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清单革命,阿图葛文德,清单革命,如何持续、正确、安全地把事情做好。 一场捍卫安全与正确的清单革命,人类的错误分为两大类型,“无知之错”可以原谅 “无能之错”不被原谅,世界卫生组织说如何在外科手术中减少可避免的伤亡得到越来越多人的关注。 专家估计手术并发症每年至少导致了一百万起死亡案例。世卫组织说，调查显示大约一半这样的问题是有可能避免的。,心灵的转变,人人都会犯错，承认自己的不完美。,在ICU，每位病人平均24小时要接受178项护理，每项操作都有风险. 估算：假设每一项操作的正确率为99%，在一天的护理操作中，出错的概率为： 1-99%178=83.29%,“关键点”比“大而全”更重要,清单从来都不是大而全的操作手册，而是理性选择的思想工具。抓取关键，不仅是基准绩效的保证，更是搞绩效的保证。,智慧的差别,团队的力量是巨大的。不再是单枪匹马，不再听命与唯我独尊的大师，而是依靠团队的智慧。一个人免不了会犯错，一群人犯错的可能性会变得小一些。,清单由谁来主宰,将决策权分散到外围，而不是积聚在中心，让每个人担负起自己的责任，这才是让清单奏效的关键所在。,清单要素简单至上,从来没有全面的高效，从来没有一张清单能涵盖所有情况，长而含糊不清的清单是无法高效并安全执行的。 三大原则：简单、可测、高效。,人为根本,清单的力量是有限的。在最危急的情况下，解决问题的主角毕竟是人而不是清单。,清单编制的六大原则,1、设定清晰地检查点； 2、选择合适的清单类型； 3、简明扼要、不宜太长； 4、清单用语精炼、准确； 5、清单的版式整洁，切记杂乱无章； 6、必须在现实中接受检查。,持续改善,就算是最简单的清单也需要不断改进。简洁和有效永远是矛盾的联合体，只有持续的改善，才能让清单始终确保安全、正确和稳定。,清单案例哈德孙河上的奇迹,2009年1月15日,一架A320系列的全美航空客机，起飞过程中遭到飞鸟撞击致两个引擎失灵，机长萨伦博格临危不乱,成功迫降哈德孙河，挽救机上155人的生命，成为航空史上的一个奇迹。,清单案例哈德孙河上的奇迹,两人在此次飞行之前从来没有合作过。不过，在飞机离开登机口和发动机启动之前，两位飞行员严格执行了标准的操作流程。他们共同执行了检查程序，确认每一位机组成员都进行了自我介绍。他们还进行了飞行简报，对飞机计划、可能发生的问题，以及相应的应急预案进行了讨论。,清单案例哈德孙河上的奇迹,驾驶舱内： 机长接管操控权重启发动机发出遇难信号选择迫降场地准备迫降 客舱内： 低头俯身防冲击穿救生衣开启紧急逃生舱门 疏散完成后： 机长查看乘客撤离情况副机长执行疏散清单，防止起火机长沿过道检查是否有乘客遗漏最后撤离,让清单成为一种习惯,每个人都会犯错，别再让相同的错误一再发生，别再让我们为那些错误付出沉痛的代价。清单不是写在纸上，而是印在心上的。我们必须让清单变成一种习惯！,谢谢！,
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