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PCI并发症及处理,解放军第一一七医院心血管内科 陈翔,进攻之前，先做好防守,目 录,外周血管并发症 冠状动脉并发症 其它并发症,外周血管并发症,局部血肿 骨筋膜室综合征 腹膜后血肿 假性动脉瘤 动静脉瘘 桡动脉痉挛 动脉夹层 动脉血栓、闭塞,局部血肿,预防：一针见血、透视下进导丝、正确拔管、正确压迫 处理：密切观察、及时处理,股动脉血肿,前臂血肿,骨筋膜室综合征,骨筋膜室综合症：即由骨，骨间膜，肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期的症状和体征。 常见于局部血肿压迫。 症状：局部肿胀、疼痛、肌力减弱、严重时出现“5P症。 预防：局部出血及时处理。制动；压迫止血（弹力绷带或血压计袖带）；停用抗凝药；冰敷；抬高患肢 处理：本征一经确诊，应立即切开筋膜减压。早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉、神经发生缺血性坏死的唯一有效方法。,腹膜后血肿,病因：穿刺位置过高，又损伤后壁时，出血或血肿则可上延至腹膜后引起腹膜后血肿。 症状：腰背痛，失血性贫血、休克。 特点：出血量大，早期难以发现，往往等到有血压或血红蛋白下降时，才得到怀疑。 诊断：腹部超声、CT可确诊。 预防：不要穿透壁。所有股动脉穿刺的病人术后出现血压下降、失血，均应考虑此症的可能。 治疗；停抗凝药，在动脉穿刺点处压迫止血，扩容和输血。若无效，请血管外科处理。,假性动脉瘤,定义：经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个腔隙，收缩期动脉血液流入瘤腔内，舒张期血流回流到动脉。 表现：局部疼痛、搏动性肿块、血流杂音。 预防：一针见血。 处理：1、压迫后加压包扎 ：先用血管压迫器或手加压压迫假性动脉瘤的瘤颈部30-60分钟，然后加压包扎24-48小时，应确认是压住了瘤颈部，压迫或包扎后血管杂音消失。2、特别大的，压迫无效的，在超声引导下注射凝血酶（UGTI）。,巨大瘤体,动静脉瘘,临床特点：同假性动脉瘤，如：疼痛、硬节，血管杂音和震颤，大的动静脉瘘可增加心脏负荷。 诊断：穿刺区域听到连续性血管杂音，血管多普勒彩超可确诊。 处理：常需要外科修补，也可先试用压迫的方法治疗，或介入封堵,桡动脉痉挛,原因：导丝导管刺激，女性易发生 预防：穿刺前舌下含化1片硝酸甘油。进导管前经动脉鞘注射鸡尾酒，或硝酸甘油、或维拉帕米等。泥鳅导丝透视下进。 处理：发生血管痉挛时，术者可感觉到操纵导管困难，严重时甚至不能抽动导管,动作不能粗暴。不能拔管时，忌强行拔管。,痉挛,股动脉夹层,预防：进导丝一定不能有阻力,夹层,股动脉血栓、远端闭塞,未及时拔管致股动脉鞘管内血栓形成，拔管后导致股动脉远端闭塞,冠状动脉并发症,无复流、慢血流 冠脉穿孔 冠脉夹层 急性支架内血栓 支架脱载 急性冠脉闭塞,慢血流,无复流,无复流,无复流 (No re-flow) ：指冠脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄,其血流明显减慢(TIMI 0-I级)的现象；慢-血流(Slow flow)现象：指血流为TIMI II级。,机制:微循环功能障碍有关,包括痉挛、栓塞(血栓、气栓或碎片)、氧自由基介导的血管内皮损伤、毛细血管被红细胞和中性粒细胞堵塞,和因出血所致的心肌间质水肿。,处理:(1) 冠脉内给替罗菲班、硝酸甘油、维拉帕米、硝普钠等（或送微导管至远端血管内注射以上药物） (2) 循环支持(包括多巴胺升压、IABP)维持血液动力学稳定； (3) 通过引导管加压注入动脉血,试图清除微循环内堵塞或栓塞物；,预防:(1) 术前充分缺血小板抗凝； (2) 避免反复后扩张； (3) 高危病人要注意，如ACS、静脉桥血管病变、旋磨等；,冠状动脉穿孔,冠状动脉穿孔,3.5*28Firebird支架，18atm压力释放 病人出现烦躁、胸闷、大汗、恶心、呕吐，血压下降、心率加快,冠状动脉穿孔,1型：血管腔外局限性造影剂滞留,无外渗 2型：心包或心肌内局部造影剂着色,但无喷射状外渗 3型：造影剂经破口呈喷射状进入心包腔致心包填塞,常见原因：1、球囊等器械选择过大；2、硬钢丝或亲水导丝所致；3、旋磨；,怎么办？,冠状动脉穿孔,处理：球囊封堵-少量鱼精蛋白-扩容、升压-心包穿刺引流覆膜支架外科。或双层支架？,怎么办？,导丝致冠状动脉远端穿孔,导丝致冠状动脉远端穿孔,处理：经微导管远端注射脑外科常用的血管瘤栓塞剂NCBA胶，成功封堵穿孔口。,冠状动脉穿孔的预防和处理,预防： 严格适应证、规范操作 处理： 局部球囊压迫 3型穿孔：覆膜支架、双层支架 远端穿孔：弹簧圈、明胶海棉、自体血 栓、NCBA胶、手术缝线等等,导管打折,冠状动脉夹层,左主干开口夹层； 导丝至螺旋型夹层 夹层的IVUS图片；,预防：切忌粗暴操作、密切观察、防止球囊扩过后导丝脱位,定义：血管扩张部位造影可见管腔内充盈缺损、管腔外造影剂滞留或内膜片。IVUS显示斑块碎裂和内膜撕裂，并在内膜和中膜之间新出现液性暗区。 形成原因：器械及技术原因：导引导管操作不当，导丝、球囊、支架等选择不当。解剖因素：扭曲、成角病变；长病变；CTO病变；严重钙化；偏心性狭窄。,冠状动脉夹层,预防：选择正确的手术器械，规范操作过程。 处理：无临床症状、无缺血心电图改变的小损伤、血流TIMI3级近、远期预后好，不需处理。 小血管（50%、多普勒冠脉血流储备受损或有压差则需植入第2个支架。,急性支架内血栓,急性下壁心梗3小时入院，行急诊右冠状动脉PCI术，术中比伐卢定抗凝,急性支架内血栓,术后2小时再次发作胸痛、心电图ST段抬高。复查造影，急性支架内血栓形成,分型： 急性：24小时内造影示支架部位血栓。 亚急性：24小时后造影示支架部位血流TIMI0-1级或1月内的猝死。 早期支架内血栓：30天内支架部血管供血区心电图缺血或梗死性改变。 晚期支架内血栓：30天至一年内出现支架内血栓。 极晚期支架内血栓：一年后出现支架内血栓。 易患因素： 支架扩张不全 术中抗凝不够 停用抗血小板药 左室射血分数降低 小血管、血栓病变,支架内血栓,术前： 充分抗血小板：PCI术前阿司匹林、波立维服用3天，不足3天的，术前一天口服各300mg，急诊手术波立维术前600mg。 术中： 充分抗凝 常规后扩张、支架贴壁良好 血栓负荷重的使用IIbIIIa受体拮抗剂（替罗非班） 术后： 常规普通肝素24小时，后改为低分子肝素3天。 阿司匹林、波立维 血栓病变、长病变、小血管、钙化病变，加强抗栓（阿司匹林300mg 3个月）,支架内血栓的预防,气栓,预防：注意排气、用环柄注射器。 处理：自体动脉血冠脉快速推注；阿托品；临时起搏。,术中冠状动脉闭塞,超滑导丝致右冠状动脉近端闭塞,急性冠脉闭塞预防,正确选用器材:导引导管/导引钢丝 规范操作 导引导管深插、注射造影剂用力适当、导引钢丝由软至硬、球囊从小直径开始、支架覆盖病变(夹层) 充分抗血小板(抗凝) 保证PCI时质量：支架覆盖病变(夹层)、支架扩张充分 、 贴壁良好 (IVUS)、血流良好 术后充分抗栓 (高危人群),分支血管闭塞,术前评估分支闭塞风险、边支架导丝保护、边支预埋球囊、预估闭塞风险,对角支,闭塞,支架脱载,处理： （1）取出支架 用一小球囊套入支架，扩张时取出； （2）用另一钢丝与原钢丝缠绕，带出支架； （3）伸进球囊，原位植入； （4）再植入一支架将其压扁,原因： （1）病变未充分扩张时植入支架 （2）病变弯曲、钙化 （3）支架与球囊未紧贴 （4）支架后撤被指引导管卡脱 （5）经支架网孔进分支支架,支架,其它并发症,造影剂过敏 造影剂肾病 血管迷走反射 其它部位出血,造影剂过敏,症状：1、皮肤瘙痒、皮疹 2、咳嗽、喷嚏、喉部紧缩感、呼吸困难 3、喉头水肿、休克,处理：1、地塞米松20mg IV 2、快速补液 3、喉部水肿压迫的必要时气管插管,预防：1、有无过敏史 2、术前皮试,造影剂肾病,预防及处理： 1、尽量减少造影剂用量；用低渗造影剂。 2 术前水化治疗高危病人术前4小时静脉滴注生理盐水，以50-100ml/h的速度静脉输注，持续至造影后24h。 3、造影后鼓励病人多饮水，24h饮水应超过1500 ml，每次饮水以不出现腹胀为宜。,定义： 造影术后3天内，肌酐升高值大于基础值的25%或增加44.2mol/L（0.5mg/dl）。,血管迷走反射,症状：血压降低、心率减慢、头晕、面色苍白、出汗、恶心和呕吐。 病因：穿刺血管时发生与紧张有关；术后拔管时发生则与疼痛和血容量偏低有关。 处理：阿托品0.5-1mg静脉推注；若有血压降低，多巴胺5mg静注；同时给予快速补液。 预防：避免空腹时间太长、拔管动作轻柔,出 血,穿刺点 腹膜后出血 消化道出血 脑出血 其它部位（导丝曾到过的部位、术前留置管道的部位）,低体重、老年人、女性、术前血小板下降等都是危险因素。 术后（特别是24小时之内）密切观察，特别是出现烦燥、血压下降、血色素降低等情况时。,术后黄金24小时,胸痛：支架内血栓？夹层？边支闭塞？ 血压下降：出血？心包填塞？迷走反射？ 伤口疼痛：血肿？血管闭塞？ 不要放过任何一个细节！,术前术后常规,术前: 1、抗血小板；2、抗凝（低分子肝素手术当天不用）；3、水化；4、胃粘膜保护；5、仅第一台手术禁食； 术后 1、伤口观察；2、病人主诉；3、生命体征；4、肝素24小时后换低分子肝素3天；5、继续水化；6、有情况及时汇报 一切皆有可能发生！,病例分析,患者男，65岁，PCI术后5小时，诉头晕、胸闷、呼吸困难。查体：出冷汗、面色苍白、血压：85/55mmHg，心率125次/分，心电图ST段无明显改变。 问：要考虑哪些问题？,如何快速区分心包填塞和失血？,谢 谢！,
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