 22, 920,1999,累积生存率,病例分析,心血管疾病患者为什么需行OGTT检测? 什么是糖耐量减低（IGT）? IGT是否需要干预?如何看待餐后血糖? IGT应如何干预? 如何进行临床风险的评估?,心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖,Nakagami T, et al. Diabetologia 2004;47:38594.,(n=6,817),空腹血糖 (mmol/L) 经2小时血糖校正,2小时血糖(mmol/L) 经空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,全因死亡,心血管死亡,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,多变量风险率,DECODA研究,4 Balkau B et al. Diabetes Care 1998 5 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996 6 Barrett-Connor E et al. Diabetes Care 1998 7 Donahue R. Diabetes 1987,1 DECODE Study Group. Lancet 1999 2 Shaw J et al. Diabetologia 1999 3 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999,多项研究证实： 餐后高血糖与心血管危险密切相关,降低餐后高血糖使患者心血管显著受益,IGT患者,2型糖尿病患者,1,2,2.Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016,1.Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,拜唐苹有效降低心血管风险,Contribution (%),10.2,HbA1c quintiles (%),0,20,40,60,80,Postprandial,Fasting hyperglycaemia,PPG contributes up to 70% of glucose load,餐后血糖是整体血糖控制的重要组成部分,Diabetes Care 2003;26:881,IDF. Belgium: Lesaffre printers. August 2007,餐后高血糖有害，应予干预！,餐后和负荷后高血糖是大血管疾病的独立危险因素！,餐后高血糖危害巨大，应予干预 IDF餐后血糖指南,多项研究证实： IGT干预有效降低糖尿病发生风险,RCT 干预措施 例数 随访(年) 相对危险下降 大庆研究 生活方式 577 6 31-46% DPS 生活方式 522 3.2 58% DPP 生活方式 3324 2.8 58% 二甲双胍 31%(2次) STOP- NIDDM 阿卡波糖 1429 3.3 35.8%(2次) 24.8%(1次) 中国6中心 阿卡波糖 321 3 87.8% 二甲双胍 76.8%,潘孝仁等,中华内科杂志, 1995,34:108-112. TUOMILEHTO,et al . N Engl J Med. 2001;344:1343-50 DIABETES PREVENTION PROGRAM RESEARCH GROUP*. N Engl J Med 2002; 346:393-403 Chiasson JL et al. Lancet 2002; 359(9323):2072-7 杨文英等,中华内分泌代谢杂志,2001,17(6);131-134,病例分析,心血管疾病患者为什么需行OGTT检测? 什么是糖耐量减低（IGT）? IGT是否需要干预? IGT应如何干预? 如何进行临床风险的评估?,ESC新的心血管诊治指南公布,心血管疾病预防 临床实践指南,新指南更加强调了生活方式的调整，特别是体力劳动和体育锻炼、戒烟和控制体重等措施,Ian Graham, Chairperson, Dan Atar, Oslo, et al. Eur J Cardio P&R 2007, 14(Supp 2):E1E40.,生活方式干预 2007 IDF预防共识(2),保持健康的生活方式 减轻体重(5 10%) 低升糖指数食物 每周大部分时间中，每天30分钟中等运动量,生活方式干预有效的潜标准 2007 IDF预防共识(2),体重 在1月内下降2KG 或半年内降低5 或稳定的血糖降低,Alberti K G M M, et al. Diabet. Med. 24, 451463 (2007),并非所有高危人群都能接受生活方式干预并达到以上目标，因此其他方式（包括药物干预）是非常必要的！,Alberti K G M M, et al. Diabet. Med. 24, 451463 (2007),药物干预仍非常必要 2007 IDF预防共识(2),IDF餐后血糖管理指南 推荐的降低餐后血糖药物,传统的治疗药物包括： -糖苷酶抑制剂 格列奈类 胰岛素 新型药物 GLP-1 DPP-4,IDF. Belgium: Lesaffre printers. August 2007,IDF餐后指南重要建议,餐后两小时血糖不得超过7.8mmol/L(140mg/dl)，同时避免低血糖 应进行血糖自我监测(SMBG)，由于这是目前最具可操作性的监测餐后血糖方法 按需要监测治疗用药以使餐后血糖治疗达标,IDF. Belgium: Lesaffre printers. August 2007,拜唐苹 唯一拥有IGT适应症的药物 （经SFDA批准）,91% p=0.0226,心肌梗死,34% p=0.0059,高血压, 49% p=0.0326,任一心血管事件,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,阿卡波糖对IGT人群的心血管受益,中国IGT研究：阿卡波糖显著改善餐后血糖,两组间变化的P值=0.0001; 95%CI (26.4, 12.0),潘长玉等人. Diab Res Clin Prac 2003;61:18390.,此患者在常规冠心病治疗的基础上首先进行生活方式干预 每日限盐6g，主食建议每日少于5两，但患者由于冠心病活动明显减少，又无法控制主食的摄入量 2月后复查OGTT，餐后血糖仍在8.4 mmol/L,于是患者接受了 拜唐苹 50 mg Tid,患者接受阿卡波糖治疗,3个月后患者OGTT试验复查 餐前：5.4 mmol/L 餐后2小时： 7.4 mmol/L,阿卡波糖有效控制 IGT,病例分析,心血管疾病患者为什么需行OGTT检测? 什么是糖耐量减低（IGT）? IGT是否需要干预? IGT应如何干预? 如何进行临床风险的评估?,危险因素越多心血管疾病风险越高,2007 ESC /ESH Guidelines for the Management of Arterial Hypertension,10年心血管病风险： Framingham: 30% SCORE: 8%,各种危险因素互相影响，加重心肌梗死发生风险,Yusuf S, et al. Lancet. 2004;364:937-952.,吸烟(1) 糖尿病(2) 高血压(3) 高血脂(4) 1+2+3 全部4项,512 256 128 64 32 16 8 4 2 1,首次心梗比值比（99CI）,大型国际病例对照研究 29972个病例 52个国家 随访期：4年,INTERHEART： 各大危险因素对心肌梗死的影响研究,FINnish10年糖尿病风险评估,Eur Heart J 2007;28:88-136,SADPM（San Antonio Diabetes Prediction Model），包括年龄、性别、种族、BMI、血压、空腹血糖、甘油三酯、HDL,SADPM预测糖尿病发病风险的多变量模型,Diabetes Care 2007;30:1544-1548,小 结,心血管疾病患者常合并高血糖 未诊断为糖尿病的心血管疾病患者应常规行OGTT检测 IGT心脑血管事件发生率显著增加 IGT应有生活方式干预和药物干预 拜唐苹是唯一批准用于IGT的药物 积极评估临床风险，有效干预IGT,_,关注PCI患者的血糖筛查及控制,