PA感染特征及治疗.ppt

铜绿假单孢菌 Pseudomonas aeruginosa ，PA,感染的临床特征及治疗策略,东莞市黄江医院 内一科 潘利英,1,不同部位感染铜绿假单胞菌的临床表现,2,铜绿假单胞菌在临床上耐药现状,铜绿假单胞菌感染的治疗策略,生物学特性及致病性,4,3,主要内容,生物学特性及致病性,假单胞菌属，是最常见的非发酵革兰阴性菌之一，菌体细长且长短不一，铜绿假单胞菌有时呈球杆状或线状，成对或短链状排列。带菌毛。 专性需氧菌，抵抗力强，最适生长温度为35，在4 不生长而在42度生长是它的一个特点。 可产生带荧光的水溶性色素，故在血平板上会有透明溶血环。 本菌为条件致病菌，是医院内感染的重要致病菌之一。可引起皮肤、呼吸道、泌尿系、烧伤感染等。,生物学特性及致病性,非发酵菌分离率,PA感染的危险因素,皮肤粘膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、留置中心静脉导管或尿管； 免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、实体肿瘤化疗、糖皮质激素治疗、AIDS ； 菌群失调； 慢性结构性肺病，如肺囊性纤维化、支气管扩张、COPD ； 长期住院，尤其是长期住ICU ； 曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。,临床表现败血症,多继发于大面积烧伤、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、气管切开、静脉导管、心瓣膜置换术及各种严重慢性疾病 占革兰阴性杆菌败血症的第三至第四位，病死率则居首位 临床过程与其他革兰阴性杆菌败血症相似 发热：除早产儿及幼儿可不发热外，病人可有弛张热或稽留热 休克、急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)或弥散性血管内凝血 (DIC)等 皮疹：皮肤出现坏疽性深脓疱为其特征性表现，周围环以红斑，皮疹出现后4872小时，中心呈灰黑色坏疽或有溃疡，小血管内有菌栓，将渗液涂片革兰染色或培养易找到细菌。皮疹可发生于躯体任何部位，但多发于会阴、臀部或腋下，偶见于口腔粘膜，疾病晚期可出现肢端迁徙脓肿,临床表现呼吸道感染,在呼吸道的定植极为常见 原发性PA肺炎少见，常继发于宿主免疫功能受损后，尤其易发于原有肺部慢性病变基础上，如：慢性支气管炎、支气管扩张、气管切开、应用人工呼吸机 咳嗽、咳痰，有黄绿色脓痰，发热、慢性、反复感染者可表现为进行性肺功能减退。 X线表现为两侧散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影，极少发生脓胸。,CAP,HAP,COPD,MDR-PA,最近住院史;抗菌药物频繁治疗史(过去1年中使用过4个疗程的抗菌药物);严重COPD恶化(级COPD); 以前急性加重期分离到铜绿假单胞菌,或稳定期有铜绿假单胞菌定植,PA感染的危险因素,临床表现心内膜炎,常发生于原有心脏病基础上，心脏手术、瓣膜置换术后，细菌常接种于伤口缝线上或补缀物上，也可发生在烧伤或有药瘾病人的正常心脏瓣膜上。 炎症可发生在各个瓣膜，但以三尖瓣为多见。如果抗生素延迟应用，有赘生物生长及左心瓣膜病变，则预后较严重，药物治愈率低，最好的治疗是及早进行手术切除赘生物和异物。,临床表现尿路感染,PA是医院内泌尿道交叉感染的常见菌，占院内感染尿路分离菌的第二位，留置导尿管是截瘫病人获得感染的诱因。其他如：神经原膀胱、尿路梗阻，慢性尿路感染长期应用抗菌治疗易致铜绿假单胞菌感染。40%的铜绿假单胞菌败血症的原发病为尿路感染。,临床表现中枢神经系统感染,铜绿假单胞菌脑膜炎或脑脓肿常继发于颅脑外伤、头和颈部肿瘤手术后，或耳、乳突、鼻窦感染扩散蔓延，腰穿术或脑室引流后。 粒细胞缺乏、严重烧伤则为铜绿假单胞菌败血症过程中迁徙至脑部的危险因素。 临床表现与其他细菌性中枢感染相同，但预后较差，病死率在60%以上。,临床表现,眼科感染 本菌是角膜溃疡或角膜炎的常见病原菌之一，常继发于眼外伤或农村稻谷脱粒时角膜擦伤后。污染了的隐形眼镜及镜片液是本菌感染眼睛的另一种重要方式。感染发展迅速，48小时内可波及全眼，应予紧急处理，否则易造成失明。 耳、乳突及鼻窦感染 游泳后外耳道的pH 环境因水进入而偏碱性，有利于PA生长，造成外耳道炎。糖尿病伴血管病变者，偶可发生慢性无痛恶性外耳道炎，如果不及时治疗，后果较差。本菌所致的中耳炎及乳突炎常继发于恶性外耳道炎或急性中耳炎，有糖尿病或其他疾病时，可通过血管鞘而引起颅内感染。 消化道感染 PA可在消化道任何部位产生病变，常见于婴幼儿以及肿瘤化疗致粒细胞低下的免疫缺损者，可引起婴幼儿腹泻及成人盲肠炎或直肠脓肿。消化道PA感染亦是败血症的重要入侵门户之一。 皮肤软组织感染 败血症病人可继发红斑坏疽性皮疹、皮下结节、深部脓肿、蜂窝织炎等皮损。烧伤创面、褥疮、外伤创口及静脉曲张溃疡面上，经常可培养出PA。,临床上PA耐药现状,多重耐药菌(multiple resistant bacteria MDR)是指有多重耐药性的病原菌。其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、内酰胺类）或三类以上抗菌药物同时耐药 泛耐药菌株（pan-drug resistance, PDR)指除多粘菌素类外，对几乎所有测试抗菌素耐药。比如对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶烯系类、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药,2007-2011中国CHINET对铜绿假单胞菌耐药性监测,2007-2011中国CHINET对铜绿假单胞菌耐药性监测,临床上PA耐药现状,PA对阿米卡星的敏感率最高，为80.2%；其次为哌拉西林他唑巴坦，78.1% 泛耐药PA检出率平均为1.8% 分离子ICU的菌株除对阿米卡星耐药率为16.1%外，对其他抗菌药物耐药率均23% PA对抗菌药物的耐药率仍处于较高水平，但近年耐药性增长趋势稳定,耐药机制,主动外排机制：铜绿假单胞菌细胞外膜上有主动外排系统，该系统可将细菌体内的药物排出，致使药物浓度不足以发挥抗菌作用。 渗透障碍：抗菌药物进入细菌体内主要靠渗透作用，细菌外膜有亲水性的外膜孔蛋白(Outer membrane protein，Omp)协助药物渗透入细菌体内，一旦Omp 缺失，则导致耐药产生。铜绿假单胞菌 Omp 的 OprO2 缺失是亚胺培南耐药的主 要 机 制 。 细 菌 生 物 被 膜 (Bacterial biologicalfacing，BBF)：铜绿假单胞菌是产生 BBF 的主要常见细菌。 灭活酶与钝化酶：铜绿假单胞菌通过染色体或质粒介导可产生-内酰胺酶、氨基糖苷钝化酶及 DNA 旋转酶等，致相应抗菌药物耐药。第三代头孢菌素的不适当应用具有强烈诱导和筛选超广谱-内酰胺酶(ESBLs)的作用，导致第三代头孢菌素的耐药。,PA感染的诊断,有PA感染的危险因素 如免疫功能低下、长期入住ICU 病房，机械通气，气管切开，留置中心静脉导管，长期使用三代头孢菌素或者碳青霉烯类抗生素 相关部位感染的临床表现 体液或分泌物细菌培养阳性,呼吸道PA感染诊断,在呼吸道标本分离到PA 的患者是否需要抗生素治疗应当参考以下几点： 有与下呼吸道感染相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等； 正在接受非抗PA 抗生素治疗的患者如果一度好转，复又加重，在时间上与PA 的出现相符合，并排除其他感染如鼻窦炎、尿路感染或导管相关感染等； 从标本采集方法、标本质量、细菌浓度 （定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义。如痰培养多次提示PA 优势生长则具有较大的临床意义,治疗策略,PA 肺部感染的治疗，应该遵循以下原则：选择有抗PA 活性的抗生素，通常需要联合治疗； 根据PK/PD 理论选择正确的给药剂量和用药方式； 充分的疗程； 消除危险因素； 重视抗感染外的综合治疗。,具有抗PA活性的抗生素,1.抗假单胞菌青霉素类及酶抑制剂复合制剂：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸。 每日哌拉西林剂量应达到达1216g，分34次给药，常用方法为（4:1制剂），4.5g，q68h。 2.抗假单胞菌头孢菌素及其酶抑制剂合剂：头孢他定、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦 常用剂量如下：头孢吡肟和头孢他啶的充分治疗剂量均为2g ，q8h；头孢哌酮/舒巴坦（2:1 制剂）为3g，q8h,具有抗PA活性的抗生素,3.抗假单胞菌碳青霉烯类：包括美罗培南，亚胺培南，帕尼培南、多尼培南 美罗培南的常用剂量为1g，q68h，最好能使用静脉泵给药，每次持续3h。亚胺培南的常用剂量为1g，q68h，泵入，每次持续2h 4.抗假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星 此类药物为浓度依赖性抗生素，主张1天1次给药，如左氧氟沙星0.50.75g，静滴，qd ；欧洲建议重症感染可以用到0.5g，q12h。环丙沙星由于半衰期较短，依然采用分次给药，轻至中度感染，400mg ，静滴，q12h ；重症感染400mg ，q8h。,具有抗PA活性的抗生素,5.氨基糖苷类：常用的有阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素；应用于临床的还有异帕米星、奈替米星，依替米星，其中阿米卡星的活性最强 推荐剂量阿米卡星为15mg/kg/d ，静滴，qd ；欧洲推荐的阿米卡星剂量为1520mg/kg/d ，ATS 推荐的剂量为20mg/kg/d，疗程通常不超过1 周 6.其他：多粘菌素B 、多粘菌素E、单环酰胺类（氨曲南）,药物治疗方案,新研发的抗假单胞菌药物,多利培南 (Doripenem) 西他沙星（sitafloxacin） 比阿培南（Biapenem ),哌拉西林，替卡西林 头孢他定，头孢哌酮 哌拉西林/他唑巴坦 替卡西林/克拉维酸 头孢哌酮舒巴坦 环丙沙星，左氧氟沙星 多粘菌素类（多粘菌素B,E） 亚胺培南、美罗培南,传统治疗药物,抗假单胞头孢菌素,抗假单胞喹诺酮类,抗假单胞菌碳青霉烯类,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂,氨基糖苷类,OR,OR,OR,针对MDR-PA的联合治疗方案,疗程,对于PA感染的诊断不确定或者临床症状在3 天内稳定，推荐8天疗程。 如果PA 为MDR 或PDR ，或者重症HAP ，则推荐1014 天,局部抗生素的雾化治疗 主要是氨基糖苷类和多黏菌素类，主要用于有结构性肺病的PA感染，如支气管扩张症、COPD、囊性肺纤维化和肺移植后 其他辅助治疗： 祛痰、排痰 营养及免疫支持治疗,目前尚缺乏有效杀灭 MDR-PA 并控制其播散的方法。依据临床特点及其耐药机制 ,MDR-PA 的预防与治疗需要采用综合措施。,MDR -PA的预防策略,消除感染危险因素：要尽量避免或减少入住 ICU、机械通气、使用多种抗生素等危险因素。,由于经手传播可造成 ICU内同一克隆 MDR-PA菌株感染的流行 ,因此强调防止致病菌经污染的医务人员手、鼻饲液、导尿管及水浴加温等途径传播与扩散。,主动监测并隔离 MDR-PA感染的患者 ,实施环境卫生及隔离等综合预防措施可有效地控制克隆菌株扩散。,尽早拔除各类导管如导尿管、深静脉置管和气管插管等可减少PA侵入机会。严格隔离 ,切断传播途径 ,以防止发生多重耐药菌株交叉感染。,病例分享,刘玉连,参考文献,何建方, 沈翠芬, 张晓祥, 等. 2002-2010 年医院临床分离铜绿假单胞菌的分布特征及耐药谱变迁 JJ. 中华医院感染学杂志, 2012, 22(4): 834-837. 钱远宇. 多重耐药铜绿假单胞菌感染的临床治疗J. 临床药物治疗杂志, 2010, 8(003): 25-28. 杨平满, 程正文, 许攀峰, 等. 氨溴索雾化吸入治疗铜绿假单胞菌下呼吸道感染的临床研究J. 中华医院感染学杂志, 2012, 22(1): 166-167. 施晓群, 孙景勇, 倪语星, 等. 2011 年中国 CHINET 铜绿假单胞菌耐药性监测J. 中国感染与化疗杂志, 2013, 13(3): 218-221. 杨平满, 周建英, 程正文, 等. 胸腺肽 1 联合抗菌药物治疗老年耐药铜绿假单胞菌性肺炎疗效观察J. 中华医院感染学杂志, 2011, 21(13): 2792-2794. 2013铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组,Thank you very much!,