非瓣膜性房颤患者的风险评估ppt课件

非瓣膜性房颤患者的风险评估,1,目录,卒中风险的评估,出血风险的评估,总结,房颤和卒中的关系,2,3,4,2,房颤是卒中的独立危险因素,心房内形成 静脉样血栓,血栓脱落， 随血流到脑部， 形成缺血性卒中,房颤患者心房 血流减慢， 易产生涡流,Fuster V et al. Circulation 2006;114:700752,3,P0.001,Stroke. 1991;22:983-988. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-47.,卒中发生率（）,0,10,20,30,40,50,无心血管因素,有心血管因素,高血压,冠心病,充血性心力衰竭,房颤,房颤患者卒中的发生风险增高5倍,4,所有卒中的1520是由房颤导致的,Ch. C. Eschenfelder , et al. Hamostaseologie . 2006 Nov;26(4):298-308 American College of Cardiology. CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010,缺血性卒中,5%,30%,20%,25%,20%,85%,约20%的缺血性卒中是由于心源性因素引起的；房颤是最常见的病因，占到15%,5,四高,复发率高,发病率高,死亡率高,致残率高,全球每年新增1500万卒中，其中500万死亡1,1年内，复发风险增加4.7倍4,70%-80%的患者 因为残疾不能独立生活3,房颤患者卒中后死亡率增加1倍2,WHO 2004 available at http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf Marini C et al. Stroke 2005;36:11159 中国脑血管病防治指南.中国现代神经疾病杂志.2006, 6(6):432-445. Xu GL, et al. Cerebro vasc Dis 2007;23:117120,房颤所致卒中危害更严重,6,目录,卒中风险的评估,出血风险的评估,总结,房颤和卒中的关系,2,3,4,7,心衰、高血压、高龄、糖尿病、既往卒中/TIA 是卒中的独立风险因素,卒中发生率(%/年),房颤患者未抗凝治疗的卒中风险,Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864228,ADS2评分,8,CHADS2评分简单实用，适合识别真正的高危患者,2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21.,9,CHADS2评分越高，患者卒中风险越高,Gage BF et al. JAMA 2001;285:28642287 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21,高危,中危,低危,校正后卒中发生率(%/年),CHADS2 评分,3%/年,可适当采取抗凝治疗的评分界限,10,CHADS2评分越高，抗凝治疗净获益越高,ICH权重为1.5,CHADS2 评分为0时，抗凝治疗未获益 权重为1.5代表：ICH患者发生死亡或严重残疾的风险是缺血性卒中的1.5倍 净获益使用如下公式计算：(栓塞发生率未用华法林-栓塞发生率使用华法林)-权重(ICH发生率使用华法林-ICH发生率未用华法林),Singer DE et al. Ann Intern Med 2009;151:297305 Karthikeyan G, Eikelboom JW.Thromb Haemost. 2010 Jul;104(1):45-8.,净获益(%),CHADS2评分,11,众多指南推荐使用CHADS2评分评估卒中风险,Circulation 2006;114;700-752 European Heart Journal (2010) 31, 23692429 You JJ et al. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S. Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136. 中华内科杂志.2012;51(11):916-21.,2006 ACC房颤管理指南 2010 ESC房颤管理指南 2012 房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 加拿大心房颤动指南 2012 美国胸科医师协会ACCP-9指南,12,最新研究证实：血管疾病、女性显著增加房颤患者卒中风险,欧洲心脏调查共纳入5333例房颤患者，其中1084例患者发生血栓栓塞事件，评估该人群的卒中风险因素,血栓栓塞事件发生率(%),P=0.017,P=0.022,Gregory Y. H. Lip, et al. CHEST 2010; 137(2):263272,13,最新研究证实：年龄65-74、女性显著增加房颤患者卒中风险,Coppens M, et al. European Heart Journal.2013;34:170176.,校正年龄、外周动脉疾病或心肌梗死及性别因素后的多元分析,14,卒中风险随CHA2DS2-VASc评分升高而升高,Lip GY，et al.Chest. 2010 Feb;137(2):263-72. Olesen JB，et al.Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9. Mason PK，et al.Am J Med. 2012 Jun;125(6):603.e1-6.,卒中风险随CHA2DS2-VASc 评分升高而升高,CHA2DS2-VASc评分系统,CHA2DS2-VASc评分,卒中发生率(%/年),15,CHA2DS2-VASc评分对CHADS2评分中低危 的患者进一步划分,患者比例(%),CHA2DS2-VASc评分,Coppens M，et al. Eur Heart J. 2013 Jan;34(3):170-6. Mason PK，et al.Am J Med. 2012 Jun;125(6):603.e1-6. Olesen et al Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9,CHA2DS2-VASc评分进一步划分 CHADS2=0分患者的卒中风险,CHA2DS2-VASc评分进一步划分 CHADS2=1分患者的卒中风险,患者比例(%),CHA2DS2-VASc评分,CHA2DS2-VASc评分系统纳入的额外风险因素明显增加卒中和非CNS全身性栓塞风险，识别真正低危患者,16,CHA2DS2-VASc评分系统的优点,1,2,3,CHA2DS2-VASc评分系统提高对血栓栓塞风险的预测能力1,CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分相比，对抗凝治疗的建议更明确；许多患者，特别是老年女性患者，对低危到高危的风险类型进行了重新分化3,CHA2DS2-VASc评分系统与CHADS2评分系统相比，能显著改良中、低危卒中的分类2,Lip GY，et al.Chest. 2010 Feb;137(2):263-72. Olesen JB，et al.Thromb Haemost. 2012 Jun;107(6):1172-9. Mason PK，et al.Am J Med. 2012 Jun;125(6):603.e1-6.,17,2012 ESC心房颤动指南 2013 EHRA非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂临床实践指南 2014 NICE心房颤动管理临床指南 2014 ACC/AHA房颤管理指南 2014 AAN(美国神经病学学会)房颤卒中预防指南,最新权威指南一致推荐CHA2DS2-VASc评分系统,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253 Europace. 2013;15:625651. BMJ 2014;348:g3655 doi: 10.1136/bmj.g3655,J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 28. pii: S0735-1097(14)01739-2. Neurology 2014;82;716-724,18,除CHA2DS2-VASc评分系统中所涉及到的危险因素，临床中是否有其他的风险因素会影响到房颤患者卒中风险,19,肾功能与卒中风险关系密切,卒中或全身性栓塞累积发生率(%),随访时间(天),一项研究汇总了ROCKET AF和ATRIA研究结果，评估肾功能不全是否为房颤患者发生卒中的独立风险因素,CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5%,既往卒中且CrCl60ml/min,既往卒中且CrCl60ml/min,无既往卒中且CrCl60ml/min,无既往卒中且CrCl60ml/min,Coppens M, et al. European Heart Journal.2013;34:170176.,20,AMADEUS研究纳入4576例接受抗凝治疗的房颤患者，评估肾功能对抗凝疗效的影响,无论CHA2DS2-VASc评分如何，CrCl60ml/min显著增加卒中风险,卒中年发生率,CHA2DS2-VASc评分,1-2,3,4,4,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,.Stavros Apostolakis, et al. European Heart Journal (2013) 34, 35723579,肾功能与卒中风险关系密切,21,目录,卒中风险的评估,出血风险的评估,总结,房颤和卒中的关系,2,3,4,22,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253,目前用于评估出血风险的工具,1,2,3,HAS-BLED(高血压，肾脏/肝脏功能异常，卒中，具有出血病史或倾向，INR易变，年长，共用药物/酒精),ATRIA(心房颤动的抗凝治疗与危险因素),HEMORR2HAGES(肝脏或肾脏疾病，酒精滥用，恶性肿瘤，年长如年龄超过75岁)，血小板计数或功能降低，具有再出血风险的高血压(未控制)，贫血，遗传因素，跌倒风险过高，以及卒中,关注卒中风险的同时需权衡出血风险,23,HAS-BLED评分敏感性高 显著增加高危出血患者的检出率,一项荟萃分析共纳入6项研究，评估HAS-BLED vs. ATRIA或HEMORR2HAGES评分用于高危出血患者的的敏感性、特异性及检出率，其中5项研究比较 HAS-BLED和HEMORR2HAGES，4项研究比较HAS-BLED和ATRIA,HAE-BLED漏诊比重,HAE-BLED额外确诊比重,与HEMORR2HAGES评分相比， HAE-BLED评分对高危出血风险患者检出率提高0.93%，差异具有统计学意义,与ATRIA评分相比， HAE-BLED评分对高危出血风险患者检出率提高1.00%，差异无统计学意义,Daniel Caldeira, et al. J Interv Card Electrophysiol (2014) 40:277284,24,HAS-BLED评分越高，出血风险越大,Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2012; 5: 312-318,HAS-BLED评分,事件发生率(%/年),25,众多指南推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险,不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证,评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施 积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物1,2012 ESC指南1、加拿大房颤指南2、房颤抗凝治疗中国专家共识3、2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南4推荐使用HAS-BLED评分评估出血风险,European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs253 Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136. 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.中华内科杂志.2012;51(11):916-21. J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 28. pii: S0735-1097(14)01739-2.,26,目录,卒中风险的评估,出血风险的评估,总结,房颤和卒中的关系,2,3,4,27,国内外指南推荐： 根据血栓和出血风险选择抗栓治疗策略,房颤患者应根据卒中和出血风险选择抗栓治疗策略,Circulation 2006;114;700-752 European Heart Journal (2010) 31, 23692429 中华内科杂志.2012;51(11):916-21. You JJ et al. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.,Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136. 中华心血管病杂志.2014;42(5):362-369. January CT，et al.J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 26. pii: S0735-1097(14)01739-2.,2006 ACC房颤管理指南 2010 ESC房颤管理指南 2012 房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 美国胸科医师协会ACCP-9指南 2012 加拿大心房颤动指南 2014 非瓣膜病心房颤动患者应用新型口服抗凝药物中国专家建议 2014 ACC/AHA房颤管理指南,28,既往指南推荐根据CHADS2评分决定抗凝治疗策略,Circulation 2006;114;700-752. 中华内科杂志.2012;51(11):916-21. Canadian Journal of Cardiology.2012;28:125136. You JJ et al. Chest 2012;141(2 suppl)：e531S-75S.,29,最新指南(包括2014NICE指南等)推荐： 根据CHA2DS2-VASc评分决定抗凝治疗策略,NICE guidelines. CG180 Atrial fibrillation (update).2014.,抗凝治疗选择,维生素K拮抗剂(VKA),非VKA类口服抗凝药物,评估抗凝控制情况,控制不佳,非VKA类口服抗凝药物,30,谢 谢！,31,