心房颤动分级诊疗重点任务及服务流程图（2019版）

附件1心房颤动分级诊疗重点任务及服务流程图一、建立心房颤动分级诊疗健康档案根据心房颤动（以下简称房颤）患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者，记录人口学信息和评估病情。加强信息系统建设，建立联通二级以上医院和基层医疗卫生机构的信息系统，方便查阅患者疾病相关信息，逐步建立房颤相关数据库（含中医药相关数据）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位（一）基层医疗卫生机构。有条件的基层医疗卫生机构可开展，负责房颤防治宣教、初步识别、接续治疗、康复和随访。结合上级医院已制定的诊疗方案进行规范诊治；实施随访及定期体检；实施双向转诊；建立房颤专病档案，做好信息管理工作。开展健康教育，指导患者自我健康管理。鼓励参与房颤专病中心建设，与二级以上医院建立远程心电网络，进行房颤初步识别。（二）二级医院。除急诊患者外，主要为病情稳定者提供治疗、康复、随访等全程管理服务。为病情相对稳定房颤患者提供个体化规范治疗。对有严重并发症、手术适应证者，转诊至三级医疗机构。定期评估下级医疗机构的医疗质量。鼓励有条件的医院开展房颤专病中心建设，建立远程心电网络，与三级医院和基层医疗卫生机构联动，形成房颤疾病诊治网络体系。（三）三级医院。主要为有严重基础疾病及严重并发症、手术适应证的房颤患者提供诊疗服务。制定个体化的诊疗方案，将病情稳定者转至下级医院。通过医联体、远程医疗等形式，提供会诊并协助下级医院制定治疗方案。对下级医疗机构进行技术指导、业务培训和质控管理。鼓励建设房颤专病中心，建立房颤专病区域数据库，加强区域内房颤单病种管理工作。三、明确房颤分级诊疗服务流程（一）基层医疗卫生机构服务流程（图1）。签约服务流程：接诊患者并进行初步识别判断是否能够纳入分级诊疗服务对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约建立房颤专病档案在诊疗能力范围内的，为患者制定治疗方案按签约内容开展日常体检、康复及健康管理。 上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准转诊前与患者和/或家属充分沟通根据患者病情确定上转医院层级联系二级及以上医院二级及以上医院专科医师确定患者确需上转全科医生开具转诊单、通过信息技术与上转医院共享患者相关信息将患者上转至二级及以上医院。 图1.基层医疗卫生机构分级诊疗服务流程（二）二级医院服务流程（图2）。初诊患者流程：接诊患者并进行诊断制定治疗方案给患者积极治疗患者病情稳定，判断是否能够纳入分级诊疗服务可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊/三级医院定期/不定期派内科医师到基层医疗卫生机构指导诊疗，对分级诊疗服务质量进行评估。接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断制定治疗方案患者经治疗稳定、符合下转标准转诊前与患者和/或家属充分沟通联系基层医疗卫生机构专科医生开具转诊单、通过信息技术与下转医院共享患者相关信息将患者下转至基层医疗卫生机构。 图2.二级医院分级诊疗服务流程（三）三级医院服务流程（图3）。初诊患者流程：接诊患者并进行诊断制定治疗方案给患者积极治疗患者病情稳定，判断是否能够纳入分级诊疗服务可以纳入分级诊疗服务的患者转至二级/基层医疗机构就诊定期/不定期派专科医师到二级/基层医疗机构指导诊疗，对分级诊疗服务质量进行评估。接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断制定治疗方案患者经治疗稳定、符合下转标准转诊前与患者和/或家属充分沟通联系二级/基层医疗卫生机构专科医生开具转诊单、通过信息技术与下转医院共享患者相关信息将患者下转至二级/基层医疗机构。 图3.三级医院分级诊疗服务流程 END