抗菌药物的合理应用ppt课件

抗菌药物的合理应用,1,一.背 景,由细菌、支原体、真菌、病毒等多种病原微生物所致的感染遍布临床各科，其中细菌性感染最为常见，因此抗菌药物也是临床应用最广泛的药物之一。 抗菌药物用于临床60多年，目前仍用于临床的抗菌药品达200余种。多年来治愈和挽救了许多人的生命，但也存在抗菌药物使用过多、滥用及不正确使用等现象。,2,一背 景,世界卫生组织最近的一项全球调查结果显示， 目前全世界死亡人口中有约1/3死于用药不当。在 我国，每年因药物不良反应住院的有250多万人， 不合理用药占用药总数的11%26%，因药死亡 者近20万人 。 近几年抗菌药物销售额平均年增长率为22.5%左 右，抗菌药物占药品销售总额第一位。其中40% 为不合理应用，耗资276亿元，导致患者住院时间 长及治疗费用增加，社会医药资源浪费等不良后 果。,3,不合理使用抗菌药物的危害,不合理使用抗菌药物 耐药迅速增加 抗感染治疗困难、失败 进入后抗生素时代,4,二.抗菌药物临床应用的指导原则,分四部分： 抗菌药物临床应用的基本原则必须遵循 抗菌药物临床应用的管理 各类抗菌药物的适应症和注意事项 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,5,抗菌药物临床应用的基本原则,.有无指征应用抗菌药物 .选用的品种及给药方案是否正确合理,6,抗菌药物治疗性应用,基本原则 a. 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 b. 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,7,制订治疗方案时应遵循原则,(一）品种选择：根据病原菌种类、药敏结果 如遇多种药物均敏感怎么选药 1.尽可能选用窄谱抗菌药物 2.尽可能选用感染部位浓度高的制剂 3.可选杀菌剂，也可选抑菌剂 4.尽可能选用易于执行的治疗方案 5.尽可能选用不良反应少的药物 6.尽可能选用低诱导耐药的药物 7.尽可能选价格合理的药物 8.尽可能选供应充足的药物,8,制订治疗方案时应遵循原则,（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 重症感染、抗菌药物不易达到的部位 的感染 高限 单纯性下尿路感染 低限,9,制订治疗方案时应遵循原则,（三）给药途径： 1.口服轻症 2.静脉重症感染、全身性感染初始静脉；好转能口服时及早转为口服， 3.局部宜尽量避免 辅助治疗 中枢神经系统：鞘内 包裹性厚壁脓肿：腔内 眼科：局部 青霉素、头孢菌素类等易产生过敏反应不可局部应用，氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳,10,制订治疗方案时应遵循原则,（四）给药次数 ： 抗菌药物的给药间隔时间取决于半衰期、有无PAE,其作用时间长短及杀菌作用是否有浓度依赖性。 时间依赖型：其杀菌效果主要取决于血药浓度超过MIC的时间，与血药峰浓度关系不大（无PAE）,故投药原则应缩短间隔时间，使24小时内血药浓度高于MIC时间至少60% -内酰胺类、大环内酯类、克林霉素等应一日多次给药（头孢曲松、阿奇霉素除外）,11,浓度依赖型：抗菌活性随药物浓度提升而加强，细菌与超过MIC的抗生素接触后，短期内即被杀灭，并维持一段时间。给药方法：浓度依赖型抗生素将其一日药量集中使用，适当延长投药时间，提高血药浓度。 氟喹诺酮类、氨基糖苷类、制霉菌素、两性霉素B等一日给药一次(重症例外)。,12,制订治疗方案时应遵循原则,（五）疗程：按药品说明书要求，无要求根据病情决定 急性轻度 ：口服5-7天 慢性轻度 ：最好不超过一个月 （肾盂肾炎除外 ） 中度以上（多为住院病人）： 一般 体温正常、症状消退后7296h，或静脉肌内改口服一周为宜 特殊（铜绿假单胞菌、金葡菌）疗程长 其他特殊病情：视病情而定,13,制订治疗方案时应遵循原则,（六）联合用药要有明确指征： 优点： 发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效； 延迟或减少耐药菌的出现； 对混合感染或不能作细菌学诊断的病 例，联合用药可扩大抗菌范围； 联合用药可减少个别药剂量，从而减少毒 副反应,14,制订治疗方案时应遵循原则,（六）联合用药要有明确指征：缺点： 滥用可能产生不利后果：如增加不良 反应发生率； 容易出现二重感染； 耐药菌株更加增多； 浪费药物； 给人一种虚伪的安全感，延误正确治疗。,15,制订治疗方案时应遵循原则,（六）联合用药要有明确指征： 1. 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 免疫缺陷者：1）各种原因引起的粒细胞减少或缺乏，患者发生感染的危险与粒细胞的数量、减少的时间和速率有关。,16,2）器官移植后 3）自身免疫性疾病 4）接受免疫抑制剂治疗 5）放、化疗和长期接触化学物质（职业病） 6）有较严重的基础疾病：糖尿病、肝硬化 7）老年人 8）其他：HIV感染/AIDS,17,制订治疗方案时应遵循原则,（六）联合用药要有明确指征： 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病,18,制订治疗方案时应遵循原则,（六）联合用药要有明确指征： 5.联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗； 毒性大的抗菌药物剂量减少； 选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合；,19,表1抗菌药物按作用性质的分类,20,体外抗菌试验或整体动物实验中，联合应用上述两类抗菌药时，可产生四种效果,协同（+）：如青霉素+链霉素或庆大霉素、 磺胺类+甲氧苄啶 拮抗（+）：青霉素+氯霉素或四环素 相加（+）：四环素+磺胺类 无关或相加（+）,21,抗菌药物预防性应用,一般情况下不主张以预防为目的用药 特别是滥用广谱抗菌药物 内科无感染征象的心血管病 脑血管意外、恶性肿瘤 糖尿病、非感染性休克 慢性肾脏疾患 普通感冒、麻疹、水痘、昏迷、中毒、心力衰竭、应用肾上腺皮质激素患者,22,（一）内科及儿科预防用药,1.预防一种或两种病原菌引起的感染可能 有效 2.预防在一段时间内感 染 可能有效 3.原发疾病可治愈或缓 解者可能有效,预防任何细菌入侵 往往无效 长期预防用药不达 目的 反之尽量不用或少用,23,（二）外科手术预防用药,目 的 预防手术后切口感染 预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染 预防术后可能发生的全身性感染。,24,（二）外科手术预防用药,基 本 原 则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物 清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。,25,1.清洁手术 仅在下列情况时可考虑预防用药： （1）手术范围大、时间长、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等； （3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等； （4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,26,（二）外科手术预防用药,基 本 原 则 2. 清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、 泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经 口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前 列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手 术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需 预防用抗菌药物。,27,（二）外科手术预防用药,基 本 原 则 3. 污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体 液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已 造成手术野严重污染的手术。此类手术 需预防用抗菌药物。,28,（二）外科手术预防用药,抗 菌 药 物 选 择 （视预防目的而定 ） 1.预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。 2.预防手术部位感染或全身性感染，则需 依据手术野污染或可能的污染菌种类选 用。如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃 希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物,29,表2.常见手术预防用抗菌药物表,30,31,注意：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素；耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如果进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），可选用万古霉素预防感染。,氟喹诺酮类药物应参照药敏试验结果应 用于消化和泌尿系统外的其他系统感染； 除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科 围手术期预防用药。,32,（二）外科手术预防用药,给 药 方 法 1.清洁手术 术前0.52小时内给药，或麻醉 开始时给药 手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可术中给予第2剂，有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可,33,（二）外科手术预防用药,给 药 方 法 2.清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小 时，必要时延长至48小时。 3.污染手术：可依据患者情况酌量延长。 4. 手术前已形成感染：抗菌药物使用时间 应按治疗性应用而定。,34,（二）外科手术预防用药,外 科 手 术 前 后 用 药 的 局 限 性 不能解决严重污染 不能取代消毒与无菌技术 不能解决因清创不彻底而可能出现的感染 不能预防手术技术不良带来的问题 不能代替局限性脓肿的切开引流,35,目前应用中存在的问题,使用抗菌药物没有选择性 缺乏细菌学检测意识：多日无效，不做相关检查 无指征联合用药 大撒网式 自定用法用量 预防用药级别过高、时间过长 无视药物不良反应 个体不分 频繁更换抗菌药物 继续使用已证实耐药的抗菌药物 未按分级管理应用抗生素,36,例一：患者，女，因右髋关节先天性脱位并髋臼发育不良入院，5月13日行右股骨髁上骨牵引，其部分用药为： 0.9NS 250ml ivgtt.qd 头孢哌酮舒巴坦 4.5g,分析：头孢哌酮舒巴坦为三代头孢+内酰胺酶抑制剂，用于治疗敏感菌（革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、部分厌氧菌）所致的感染，属二线药物。而该病例预防针眼感染用头孢哌酮舒巴坦级别过高，且头孢哌酮为时间依赖型抗生素，应一日分次给药，以维持有效血药浓度。,37,例二：患者，男，71岁，因L4/5、L5/S1椎间盘膨出、腰椎管狭窄入院，2008年5月12日行L45滑脱切开复位减压植骨内固定术。术后其部分用药为： 0.9%NS250ml 头孢西丁3.0g ivgtt.bid 5.125.19未停 5GS 250ml ivgtt.qd 5.135.19未停 加替沙星0.4 分析：1.该病例术后抗菌药物应用属于预防术后感 染，无联用抗生素指征，且用药时间过长，（超过8天未停）。 2.该患者为71岁老年患者，且有糖尿病史。 加替沙星可导致血糖异常，糖尿病患者应 禁用。,38,例三：患者，女，38岁。因左肘关节强直于2008年5月9日行左肘关节粘连切开松解术。其住院期间部分用药为： 5GS 250ml 阿奇霉素 1.0g ivgtt.术中用 0.9NS 250ml 氨曲南 2.0g ivgtt.bid 5.95.11 分析：1.阿奇霉素为大环内酯类抗生素，其不应作为手术 后预防用药。另外本例患者所用药液浓度为0.4%，浓度过大（阿奇霉素浓度不宜超过0.1%）。 2.氨曲南适用于治疗敏感需氧革兰阴性菌所致的各 种感染，亦不作为术后预防用药。,39,例四：患者，男，50岁。于2008年3月28日行右锁骨骨折切开复位内固定术。术后其部分用药为： 0.9NS 500ml 头孢替安3.0g ivgtt.qd 3.284.2 替硝唑 100 ml ivgtt.qd 3.284.2 乳酸左氧氟沙星 100ml ivgtt.qd 3.284.2 分析：1.术前未用抗生素。术前应用抗生素可有效预防切 口感染。 2.无抗生素联用指征而三联应用。该患者术后体温、 血象均正常，预防切口感染三种抗生素联合应用没 有必要。且头孢替安为时间依赖型抗生素应分次给 药。建议：术前30min用一次抗生素，术后用一种 抗生素预防感染，头孢替安成人常用量一日0.52g, 分24次给药。,40,例五：患者，男。因右足部骨髓炎并骨皮缺损，并右足部皮瓣修复术后于2008年3月28日入院，细菌培养示：阴沟肠杆菌+铜绿色假单胞菌，敏感药为呋喃妥因、米诺环素，耐药为氨苄西林舒巴坦、阿米卡星等。4月24日行右足皮瓣修复术后并感染病灶清除。其部分用药为： 0.9NS 250ml 夫西地酸钠0.5g ivgtt.tid 4.24 分析：本例为一骨髓炎患者，药敏示仅对呋喃妥因、米诺 环素敏感，而本例患者用夫西地酸钠控制感染，夫 西地酸钠主要治疗葡萄球菌引起的各种感染，对阴 沟肠杆菌和铜绿假单胞菌无药理学资料。,41,例六：患者，男，2月27 日行做髋化脓性关节炎病灶清除术。住院期间部分用药为： 0.9NS 250ml 头孢替安2.0g ivgtt.qd 2.273.1 0.9NS 250ml 头孢替安1.0g ivgtt.qd 3.23.6未停 分析：该患者为化脓性关节炎病灶清除术，术后 抗生素应用更应规范。头孢替安为时间依 赖型抗生素，应一日分次给药，使抗生素的 血药浓度达到有效抗菌的浓度。,42,例七：患者，男。因双跟骨陈旧性骨折入院，2月22日行陈旧性骨折三关节融合术。术后部分用药为： 0.9NS 250ml ivgtt.qd 2.222.28 头孢替安 2. 0g 乳酸左氧氟沙星100ml ivgtt.qd 2.223.4 替硝唑 200ml ivgtt.qd 2.223.2 分析：1.术前未用抗生素预防手术切口感染。术 后预防感染不应三联用药，且用药时间过 长。 2.头孢替安为时间依赖型抗生素，应一日分 次给药。,43,例八：患者，男，60岁，因颈椎病入院。住院期间部分用药为： 0.9NS 250ml 头孢哌酮舒巴坦3.0g ivgtt.qd 1.21-1.23 分析：本患者所患疾病颈椎病，未查血象，体 温正常，无指征应用抗生素，且用头孢 哌酮舒巴坦级别过高，用法不正确，应 分次给药。,44,例九：患者，男，因右肩胛骨骨折、右髌骨骨折及臂丛神经损伤于2008年4月20日入院。 4月24日行切开复位内固定术。住院期间其部分用药为： 0.9NS 250ml 头孢地嗪 4.0g ivgtt.bid 4.24 分析：抗生素用量偏大。头孢地嗪为三代头孢，用 于敏感菌引起的感染，一日总量不宜超过4g. 而该病历中预防感染用至一日8g，剂量偏 大。,45,例十：患者，男，16岁，因左膝化脓性关节炎及左胫骨陈旧骨折畸形愈合2008年5月1日入院。其住院期间部分用药为： 乳酸左氧氟沙星 100ml ivgtt.bid 5.35.12 0.9NS 250ml 头孢西丁 1.0g ivgtt.tid 5.175.19 分析：1.该患者被诊断为化脓性关节炎，应做关节液的细菌 培养和药敏检查，根据药敏报告结果，选择合适的 抗生素。 2.乳酸左氧氟沙星在动物实验中发现本品对承重关节有 异常损伤，故18岁以下的患者应禁止使用。同时该患 者5月1日先锋皮试阳性，故应慎 重使用头孢类抗生素 药物。,46,请合理应用抗菌药物！,47,Thank You,48,