肾病综合征患者的抗凝治疗.ppt

肾病综合征患者的血栓防治,肾病综合症的定义 高凝状态与血栓 血栓的预防与治疗 NOAC较传统抗凝方法的优势,目录,是由多种病因和多种病理类型引起的肾小球疾病中的一组临床综合征，典型的临床表现为大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿伴或不伴有高脂血症。 不是一个独立的疾病,肾病综合征定义,感染 高凝状态与血栓栓塞 急性肾衰 内分泌与代谢紊乱等 病情复发，加重病情的主要原因 影响治疗效果的重要因素 影响预后的重要因素,肾病综合征并发症,肾病综合症的定义 高凝状态与血栓 血栓的预防与治疗 NOAC较传统抗凝方法的优势,目录,肾小球滤 过膜通透性,低白蛋白血症,液体从血管漏出,尿液丢失 凝血抑制 物,纤溶酶 原增加,肝脏合成 纤维蛋白原、 辅因子、脂 蛋白等,血小 板聚集,内皮细胞 功能受损,血液浓缩,高凝状态,类固醇治疗,利尿剂,免疫性损伤,肾病综合征发生高凝状态机制,静脉血栓栓塞症 （VTE）,深静脉血栓 （DVT）,肺栓塞 （PE）,动脉血栓,肾病综合征并发血栓,80%的PE有DVT,50%DVT有无症状PE,33例并发RVT者：仅24.2%有临床症状 肾区胀痛 14.7% 肉眼血尿 5.9% AKI 1例 17例PE，9例有症状： 5例（29.4%）胸闷、呼吸困难 4例（23.5%) 胸痛、咯血,NS并发血栓症状隐匿,李世军等，CNDT,2012;21:29,膜性肾病VTE发生率,100例MN伴NS，CT血管成像 36例（36%）并发VTE；D-二聚体+：94.4%,李世军等，CNDT,2012;21:29,平均每例2.2处血栓,肾病综合症的定义 高凝状态与血栓 血栓的预防与治疗 NOAC较传统抗凝方法的优势,目录,NS伴以下症状应高度考虑血栓： 一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT） 双侧肢体周径不对称（深静脉血栓） 不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克咯血等（PE） 动脉缺血症状 D-二聚体升高（0.5mg/L）,膜性肾病伴严重NS NS8周不缓解，血清白蛋白20g/L，胆固醇12mol/L 纤维蛋白原600mg/dl，血小板300109/L 抗凝血酶III20mg/dl 抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者 有中心静脉导管者 有血栓栓塞病史 长期卧床,预防性抗凝指征,吴燕，胡伟新等，CNDT，2010,低分子肝素： 5000u 皮下 1/d 华法令：需在肝素或低分子肝素使用后叠加使用，检测INR 利伐沙班：10mg/d,抗凝剂使用方法（预防）,肾V血栓诊断治疗指征： 急性腰痛或腹痛，常较剧烈，可伴有肾叩击痛； 胸膜炎样胸痛； 尿检异常：几乎全有镜下血尿，常出现肉眼血尿，发生RVT后尿蛋白可突然增加； 病侧肾脏体积增大；彩色多谱勒下可见肾V近肾段增粗，血流量 肾功能异常：急性RVT常致肾小球滤过率下降，双侧急性RVT可致少尿和ARF； 发热：急性RVT有时可出现发热 V造影,抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓 疑诊VTE，即应给予抗凝 选择LMWH或NOAC（如拟溶栓，应选普通肝素） （推荐24h内开始口服华法林） 监测凝血指标，确保抗凝有效 足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解 去除诱因及原发病的治疗,NS并发血栓的抗凝治疗原则,肝素： 1000 u/h VD 810h 低分子肝素： 5000u 皮下 2/d 华法令： 需在肝素或低分子肝素使用后叠加使用，监测INR 立伐沙班：30mg/d（15mg，bid，21d） 20mg/d（qd，3，6 or12month）,抗凝剂使用方法（治疗）,肾病综合症的定义 高凝状态与血栓 血栓的预防与治疗 NOAC较传统抗凝方法的优势,目录,需皮下或静脉注射给药，依从性差 肝素诱导的血小板减少症（HIT） 长期应用有导致骨质疏松的风险 NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低,肝素类药物的局限性,与低分子肝素不同， 拜瑞妥单靶点直接抑制Xa因子,拜瑞妥固定剂量，使用更简便,18岁94岁,37173 kg,轻、中度肾脏损害无需调整剂量,男性、女性,白种人、中国人、非洲裔美国人、西班牙人等,在Child Pugh A类的肝硬化患者中，药代动力学与健康对照组相近。,拜瑞妥剂量不受下列因素影响：,拜瑞妥（利伐沙班）产品说明书. 拜耳医药保健.,拜瑞妥固定剂量，广泛适用各类人群,*对于轻、中度肾功能损害患者无需调整剂量。对于 Child PughB 的肝硬化患者，如果不伴有凝血异常，可以谨慎使用利伐沙班。对于患有其它肝脏疾病的患者，无需调整剂量。,拜瑞妥无需监测，使用更简便,健康受试者,Kubitza D,et al.Eur J Clin Pharmacol.2005;61:873-880.,拜瑞妥治疗窗宽 拜瑞妥疗效可预测,拜瑞妥血药浓度与凝血酶原时间的关系呈线性相关,指南推荐：利伐沙班可用于DVT早期和长期抗凝治疗,中华医学会外科学分会血管外科学组.中华普通外科杂志.2012；27(7)：605-607,22,2012年中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,快速起效，与低分子肝素相当,Kubitza D,et al. J Thromb Haemost 2005;3(Suppl. 1):P1704. 拜瑞妥说明书.,拜瑞妥无需注射,a 自基线变化（ng/ml 依诺肝素） + 依诺肝素40mg * 拜瑞妥10mg,口服单药抗凝，有效治疗DVT,EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.,拜瑞妥无需监测INR 拜瑞妥无需注射,随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血,针对复发性DVT患者疗效显著,EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010; 363(26): 2499-510.,随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血,确证的安全性，不增加大出血风险,拜瑞妥的安全性在各亚组中结果一致*,拜瑞妥治疗组大出血和临床相关非大出血发生率与低分子肝素/华法林组相当,*亚组包括年龄、性别、体重、肾功能不全亚组,EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.,显著降低肾功能不全患者大出血风险,两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血,Bauersachs,et al. Thrombosis Journal.2014,12:25.,显著降低特殊患者a大出血相对风险73%,两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血,a 特殊患者定义为年龄75岁或CrCl50ml/min或体重50kg b 大出血是次要安全性终点，主要安全性终点（大出血和临床相关非大出血）无显著性差别,Prins MH,et al.Thromb J.2013;11(1):21.,肿瘤患者的VTE治疗 疗效确切，显著降低大出血风险,Prins MH,et al. Lancet Haematol2014; 1: e3746.,两项设计完全一致的随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血,兼顾疗效和安全性，更多获益,随机、开放性、事件驱动、非劣效性研究，主要疗效终点为VTE复发，主要安全性终点为大出血或临床相关非大出血,EINSTEIN Investigators. N Engl J Med 2010;363:2499-510.,拜瑞妥成本获益，较依诺肝素显著降低总治疗成本,陈兴宝，等. 中国药学 2011;22(30):2787-2790.,节省242元,利伐沙班较依诺肝素节省总治疗费用*242元,节省 478元,利伐沙班较依诺肝素节省VTE相关并发症治疗费用478元,根据中国三大城市（北京、上海、广州）患者的费用数据、资源利用情况和治疗结果，运用英国国家卫生和临床质量管理研究所（NICE）模型，评估利伐沙班在TKR患者中预防下肢深静脉血栓的成本与效果 *模型预测利伐沙班较依诺肝素5年内可节省总治疗费用242元。总治疗费用包括VTE预防药物费用、注射费用、与VTE预防相关的监测费用、VTE相关并发症的诊断和治疗费用,利伐沙班治疗急性DVT：15mg，bid，21d；慢性期：20mg，qd，疗程3,6,12m。疗效不劣于传统抗凝治疗：低分子肝素-华法令疗法 VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗剂治疗6-12m）后利伐沙班继续治疗，预防血栓再发的疗效显著优于对照 利伐沙班预防VTE：10mg，qd 固定剂量，不需监测凝血指标,利伐沙班治疗VTE的临床应用总结,