内科脑血管疾病PPT课件.ppt

上传人:tian****1990 文档编号:1969257 上传时间:2019-11-12 格式:PPT 页数:84 大小:26.94MB
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脑血管疾病 Cerebrovascular Disease,一、概述 二、TIA 三、脑梗死 四、脑出血 五、珠网膜下腔出血,脑血管病(CVD)是指由于各种脑血管病变所引起的脑功能障碍的总称,包括管腔闭塞、血管破裂、血管壁的任何损害等。 脑卒中(stroke)指急性脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征。,概 述概念,CVD是3大多发病之一 发病率:(120-219)/10万 患病率:(500-740)/10万 死亡率:(110-140)/10万/年 幸存者:50%-70%遗留残疾,概 述流行病学,脑血管病是中国第一位死亡原因,概 述分类,出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血,急性,缺血性 脑血栓形成 脑栓塞 短暂性脑缺血发作,慢性,脑动脉硬化症 血管性痴呆等,颈内动脉系统 (前循环):起自颈总动脉,供应眼部和大脑半球前3/5部分(额叶、颞叶、顶叶和基底节),概 述脑部的血液供应,眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,概 述脑部的血液供应,椎-基底动脉系统 供应大脑半球后2/5部分(枕叶)、丘脑、脑干和小脑,小 脑 后 下 动 脉,小 脑 前 下 动 脉,脑 桥 支,内 听 动 脉,小 脑 上 动 脉,大 脑 后 动 脉 Willis 环,颈内动脉和椎-基底动脉系统有丰富的吻合支形成侧支循环,具有脑血流供应的代偿和调节作用,最重要的是脑底动脉(Willis环)。,概述脑血液循环调节,血液循环丰富,无能量储备 自动调节 分布不均 不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同,概述脑血液循环调节,概 述病因,血管壁病变:动脉硬化 心脏病和血流动力学改变 血液成份和血液流变学改变 其他,概 述危险因素,可干预的危险因素: 高血压;最重要的和独立的脑卒中危险因素 心脏病 糖尿病 颈动脉狭窄 高同型半胱氨酸血症 高脂血症 其他危险因素. 肥胖、吸烟和酗酒、口服避 孕药等。 不可干预的危险因素:如高龄、性别、种族、遗传因素等。,概 述预防,一级预防: 对有脑卒中倾向,但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防。,二级预防: 对已有脑卒中或TIA病史的个体再发脑卒中的预防。,预防措施: 干预危险因素,TIA 预防性药物:阿司匹林、 氯吡格雷、抗凝等。,短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack),TIA 概念,脑动脉一过性缺血导致所支配区域脑组织发生 短暂的功能障碍。每次发作数分钟至小时, 不超过24小时即完全恢复,但可反复发作。,TIA是脑梗死的重要危险因素(特级警报),TIA 病因及发病机制,脑血管狭窄 血流动力学因素 微栓塞 血液成分改变,临床特征,年 龄 特 征 中老年,发 作 性,短 暂 性,可 逆 性,反 复 性,TIA 临床表现,TIA 颈内动脉系统,常见症状,特征性症状:,眼动脉交叉瘫,Horner征 交叉瘫,对侧单肢无力或轻偏瘫,失语(主侧半球),患侧瞳孔缩小(一般约2mm,瞳 孔散大肌麻痹)、眼裂变小(睑板肌麻痹)、眼球轻度内陷(眼眶肌麻痹),可伴患侧面部无汗。,Horner征典型表现为:,TIA 椎-基底动脉系统,常见症状:,眩晕 恶心呕吐平衡障碍,特征性症状:,跌倒发作(drop attack) 双眼视力障碍 短暂性全面性遗忘症,头CT或MRI 颈动脉超声、TCD CTA、MRA和DSA,TIA 辅助检查,部分性癫痫 梅尼埃病 其它,诊断主要依靠病史,TIA 诊断及鉴别诊断,鉴别诊断,目的,TIA 治疗,消除病因、减少和预防复发、 保护脑功能,病因治疗,药物治疗:抗血小板聚集,常见类型:动脉血栓性脑梗死(脑血栓形成) 脑栓塞 腔隙性脑梗死 脑分水岭梗死,概念:脑血液供应障碍引起局部脑组织发生 不可逆损害,导致脑组织缺血、缺氧性坏死。 又称缺血性脑卒中。,脑梗死(cerebral infarction),脑血栓形成 (cerebral thrombosis),病 例,赵XX,男性,62岁,既往有高血压史、冠心病史、糖尿病史。5天来反复出现右侧上肢发作性无力2次,每次持续6-7分钟后即恢复正常。今晨7时起床入厕后回到床上小睡20分钟醒来后出现说话困难,右侧上下肢无力,不能行走,发病后无头痛呕吐。来诊时查体:血压170/100mmHg,神志清楚,听不懂医生问话也不能用口语表述交流,右侧鼻唇沟平坦,口角低垂,示齿时口角明显牵向左侧,伸舌时舌尖偏向右侧。右侧上肢肌力2级,下肢肌力3级,右侧偏身痛温觉迟钝。右侧Babinski征阳性。立即入院,急诊脑CT报告未见异常。,在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上,管腔狭窄、闭塞;或在狭窄的基础上形成血栓,造成局部脑组织血液供应中断,缺血缺氧性坏死,出现相应的神经系统症状和体征。 脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型。,脑血栓形成概 述,动脉粥样硬化 血栓形成4/5颈内动脉系统,1/5椎-基底动脉系统。常见部位在脑A分叉和弯曲处,脑血栓形成病因,脑血栓形成病理生理,脑缺血中心区与缺血半暗带 梗塞灶中心区: 缺血半暗带 (ischemic penumbra):中心区周围存在的缺血边缘区。 抢救缺血半暗带的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。 治疗时间窗:,缺血中心区,缺血半暗带,1 中老年,动脉硬化者,多伴有高血压、冠心病 2 常在安静状态下发病,部份有TIA前驱症状。 3 多在发病后1-3天达到高峰。 4 大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。 5 神经定位症状和体征,一般特点:,脑血栓形成临床表现,由于血栓形成的部位不同,出现相应动脉支配区的神经功能障碍。,脑血栓形成临床表现,颈内动脉系统脑梗死,1偏瘫 2偏身感觉障碍 3失语 4偏盲 5颈动脉搏动减弱,眼或颈部 血管杂音,颈内动脉血栓形成,同侧Horner征 对侧偏瘫和偏盲 偏身感觉障碍 单眼一过性黑蒙 颈动脉搏动减弱,三偏症状 双眼凝视 不同程度的意识障碍 失语 体象障碍,对侧偏瘫,下肢重 尿失禁 (旁中央小叶受损) 精神障碍,颈内动脉系统脑梗死,大脑中动脉血栓形成,大脑前动脉血栓形成,大脑后动脉血栓形成,对侧偏盲 视幻觉、视物变形 偏瘫及偏身感觉障碍 丘脑综合征 失读症、命名性失语,脑神经受损表现 锥体束征 小脑症状 眩晕、呕吐、意识障碍,椎-基底动脉系统脑梗死,椎基底动脉血栓形成,颅脑CT: 24小时内可不显示变化, 2448小时后渐显示低密度梗死灶,脑血栓形成辅助检查,MRI:显示病灶早,数小时内即有呈长T1,长T2信号。,脑血栓形成辅助检查,血管造影:DSA、CTA或MRA 颈动脉超声 TCD 其他脑灌注成像技术(CBF测定):正电子发射断层扫描(PET)、单光子发射计算机断层扫描(SPECT),脑血栓形成辅助检查,(1)中老年患者。 (2)多有动脉硬化及高血压病史,或病前可有反复的TIA发作。 (3)突然、安静状态下起病,-d达高峰 (4)症状和体症归纳为某一脑动脉供血区的脑功能缺损,一般意识清楚。 (5)CT或MRI发现梗死灶。,诊断 要点,脑血栓形成诊断,鉴别诊断,脑 出 血,起病急骤,常有心脏病史 一般缺血范围较宽 ,症状较重,颅内 占位 病变,脑血栓形成鉴别诊断,脑栓塞,急性期 治疗原则,超早期,个 体 化 治 疗,整体化 观念,对危险因素 给予预防性 干预措施。,脑血栓形成治疗,一般治疗 卧床休息,维持呼吸道通畅 调控血压控制血糖 防止并发症:感染(肺部尿路),褥疮,深静脉血栓等。,脑血栓形成治疗,超早期溶栓治疗 目的:挽救缺血半暗带 发病6h以内 常用药物:尿激酶(UK) 重组组织型纤溶酶原激活剂 ( r-tPA)。 并发症:脑梗死病灶继发出血,脑血栓形成治疗,脑保护治疗: 控制脑水肿: 抗血小板聚集治疗: 其它:活血化瘀中药 外科治疗: 血管内介入治疗 10 康复治疗 11 预防性治疗,脑血栓形成治疗,脑栓塞 (cerebral embolism),概念:各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。占脑卒中15%20% 病因:,心源性:心房纤颤最常见 非心源性 来源不明,脑栓塞概述,脑栓塞最常见于颈内动脉系统,特别是左大脑中动脉。 合并出血性梗死发生率约为30%以上。易伴发脑血管痉挛,侧枝循环差。,脑栓塞病理,1任何年龄,但以青壮年多。 2. 发病急骤,发病最快的脑卒中类型。 3多为完全性卒中。抽搐,意识障碍。 4. 局限性神经缺失症状。 5. 原发疾病表现。,脑栓塞临床表现,CT和MRI TCD、MRA、CTA和DSA 心电图、超声心动图、颈动脉超声检查,脑栓塞辅助检查,诊断: 骤然起病,出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状; 有心脏病史或发现栓子来源; 脑CT和MRI缺血病灶 鉴别诊断: 脑血栓形成 脑出血,脑栓塞诊断与鉴别诊断,脑栓塞治疗,脑部病变的治疗参照脑血栓形成治疗。 原发病的治疗:根除栓子来源,防止复发。 抗凝疗法,腔隙性梗死 (Lacunar infarction),概念: 发生在大脑半球或脑干深部小穿通动脉闭塞引起的缺血性小梗死灶。梗死灶直径15mm 病因:持续高血压,腔隙性梗死概述,中老年人,常伴有高血压。 急性起病 腔隙综合征:症状较轻、体征单一、预后较好 纯运动性轻偏瘫:60% 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 构音障碍-手笨拙综合征 感觉运动性卒中 反复发作后,多发性腔隙性脑梗死(腔隙状态),腔隙性梗死临床表现,诊断,高血压病史;临床表现; CT和MRI;预后良好,腔隙性梗死诊断及治疗,原则与动脉血栓性脑梗死相似; 二级预防,治疗,脑出血 (Cerebral hemorrhage),王XX,男性,55岁,既往有高血压史、糖尿病史。今晨6时跑步时突然右侧头痛,呕吐1次,左侧上下肢无力,不能行走,上午7时来诊时查体:血压200/120mmHg,神志清楚,双眼向右侧共同偏视,左侧鼻唇沟平坦,口角低垂,示齿时口角明显牵向右侧,伸舌时舌尖偏向左侧。左侧上肢肌力1级,下肢肌力2级,左侧偏身痛温觉迟钝。左侧灶Babinski征阳性。脑CT可见右侧壳核高密度大片状病区。,病 例,定义: 是指原发性非外伤性脑实质内出血。 占脑卒中的20%-30%。 病因: 高血压,合并小动脉硬化 其他:血液病、脑淀粉样血管病变、 血管畸形等。,脑出血-概 述,脑出血-概 述,发病机制: 长期高血压-小动脉壁纤维素样坏死或脂质透明性变-粟粒状动脉瘤-破裂出血。,1一般特征: 常发生在50-70岁,多有高血压病史; 多在活动和情绪激动时发生; 发病突然,完全性卒中; 头痛、呕吐,意识障碍等全脑症状易出现。肢体瘫痪、失语等,血压常显著升高。,脑出血-临床表现,2基底节区出血: (1) 壳核出血:占60% 突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲; 双眼球向病灶侧凝视; 主侧半球可有失语; 出血量大可有意识障碍;,脑出血-各部位脑出血的特点,(2)丘脑出血:占10% 病灶对侧“三偏”症; 特征性眼征:如上视障碍或凝视鼻尖; 意识障碍多见且较重。,脑出血-各部位脑出血的特点,3脑桥出血: 约占脑出血的10% 大量出血(5ml):迅即昏迷、双侧针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四肢瘫痪、去大脑强直等,多在48小时内死亡。 小量出血:交叉性瘫痪,可无意识障碍。,脑出血-各部位脑出血的特点,4小脑出血: 约占脑出血的10%。 眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和眼球震颤、共济失调等。 出血量大出现昏迷及脑干受压征象,极易发生枕骨大孔疝死亡。,脑出血-病因及发病机制,脑出血-各部位脑出血的特点,脑出血-各部位脑出血的特点,5脑叶出血:约占5-10% 任何年龄均可发病 常由脑动静脉畸形、脑淀粉样血管病变等所致 出血以顶叶最常见 常表现头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状,可有抽搐,6脑室出血: 约占3%-5% 小量出血,常有头痛、呕吐、脑膜刺激征,一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状,血性CSF 大量出血,迅速出现昏迷,多迅速死亡。,脑出血-各部位脑出血的特点,CT检查:首选检查,发病后即可显示高密度区,边界清楚; MRI检查:可区别陈旧性脑出血和脑梗死 DSA/ MRA:查明病因 腰穿:慎重进行,脑出血-辅助检查,诊断: 中老年(50)发病,高血压病史 情绪激动或活动中发病 早期有颅内压增高表现 局灶性神经功能缺损症状 头颅CT 鉴别诊断: 脑梗死 昏迷病因的鉴别 外伤性颅内血肿 瘤卒中,脑出血-诊断及鉴别诊断,脑出血与脑梗死鉴别,脑血栓形成 脑出血 发病年龄 多60岁以上 多60岁以下 起病状态 安静或睡眠 活动中 起病速度 10余小时或1-2天 数分钟或数小时 高血压病史 有 多有 全脑症状 轻或无 颅压增高症状 意识障碍 较轻或无 较重 CT检查 低密度灶 高密度灶 脑脊液 无色透明 洗肉水样,原则: 保持安静,防止继续出血; 脱水降颅内压,控制脑水肿; 调整血压; 防治并发症,促进神经功能恢复,提高生活质量,脑出血-治疗,治疗,1、内科治疗 一般处理:吸氧,保持呼吸道通畅,密切观察 控制脑水肿:甘露醇、甘油果糖、利尿剂、白蛋白 调整血压: 并发症的防治: 2外科治疗 目的:清除血肿,降低颅内压 手术宜在早期(发病后6-24h内)进行。 3血肿微创清除术 4康复治疗,脑出血-治疗,预后:决定于出血部位、出血量及是否有合并症。 预防:防治高血压,脑出血-预后及预防,蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage,SAH),病 例,秦XX,男性,34岁,既往有右侧偏头痛病史20多年。2天前上午劳动中突然右侧头痛,呕吐2次。当地医院按偏头痛治疗。今天来诊时查体:血压115/70mmHg,神志清楚,颈阻(+),Kernig征阳性。脑CT可见右侧大脑外侧裂呈高密度影。腰穿脑脊液红色,压力250mmH2O.,概念: SAH是指脑表面非外伤性血管破裂出血,血液直 接流入蛛网膜下腔(原发性)。 继发性SAH:脑实质内出血,而后血液进入蛛网膜下腔。,蛛网膜下腔出血-概述,先天性动脉瘤,最常见 脑血管畸形 高血压动脉硬化 血液病、溶栓或抗凝治疗后,蛛网膜下腔出血-病因,青壮年多发 活动或情绪激动时急性发病 突然剧烈头痛伴恶心、呕吐,可有癫痫发作,一过性意识障碍 脑膜刺激征阳性,可有玻璃体膜下出血,多无定位体征,部分患者局灶体征。 老年人症状不典型,蛛网膜下腔出血-临床表现,1.再出血:死亡率高,4w。 2.脑血管痉挛(cerebrovascular spasm,CVS): 早发性(出血后立即,历时数十分钟至数小时缓解;)迟发性(出血后5-15d);常见症状为意识障碍和局灶体征。 3.脑积水; 急性脑积水(梗阻性)发病后2d内发生;迟发性脑积水(交通性)发生在SAH后2-6周; 4.其他:抽搐、神经源性心脏及肺功能障碍等。,蛛网膜下腔出血-并发症,辅助检查,颅脑CT: 首选检查方法 表现:脑沟、脑池或外侧裂高密度影。 注意:出血量少或发病时间较长后可能漏诊,蛛网膜下腔出血-辅助检查,蛛网膜下腔出血-辅助检查,CSF检查: 表现压力增高,CSF均匀血性或黄变CSF; DSA: 寻找病因的首选检查,原则上宜尽早进行。,蛛网膜下腔出血-辅助检查,MRI及MRA: 急性期一般不做MRI, MRA不能取代DSA 。 TCD:可用于监测SAH后的脑血管痉挛,诊断: 基本特征:突发剧烈头痛伴恶心、呕吐,脑膜刺激 征,可有玻璃体下出血。 头颅CT或腰穿检查 进一步寻找病因 鉴别诊断:颅内感染(脑膜炎), 脑出血, 瘤卒中或颅内转移瘤。,蛛网膜下腔出血-诊断及鉴别诊断,治疗原则:控制继续出血 防治迟发性脑血管痉挛 去除病因和防止复发。 内科处理 一般处理:绝对卧床4-6周,避免继续出血的一切诱因。 降颅压 防治再出血:抗纤维蛋白溶解剂:常用6-氨基己酸。 防治迟发性血管痉挛:钙拮抗剂 脑脊液置换疗法; 手术治疗:应在发病后24-72小时内进行。直接手术、 血管内治 疗,蛛网膜下腔出血-治疗,TIA的临床特点 脑血栓形成的常见病因,好发部位,临床特点及治疗重点 脑出血的常见病因,好发部位,临床特点,治疗 蛛网膜下腔出血的常见病因,诊断要点,治疗原则 脑梗塞与脑出血的鉴别要点,本课重点,谢谢,
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