《冠心病护理要点》PPT课件.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病,主讲人：张萍,正常的心脏,由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、阻塞和（或）痉挛，引起心肌缺血而造成的心脏病，亦称缺血性心脏病。,什么是冠心病？,冠心病的高危因素,高血压 高血脂 高血糖糖尿病 高体重肥胖 高年龄男性多见于岁以上的中年人， 女性多见于绝经期后。 吸烟、酗酒 遗传,斑块是怎样发生的,当有些危险因素造成冠脉内膜损伤后，血液中的脂肪等一些物质就沉积在血管内膜受损的部位，斑块从此发生、发展起来。,冠心病分型,WHO将冠心病分为以下五型： 隐匿型（无症状型）：ST段压低、T波低平或倒置 心绞痛型：（最常见）发作性胸骨后疼痛 心梗型：症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致 缺血性心肌病型：心脏增大、心力衰竭和心律失常 猝死型：严重室性心律失常所致 以上5种可合并出现,心绞痛 （angina pectoris）,【定义】 是一种由于冠脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征,病因 最基本的原因是冠脉粥样硬化引起管腔狭窄和/或痉挛 诱因 劳累、情激、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等 发病机制 主要为冠脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾,【临床表现】（典型） 1、性质：为压迫性不适或紧缩性、发闷、堵塞、烧灼感，无锐痛或刺痛，偶伴频死感；发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解 2、部位：主要在胸骨体上、中段之后，可波及心前区，有手掌大小范围，界限不很清楚；常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、下颌部（背、上腹部等） 3、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35分钟内逐渐消失，一般15分钟 4、缓解方式：停止原来活动、休息或舌下含服硝酸 甘油15分钟内缓解,【辅助检查】 ECG： 静息ECG：约半数在正常范围，亦可出现非特异性STT改变 发作时ECG：绝大多数出现暂时性心肌缺血的ST段压低（0.1mv）有时出现T波倒置，缓解后可恢复正常 变异型心绞痛发作时可出现ST段抬高,ECG负荷试验：最常用运动负荷试验，运动可增加心脏负担以激发心肌缺血 阳性标准：ECG改变主要以ST段水平型或下斜型压低0.1mv持续2分钟 动态ECG：连续记录24小时ECG变化，从中发现STT改变及各种心律失常,【治疗要点】 发作时治疗： 1、休息：发作时立即休息，一般在停止活动后即可消除症状； 2、药物治疗：首选作用快，疗效高的硝酸酯制剂 缓解期治疗： 1、一般治疗 避免各种诱因 积极治疗及预防诱发或加重冠心病的危险因素 调节饮食，尤其不宜过饱；戒烟限酒；劳逸适度 2、药物治疗 使用作用持久的抗心绞痛药物 可单独、交替应用或联用,硝酸酯类 缺血性心脏病五类药 -受体阻滞剂 Ca+通道阻滞剂 抑制血小板聚集药物 他汀类调脂药 3、冠脉介入治疗： 经皮穿刺腔内冠脉成形术 （PTCA） 及冠脉内支架植入术（stent） 4、外科治疗：冠脉搭桥术,急性心肌梗死 （acute myocardial infarction）,【定义】 AMI:是指因冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血而导致心肌坏死 临床表现为持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心衰，属冠心病的严重类型,【病因与发病机制】,冠脉硬化,管腔狭窄超过75%,不稳定粥样斑块,斑块增大、破溃、出血 血栓形成,管腔闭塞,持续痉挛,【病理生理】,心肌梗死,心肌坏死,心肌收缩力减弱,心排血量减少,血压下降、心率增快 心律失常、心衰、心源性休克,【临床表现】 （一）先兆 50%81.2%在发病前数日至数周有前驱症状 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧烈、程度加重、持续较久 硝酸甘油疗效差 诱因不明显 ECG呈明显缺血性改变 发现先兆及时住院，可使部分病人避免发生心梗,（二）症状 1、疼痛 为最早、最突出的症状，常发生于清晨、安静时，多无明显诱因；部位、性质与心绞痛相似，程度更剧烈，持续时间长，可达数小时或数天；休息或含服硝酸甘油不能缓解 部分病人疼痛可向上腹部、颈部、背部放射而误诊 少数病人无疼痛，一开始即休克、急性心衰或猝死 2、全身症状 由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛后2448h出现，程度与梗死范围呈正比，如 发热：WBC增高、ESR增快，T38左右，很少39，持续约一周 心动过速或过缓 3、胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴频繁恶心、呕吐、上腹痛、肠胀气、呃逆 与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关,4、心律失常：见于7595%病人，12周内多见，而以24h内最多见； 以室性心律失常多见，尤其是室早 室颤是早期，特别是入院前主要的死因 室颤先兆： 频发：5bpm 成对或联律：早搏成对或呈规律性出现 多源性：同导联出现不同形态的室早 R-on-T：早搏的R波落在前一搏动的T波上 短阵室速：连续三个或三个以上的室早,5、低血压和休克：几乎所有的病人都有低血压 如疼痛缓解而SBP仍40%）坏死，心排血量急剧下降 神经反射引起周围血管扩张属次要 严重心律失常、血容量不足等,6、心衰：约3248%在起病最初几天内或疼痛、休克好转阶段出现 主要是急性左心衰 为梗死后心肌收缩力显著减弱或不协调所致 重者可发生肺水肿，随后可出现右心衰表现 右心梗死可一开始即右心衰伴血压下降,心梗并发症 1、乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50% 二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心衰 2、心脏破裂：少见，常在一周内出现 ，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心包压塞而猝死 3、心室壁瘤：主要见于左心室，发生率520% 4、栓塞：发生率16%，见于起病后12周 5、心肌梗死后综合征：发生率约10%，于心梗后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。（抗生素效果不佳而消炎痛或糖皮质激素疗效显著）,心电图检查 STEMI： ST段抬高呈弓背向上型（损伤区波型） 宽而深的Q波（坏死区波型） T波倒置（缺血区波型） NSTEMI： 先是ST段普遍压低0.1mV（除aVR，有时V1导联外） 继而T波倒置加深呈对称型；STT改变持续数日或数周 始终不出现Q波 部分无病理性Q波，无ST段变化，仅有T波倒置，持续16月,实验室检查 血清心肌酶： CK ：6h内增高，24h达高峰，持续34日 CK-MB： 4h内增高，1624h达高峰，持续34日 心肌肌钙蛋白I：心脏特异的肌钙蛋白，正常情况下不能检出 急性心肌梗死后34h内开始升高，但持续时间长，对判断新的梗死不利 cTn-I：1124小时达高峰，持续710天 cTn-T：2448h达高峰，持续1014天 肌红蛋白增高 血常规：WBC增高，（10-20）109/L ， N ，ESR ，持续13周,心绞痛与急性心梗鉴别诊断要点,【治疗要点】 强调及早发现，及早住院，并加强住院前的就地处理 院前急救 缩小梗死面积，保护缺血心肌 （主要依靠药物） 溶栓治疗 介入治疗（划时代的里程碑）,（一）解除疼痛 1、吗啡3-10mg静脉注射，根据病情酌情重复使用； 关注有无呼吸抑制；休克、昏迷患者禁用。 2、持续硝酸甘油静脉泵入，密切监测心率、BP等生命体征变化。 （二）再灌注心肌 起病36h最多在12h内，使闭塞的冠脉再通 心肌得到再灌注，濒死的心肌可存活或坏死范围缩小，预后改善 1、溶栓疗法： 原理： 纤维蛋白溶酶原激活剂 激活 血栓中纤维蛋白溶酶原纤维蛋白溶酶 溶解 冠脉中血栓,溶栓适应证 2个以上导联ST抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.1mV） 或AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间12小时，年龄75岁者 ST段显著抬高的心梗患者年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑 ST段抬高心梗，发病1224h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高者仍可考虑,溶栓禁忌证 既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过脑血管事件 近期（24周）有活动性内脏出血（月经除外） 颅内肿瘤；可疑为主动脉夹层 入院时严重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向 近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间的心肺复苏 近期（3周）外科大手术；近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术 其他：妊娠、活动性消化性溃疡、链激酶过敏或近期使用者等,溶栓常用药物 尿激酶（UK）为我国应用最广的溶栓药， 150-200万U/30min内静滴 链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）皮试阴性 150万U/60min内静滴 重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） 100mg在90分内静脉给药，先静注15mg，继 而 50mg/30分钟内静滴，其后60分内再滴注 35mg,再通判断 根据冠脉造影直接判断或根据以下间接判断血栓溶解 ECG抬高的ST段于2h内回降50% 胸痛2h内基本消失 2h内出现再灌注性心律失常 CK-MB酶峰值提前出现（14h内）,经皮穿刺冠脉介入治疗（PCI）已成为冠心病血管重建的重要手段 直接经皮穿刺腔内冠脉成形术（PTCA） 支架置入术：近年认为其效果优于直接PTCA 补救性PTCA 溶栓治疗再通者的PCI,正 常 冠 脉,斑块致血流减少,血栓致血流中断,撤出导管、血流恢复正常,充盈球囊扩张患处,插入球囊导管,介入治疗(PTCA),介入治疗 （STENT）,介入治疗（STENT）,控制休克 1、补充血容量 2、升压药或血管扩张剂的应用 3、纠正酸中毒 4、主动脉内气囊反搏术,治疗心衰 主要治疗急性左心衰，用吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主 也可用血管扩张剂减轻左心室负荷 ACEI对改善心功能，降低心衰的发生率及死亡率疗效好，目前已广泛应用 心梗发生后24h内应尽量避免使用洋地黄（可引起室性心律失常）,其他治疗 1、抗凝疗法：多用于溶栓治疗后，常用药物为肝素、肝素钙 或低分子量肝素，疗程1周左右 一旦出血，应立即中止治疗，并给鱼精蛋白等静滴 抗血小板聚集物，部分替代了抗凝治疗，常用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛 2、受体阻滞剂，钙通道阻滞剂：起病早期即用阻滞剂，尤其是前壁心梗伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，非二氢吡啶类钙离子拮抗剂有类似作用，但不能抗交感激活。 3、极化液疗法：10%氯化钾10ml，25%硫酸镁10ml，胰岛素812u加入10%GS500ml中静滴，714日为一疗程，减少心律失常，AVB以上禁用 4、促进心肌代谢药物：VitC、辅酶A、肌苷酸钠、细胞色素C、VitB6、辅酶Q10、1，6二磷酸果糖（FDP）,护理措施,1、密切观察病情变化：给予心电血压监护57天 2、 建立静脉通道，保证给药通畅 3、 卧床休息1周，注意保暖，保持环境安静，减少探视，避免情绪激动及外因刺激 4、 加强心理护理，解除焦虑 5、 间断或持续吸氧23天，氧流量以46L/min为宜 6、 饮食：少量多餐，低盐、低脂、易消化、保证营养、热量，流质开始 7、 缓泻剂保持大便通畅,出院指导,饮食指导 总体原则是四少三多，即少吃糖、盐、脂肪、淀粉；多吃蔬菜、水果、蛋白质。 控制食量，以少吃多餐为宜，晚间不宜进食过饱，避免吃含胆固醇高的食物如荤油、动物内脏、蟹黄、肥肉等。戒烟限酒 。 活动指导 保持中低等强度体力活动 运动方式、运动强度因人而异，而且要循序渐进、持之以恒。 有氧代谢运动有利于心脏，例如散步、慢跑、快走、打太极拳、跳舞、骑自行车等。 科学合理的作法是从小运动量开始，遵循缓慢柔和的原则，逐步增加运动量。 运动量原则上以运动时不产生胸闷、心前区疼痛等症状为准。 锻炼时宜避开“清晨高峰”,出院指导,药物指导 出院前必须清楚服用的所有药物 如果偶尔忘记服药不要一次吃两顿试图补上 未经医生许可，不要擅自停药或换药 即使服用非处方药物，也请告诉医生 出门和旅游时随身带药 复查注意事项 定期复查血常规、血糖、血脂、肝肾功能、凝血功能、肌酸磷酸激酶；心肌梗死患者还需复查心脏超声以了解心功能的恢复状况，复查24小时动态心电图了解心律失常情况。,急救宣教,应该随身携带急救药物如硝酸甘油、速效救心丸等。 当出现胸闷、胸痛、气短等心绞痛症状时，应立即停止当前活动，坐位或卧位休息，并立即含服硝酸甘油或速效救心丸。 一般3-5分钟可缓解，如果不缓解，可反复服用2-3次，如服药效果不佳，应立即到附近医院救治或拨打120。,PPT模板下载：,谢谢聆听！,