健康评估--教案16高护.doc

_天门职业学院教案20172018学年度第 一 学期开课院系 医护学院 课程名称 健康评估 授课班级 16高护9.10班 任课教师 代旭 天门职业学院教案（理论教学首页）章节名称绪论第一章 健康资料第二章 健康史评估授课安排授课时数2授课方法讲授授课教具多媒体时间班级 教学目的掌握健康史采集方法及注意事项、健康史内容、健康评估的方法熟悉健康资料的类型、健康评估课程的内容了解健康资料的来源、健康评估的学习方法及目的要求教学重点交谈的方法及注意事项健康史的内容教学难点交谈的方法及注意事项健康史的内容教 学 内 容第一章 绪论第二章 健康史评估第一节 健康资料一、 健康资料的来源二、 健康资料的类型第二节 健康史采集一、 交谈二、 健康史采集的模式及内容天门职业学院教案（附页）授课内容绪论一、导入新课（一）讨论各自对“健康”的理解。（二）介绍传统现代健康观、现代健康观和思维健康观。二、健康评估的概念健康评估是研究诊断对象对对现存的和（或）潜在的健康问题或生命过程中出现的事件在身体、心理、社会方面反应的基本理论、基本知识、基本技能和临床思维方法的一门医学课程。三、健康评估的发展四、健康评估的重要性健康评估既是护理程序的第一步，又贯穿于整个护理程序中，它随诊断个体现存的和（或）潜在的健康问题的改变或出现而不断调整和更正。五、健康评估课程的内容（一）健康史采集（二）常见症状评估（三）身体评估（四）心理与社会评估（五）实验室检查（六）心电图检查（七）影像学检查（八）功能性健康型态评估（九）护理诊断（十）护理病历书写六、健康评估的方法：交谈、身体评估、辅助检查七、健康评估的学习方法及要求小结：症状是指病人主观上的异常感觉，如头痛、乏力等，一般通过交谈获得。体征是指护士运用自己的感觉器官或借助简单的诊断工具所发现的客观异常表现，如肝大。第一章 健康资料第一节 健康资料的类型与来源主观资料：采集健康史（交谈）客观资料：身体评估和辅助检查一、健康资料的类型（一）主观资料与客观资料（二）目前资料与既往资料二、健康资料的来源（一）主要来源：患者本人（二）次要来源第二节 健康资料的内容一、健康史二、身体评估三、诊断性检查第二章 健康史评估第一节 健康史的内容一、一般资料：包括病人的姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、文化程度、宗教信仰、工作单位、职业、家庭地址、电话号码、入院日期及记录日期等。二、主诉：病人感受到的最主要的痛苦、最明显的体征或症状，也是病人就诊主要原因，一般描述为：症状或体征+持续时间，不要超过20个字或不超过3个主要症状。 三、现病史：健康史的主体部分四、既往史五、日常生活活动状况六、家族史七、心理社会史八、系统回顾第二节 健康史采集的方法健康史采集主要通过交谈来完成一、交谈（一）交谈的方式：正式交谈，非正式交谈（二）交谈的技巧与注意事项1.创造良好的交谈环境2.建立良好的护患关系3.选择合适的交谈时间4.围绕主诉交谈5.主要注意时间顺序6.根据具体时间选择提问方式：开放式提问，直接提问（避免套问）7.避免使用医学术语8.避免重复提问9.启发与赞扬10.恰当使用过渡语言11.核实资料12.结束交谈（三）特殊情况下的交谈1.不同的文化背景2.不同年龄段的评估对象（二）评估健康模式1.健康感知与健康管理型态2.营养与代谢型态3.排泄型态4.活动与运动型态5.睡眠与休息型态6.认识与感知型态7.自我感知与自我概念型态8.角色与关系型态9.性与生殖型态压力与应对型态10.价值与信念型态三、小结1.健康资料的来源（主要来源、次要来源）健康资料的类型（主观资料与客观资料、目前资料与既往资料）2.健康史采集：交谈（交谈的方式、交谈的技巧与注意事项、特殊情况下的交谈）健康史采集的模式与内容疾病引导模式评估健康模式天门职业学院教案（理论教学首页）章节名称第三章 常见症状评估授课安排授课时数12授课方法讲授授课教具多媒体时间班级教学目的掌握常见症状的临床表现及护理评估的要点和方法熟悉常见症状临床表现与病理生理联系，常见护理诊断了解常见症状的机理及个体对不同症状的反应教学重点常见症状的临床表现及护理评估的要点和方法，常见护理诊断教学难点常见症状临床表现与病理生理联系，常见症状的机理及个体对不同症状的反应教 学 内 容第三章 常见症状评估1. 发热 10.黄疸2. 疼痛 11.恶心、呕吐3. 呼吸困难 12.呕血与黑便4. 咳嗽与咳痰 13.便血5. 咯血 14.腹泻与便秘6. 心悸 15.排尿异常7. 发绀 16.抽搐与惊厥8. 水肿 17.意识障碍9. 皮肤粘膜出血天门职业学院教案（附页）授课内容第三章 常见症状评估复习回顾1. 健康评估的基本方法有哪些？2. 疾病引导模式采集健康史资料包括哪些内容？讲授新课第一节 发热（一） 概述定义正常人体温：腋温3637 口温36.337.2 肛温36.537.5（二） 病因：感染性发热，非感染性发热（三） 发生机制：致热源发热，非致热原发热（四） 临床表现1. 发热分度（口温）低热 37.338.0中等度发热 38.139.0高热 39.141.0超高热 41.02. 发热过程体温上升期发热持续期体温下降期3. 常见热型稽留热弛张热间歇热回归热不规则热4. 发热时间长短急性短期发热慢性长期发热长期低热（五） 评估要点1. 发热的特点2. 伴随症状3. 发热对人体功能性健康型态的改变4. 诊断、治疗与护理经过（六） 相关护理诊断1. 体温过高2. 体液不足3. 营养失调4. 口腔黏膜改变5. 潜在并发症第二节 疼痛（一）分类（二）发病机制（三）病因1.头痛（1）颅内病变（2）颅内病变（3）全身疾病（4）神经官能症2.胸痛（1）胸壁疾病 软组织损伤或炎症、骨骼疾病、肋间神经疾病（2）呼吸系统疾病 肺疾病、胸膜疾病（3）心血管系统疾病 器质性疾病、功能性疾病（4）其他 纵膈疾病、食管疾病、腹部疾病3.腹痛（1）急性腹痛：胃肠道穿孔，腹腔脏器急性炎症，腹内脏器扭转或破裂，腹内空腔脏器梗阻或扩张，腹壁疾病，腹腔内血管阻塞，胸部疾病引起的腹部牵涉痛，全身性疾病（2）慢性腹痛：腹腔脏器慢性炎症，消化道溃疡，腹内脏器包膜张力增加，腹内肿瘤压迫或浸润，胃肠神经功能紊乱，中毒与代谢障碍（四）临床表现1.头痛全身性或颅内感染性疾病所致头痛多为整个头部胀痛高血压所致的头痛常集中于额部或整个头部眼源性、鼻源性或牙源性头痛多存在浅在局限性高血压性、血管性、发热性疾病的头痛多呈搏动性肌肉收缩性头痛多为重压感、紧缩感或钳夹样痛，活动或按摩科缓解三叉神经痛多为面部阵发性电击样剧痛2.胸痛部位 病变部位胸骨后，心前区性质 灼痛，刀割样疼痛，刺痛，烧灼痛，压榨性窒息性闷痛，钝痛，隐痛持续时间 数秒钟，数分钟，数小时，长时间持续痛影响因素 心绞痛,心脏神经症,反流性食管炎,胸壁疾病及胸膜疾病放射 心绞痛和急性心肌梗塞,膈下脓肿,食管炎和食管裂孔疝3.腹痛部位性质 胆道蛔虫症-钻顶样疼痛，急性阑尾炎-转移性右下腹痛影响因素 胆囊炎、胆石症的疼痛-油腻食物胃溃疡疼痛-饭后痛十二指肠溃疡痛-空腹痛，夜间痛急性胰腺炎，消化性溃疡穿孔暴饮暴食腹痛放射 腹痛的急缓 外科腹痛：急，快，重，先腹痛后发热内科腹痛：缓，长，先发热后腹痛（五）评估要点1.病史2.疼痛的特点3.疼痛的反应和表达4.伴随症状和体征5.疼痛对人体功能性健康型态的影响（六）相关护理诊断1.急慢性疼痛2.睡眠型态紊乱3.焦虑4.恐惧第三节 呼吸困难（一）定义：呼吸困难，端坐呼吸（二）病因与发病机制肺源性呼吸困难 1.呼吸道梗阻 2.肺部疾病 3.胸膜疾病 4.胸膜疾病及膈肌运动障碍心源性呼吸困难 1.左心衰竭 2.右心衰竭中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血源性呼吸困难（三）临床表现肺源性呼吸困难 1.吸气性呼吸困难 “三凹征” 2.呼气性呼吸困难 3.混合性呼吸困难心源性呼吸困难 1.左心衰竭 （1）劳力性呼吸困难 （2）夜间阵发性呼吸困难（特征性表现） （3）心源性哮喘2.右心衰竭 下肢水肿，肝大，颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性，末梢发绀（四）评估要点1.相关病史2.呼吸困难的特点、严重程度、对日常生活活动能力的影响3.呼吸困难发生的缓急与持续时间4.伴随症状5.呼吸困难对人体功能性健康型态的影响6.诊断、治疗与护理经过（五）相关护理诊断1.低效性呼吸型态2.气体交换受损3.活动无耐力4.语言沟通障碍第四节 咳嗽与咳痰（一）病因 1.呼吸系统疾病2.胸膜疾病3.心血管系统疾病4.其他因素：中枢神经系统疾病，神经、精神因素（二）发生机制咳嗽：延髓咳嗽中枢受刺激所致。咳痰：呼吸道发生炎症时，粘膜充血、水肿，黏液分泌增多，毛细血管壁通透性增加，浆液渗出。（三）临床表现 咳嗽的性质咳嗽的时间与节律咳嗽的音色痰的性状与量（四）评估要点1.相关病史与诱因2.痰液的性状改变3.咳嗽、咳痰对人体功能性健康型态的影响4.诊断、治疗与护理经过（五）相关护理诊断1.清理呼吸道无效2.活动无耐力3.睡眠形态紊乱4.潜在并发症第五节 咯血（一） 病因与发生机制呼吸系统疾病：支气管疾病、肺部疾病心血管系统疾病：风心二狭、左心衰竭其他（二） 临床表现咯血的年龄咯血的量：小量咯血 500ml/d咯血的性状：咯血混有浓痰支扩、肺脓肿 暗红色血风心二狭砖红色胶冻样血痰克雷白杆菌肺炎 粘稠暗红色血痰肺梗阻（三） 评估要点1.病史或诱发因素2.咯血与呕血的鉴别咯血呕血常见病因肺结核、肺癌、支扩消化性溃疡、肝硬化、胃炎、胃癌出血先兆喉部痒感、咳嗽、胸闷上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出出血颜色多鲜红多棕色、暗红血液内混有物气泡及痰食物残渣与胃液酸碱反应碱性酸性出血后情况痰中有血，无黑便痰中无血，有黑便3. 颜色和性状4. 咯血量的评估5. 咯血对人体功能性健康型态的影响6. 并发症评估（四） 相关护理诊断1. 窒息的危险2. 体液不足3. 恐惧4. 焦虑5. 有感染飞危险6. 潜在并发症 休克第六节 心悸（略）第七节 发绀发绀（cyanosis）是血液中还原血红蛋白增多或血液中含有异常血红蛋白衍生物所致的皮肤、黏膜呈现青紫色的现象，也成为紫绀。（一）病因与发病机制1.血液中还原血红蛋白增多（超过50g/L）真性发绀中心性发绀 由心、肺疾病导致动脉血中还原血红蛋白增多所致。周围性发绀 由周围循环血留障碍所致。混合性发绀2.血液中含有异常血红蛋白衍生物（1）高铁血红蛋白血症（超过30g/L） “肠原性青紫”（2）硫化血红蛋白血症（超过5g/L）（二）临床表现血液中还原血红蛋白增多的发绀.中心性发绀 全身性，发绀皮肤温暖，加温按摩不消退。.周围性发绀 局部性，发绀皮肤冰冷，加温按摩可消退。血液中含有异常血红蛋白衍生物.高铁血红蛋白血症静脉注射亚甲蓝或大量VitC可使发绀消退，且为急救措施。.硫化血红蛋白血症（三）评估要点1.相关病史2.发绀的特点、严重程度及伴随症状3.发绀对人体功能性健康型态的影响4.诊断、治疗及护理经过（四）相关护理诊断1.活动无耐力2.气体交换受损3.低效性呼吸型态4.焦虑/恐惧第八节 水肿水肿（edema）是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。按性质分为凹陷性水肿和非凹陷性水肿按部位分为全身性水肿和局部性水肿（一）发生机制（二）病因及临床表现1.全身性水肿（1）心源性水肿：主要见于右心衰竭（2）肾源性水肿：主要见于各型肾炎和肾病（3）肝源性水肿：见于失代偿期的肝硬化，以腹水为主要表现。（4）营养不良性水肿：低蛋白血症（5）其他全身性水肿2.局部性水肿 1.炎症性水肿2.局部静脉回流受阻3. 局部淋巴回流受阻（三）评估要点1.相关病史2.水肿的性状3.每天饮水、饮食、钠摄入情况4.诊断、治疗与护理经过，重点了解有无使用利尿剂，所用药物种类、剂量、疗效和不良反应（四）相关护理诊断1.体液过多2. 皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险3.活动无耐力4.潜在并发症5.与原发病有关的护理诊断第九节 皮肤粘膜出血（一）病因与发病机制1.血管壁功能异常2.血小板异常3.凝血功能障碍（二）临床表现瘀点紫癜瘀斑（三）评估要点1.与皮肤粘膜出血相关的疾病家族史，化学药物及放射性物质接触史，与出血相关的用药史2.诱因、部位、大小、分布、持续时间、消退情况、出血的频度3.皮肤粘膜出血对人体功能性健康型态的影响（四）相关护理诊断1.焦虑2.有出血的危险3.潜在并发症 休克第十节 黄疸（一） 定义正常血清胆红素浓度：1.717.1mol/L黄疸：血胆红素浓度升高（34.2mol/L），使皮肤、黏膜、巩膜黄染的现象。黄疸隐性：17.134.2mol/L，无黄染。假黄疸：血清胆红素浓度正常。（二） 胆红素的正常代谢来源：红细胞中的血红蛋白胆红素的肠肝循环肝内转化：游离胆红素结合胆红素 门静脉胆道排泄：结合胆红素（肝脏）尿胆原（肠道）粪胆素 体循环 肾 尿胆素两种胆红素的区别（三） 病因与发病机制溶血性黄疸：红细胞大量破坏游离胆红素增多胆汁淤积性黄疸：胆管阻塞结合胆红素反流入血结合胆红素增多肝细胞性黄疸：肝细胞损害，游离胆红素转化为结合胆红素能力下降游离胆红素增多 已形成的结合胆红素反流入血结合胆红素增多（四） 临床表现溶血性黄疸：皮肤黄染但不伴皮肤瘙痒，大小便颜色加深 总胆红素增加，以非结合胆红素增高为主，结合胆红素基本正常，尿结合胆红素定性试验阴性。胆汁淤积性黄疸：皮肤黄染较严重，伴皮肤瘙痒，尿液颜色加深，粪便颜色变浅，有出血倾向。总胆红素增加，以结合胆红素增高为主，尿结合胆红素定性试验阳性。肝细胞性黄疸：皮肤黄染可有皮肤瘙痒，重者有出血倾向。 结合胆红素和非结合胆红素均增加，尿结合胆红素定性试验阳性。（五） 评估要点确认有无黄疸粪便、尿液的颜色，皮肤色泽及是否对功能性健康型态的影响（六） 相关护理诊断第十一节 恶心、呕吐恶心（nausea）是一种上腹部不适和紧迫欲吐的感觉，可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低、心动过缓等迷走神经兴奋的症状，常为呕吐的前奏。呕吐（vomiting）通过胃 的强烈收缩迫使胃或部分小肠内的内容物经食管、口腔排出体外的现象。（一）病因与发病机制1.反射性呕吐2.中枢性呕吐3.前庭障碍性呕吐（二）临床表现1.呕吐的时间：育龄妇女晨起呕吐常见于早期妊娠反应，鼻窦炎患者常晨起呕心、干呕，夜间呕吐常见于幽门梗阻。2.呕吐的特点：颅内高压性疾病呕吐多为喷射状，前庭功能障碍性呕吐与头部位置改变相关，反射性呕吐常先有恶心先兆。3.呕吐与进食的关系：餐后即刻呕吐可能为精神性呕吐；餐后1h以后呕吐为延迟性呕吐提示胃排空延迟或胃张力下降；餐后较久或数餐后呕吐，呕吐物可有隔夜宿食常见于幽门梗阻，餐后近期呕吐，尤其是集体发病，都多由食物中毒所致。4.呕吐的性质（三）评估要点1.呕吐的诱发因素2.呕吐的方式3.呕吐的伴随症状4.呕吐的身体反应（四）相关护理诊断1.营养失调2.体液不足或有体液不足的危险3.潜在并发症 窒息；肺部感染4.有误吸的危险第十二节 呕血与黑便上消化道出血是指上消化道疾病（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆、胰疾病）或全身性疾病所致的出血，血液经胃从口腔呕出称为呕血。柏油便：由于黑便有粘液而发亮，类似柏油，称为柏油便。（一）病因与发病机制1.消化系统疾病（1）食管疾病：反流性食管炎、食管癌、食管静脉曲张破裂（2）胃及十二指肠疾病：常为消化性溃疡，其次有急性糜烂出血性胃炎（3）门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血等2.上消化道邻近器官或组织的疾病3.全身性疾病：感染性疾病、血液疾病、结缔组织病、其他（二）临床表现1.呕血与黑便2.失血性周围循环衰竭3.血液学改变4.其他（三）评估要点1.确定是否为上消化道出血2.呕血的诱因：消化不良史、肝病、饮酒、毒物或特殊药物的摄入等3.呕血的颜色4.出血量的判断：每日出血量达5ml以上，粪便隐血试验可呈阳性； 每日出血量超过50-70ml时出现黑便； 胃内积血超过250-300ml时则易引起呕血。5.评估患者的一般情况6.监测生命体征7.心理反应（四）相关护理诊断1.组织灌注无效2.营养失调3.活动无耐力4.恐惧5.潜在并发症6.有误吸的危险第十三节 便血一、腹泻便血（hematochezia）是指消化道出血，血液由肛门排出。隐血（occult blood）若少量出血不造成粪便颜色的改变，须经隐血试验才能确定者称为隐血，隐血试验阳性提示消化道出血大于5ml。（一）病因1.上消化道疾病2.下消化道疾病3.全身疾病（二）临床表现1.便血的特点：主要是便中带血2.全身症状3.伴随症状（三）评估要点（四）相关护理诊断1.活动无耐力2.组织灌注量改变3.有皮肤完整性受损的危险4.焦虑 第十四节 腹泻与便秘腹泻（diarrhea）是指排便次数增多，粪质稀薄或带有粘液、脓血或未消化的食物。急性腹泻病程在2个月以内，慢性腹泻病程在2个月以上。（一）病因1.急性腹泻（1）肠道疾病（2）急性中毒（3）全身感染（4）其他2.慢性腹泻（1）消化道疾病：慢性胃部疾病、慢性消化道感染、干胆胰腺疾病、肠道肿瘤（2）全身疾病（3）药物副作用（4）神经功能紊乱（二）发病机制从病理角度归纳为：分泌性腹泻，渗透性腹泻，渗出性腹泻，动力性腹泻，吸收不良性腹泻（三）临床表现1.腹泻的特点（1）起病与病程（2）粪便性质：阿米巴痢疾呈暗红色或果酱样； 霍乱呈大量水样或米泔样 肠易激综合征粪便中有粘液无脓血（3）腹泻与腹痛的关系：小肠疾病所致的腹痛在脐周，且腹泻由于腹痛无明显关系； 结肠疾病所致的腹痛多在下腹部，腹泻后疼痛可缓解2.伴随症状：伴发热；伴里急后重；伴腹部包块；伴体重减轻（四）评估要点（五）护理诊断1.腹泻2.体液不足或有体液不足的危险3.营养失调4.有皮肤完整性受损的危险二、便秘 便秘（constipation）指的是排便次数减少，常每周少于2-3次，粪便量减少且干结，常伴排便困难。（一）病因1.功能性便秘2.器质性便秘（二）临床表现1.便秘的表现：排便次数减少，排便困难，排除的粪便坚硬，排便时可有左下腹或下腹痉挛性疼痛和下坠感，常可触及痉挛的乙状结肠。2.伴随症状（三）评估要点（四）相关护理诊断1.便秘2.疼痛3.组织完整性受损或有组织完整性受损的危险4.知识缺乏第十五节 排尿异常一、少尿、无尿与多尿正常成人24h尿量约为1000-2000ml少尿（oliguria）：24h尿量少于400ml，或每小时尿量少于17ml。无尿/尿闭（anuria）：24h尿量少于100ml，或12h完全无尿。多尿（polyuria）：24h尿量超过2500ml。（一）病因1.少尿（1）肾前性：由于肾血流量减少、肾小球滤过率降低所致。（2）肾性：肾实质病变所致肾小球和肾小管功能损害（3）肾后性：任何原因引起的尿路梗阻2.多尿（1）暂时性多尿：短时间摄入水分过多（2）持续性多尿：内分泌代谢障碍；肾脏疾病；精神因素（二）临床表现1.少尿：少尿伴出血见于各种失血症；少尿伴大量蛋白尿、水肿、高脂血症和低蛋白血症见于肾病综合征；少尿伴血尿、蛋白尿、高血压、水肿见于各种急性、急进性肾炎；少尿伴肾绞痛见于肾动脉血栓或栓塞、肾结石；少尿伴乏力、纳差、腹水、皮肤黄染见于肾病综合征；少尿伴心悸气促、胸闷不能平卧见于心力衰竭；少尿数天后出现多尿可见于急性肾小管坏死恢复期2.多尿:多尿伴烦渴多饮、尿比重低见于尿崩症；多尿伴多饮多食消瘦见于糖尿病；（三）评估要点1.确定是否存在少尿、无尿或多尿2.相关病史和诱因3.对人体功能性健康型态的影响4.诊断、治疗和护理经过（四）相关护理诊断1.体液过多2.睡眠紊乱3.焦虑二、血尿血尿（hematuria）镜下血尿：离心沉淀后的尿液，镜检下每高倍视野有红细胞3个以上。肉眼血尿：尿液呈洗肉水或血色。（一）病因1.泌尿系统疾病2.全身疾病3.尿路邻近器官疾病4.药物副作用5.功能性血尿（二）临床表现1.肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿的鉴别：通过相差显微镜观察，前者可见畸形红细胞，后者正常型态细胞。2.血尿与血红蛋白尿鉴别：后者由溶血引起，尿呈均匀暗红色或酱油色，无沉淀，镜检无或偶见红细胞。3.血尿产生部位：尿三杯试验第一杯（前段）含血液：病变位于尿道；第三杯（后段）含血液：病变位于膀胱颈部和三角区或后尿道；三杯均有血液（全程）：病变在肾脏或输尿管。（三）评估要点（四）相关护理诊断1.焦虑2.排尿疼痛或困难三、 尿频、尿急和尿痛尿频（frequent micturition）指单位时间内排尿次数增多。尿急（urgent micturition）是指患者一有尿意就迫不及待需要排尿，难以控制。尿痛（odynuria）是指患者排尿时感觉耻骨上区、会阴部或尿道内疼痛或灼烧感。（一）病因1.尿频（1）尿频而每次量正常，但总尿量增多：糖尿病，尿崩症，急性肾衰竭多尿期（2）尿频而每次尿量减少：泌尿系炎症、精神因素、尿道口周围病变、膀胱容量减少2.尿急：常见于泌尿系炎症、结石、异物、肿瘤3.尿痛：引起尿急的病因几乎都可以引起尿痛（二）临床表现（1）尿频、尿急、尿痛同时出现（2）尿频不伴尿急和尿痛，但伴有多饮多尿和口渴见于精神性多饮、糖尿病、尿崩症（3）尿频、尿急伴无痛性血尿见于膀胱癌（4）老年性尿频伴尿线，进行性排尿困难见于前列腺增生（三）评估要点（四）相关护理诊断1.发热2.活动无耐力3.疼痛4.睡眠紊乱 四、尿失禁与尿潴留尿失禁（incontinence of urine）是指膀胱内的尿液不能控制而自行流出，可分为真性尿失禁，压力性尿失禁，充盈性尿失禁。尿潴留（retention of urine）是指膀胱内的尿液潴留在充盈的膀胱内而尿液不能排出。（一）病因1.尿失禁2.尿潴留：尿道梗阻，尿道损伤，神经性因素，其他（二）临床表现（三）评估要点（四）相关护理诊断1.体液过多2.疼痛3.发热4.潜在并发症 与技法感染有关。第十七节 意识障碍（一）病因1.感染性因素:颅内感染，全身严重感染2.非感染性因素：颅脑疾病，内分泌与代谢障碍，心血管疾病，水电解质平衡紊乱，外源性中毒，物理性及缺氧性损害（二）发病机制（三）临床表现1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷(浅昏迷/深昏迷) 5.谵妄（四）评估要点1.相关病史2.意识障碍的程度和演变：GCS评分表评分项目:睁眼反应，运动反应，语言反应，总分范围315分。3.意识障碍的进程4.生命体征及瞳孔变化5.对人体功能性健康型态的影响（五）相关护理诊断1.急性意识障碍2.清理呼吸道无效3.有误吸的危险4.口腔黏膜改变5.完全性尿失禁6.排便失禁7.营养失调8.有外伤的危险9.有皮肤完整性受损的危险10.有感染的危险11.照顾着角色紧张小结作业P47天门职业学院教案（理论教学首页）章节名称第四章 身体评估第一节 基本检查方法及注意事项第二节 一般状态评估授课安排授课时数2授课方法讲授授课教具多媒体时间班级教学目的掌握体格检查的概念和基本方法，不同疾病与面容、表情、体位的关系熟悉体格检查注意事项，影响发育的因素及病态发育的临床意义了解发育与体型的判断方法，病态发育的类型教学重点体格检查的方法及注意事项发育与体型、面容与表情、体位的评估教学难点体格检查的方法及注意事项发育与体型、面容与表情、体位的评估教 学 内 容第四章 身体评估第一节 基本检查方法及注意事项第二节 一般状态评估天门职业学院教案（附页）授课内容第四章 身体评估复习提问简述症状与体征的区别病例导入病例：“患者女性，22岁，因反复咽痛4个月，畏寒，高热2天入院，最高体温可达39.8C。急诊以“发热待诊”收入院。入院T39.2C，P124次/分，R24次/分，BP90/70mmHg。患者发育正常,营养良好,意识清晰,面色潮红,全身浅表淋巴结未触及,咽红,两肺未闻及啰音,心脏未闻及病理性杂音,患者自患病以来焦虑不安,睡眠差,希望了解病情,得到治疗.”问题：分析病例中的主观资料和客观资料，思考这些资料都可以通过哪些方法获得？讲授新课第一节 基本检查方法与注意事项基本方法：视诊，触诊，叩诊，听诊，嗅诊注意事项：评估环境；评估态度；评估前准备；评估顺序；评估要求；动态评估一、视诊二、触诊（一）触诊方法1.浅部触诊法2.深部触诊法深部滑行触诊法用于评估腹腔深部脏器及包块双手触诊法主要用于评估肝、脾等脏器冲击触诊法适用于有大量腹水时触诊肿大的肝、脾深压触诊法探测腹腔深部病变及确定腹腔压痛点如阑尾炎压痛点，胆囊压痛点，反跳痛等三、叩诊（一）叩诊法直接叩诊：适用于大面积浅部病变的发现间接叩诊：适用于确定脏器的大小及界限（二）基本叩诊音鼓音正常情况下见于胃泡区、腹部病理情况下见于气胸、肺内大空洞过清音肺气肿清音肺部正常的叩诊音浊音正常情况下心脏或肝脏被肺覆盖的部分病理情况下见于肺炎、肺梗死等造成的肺实变实音正常情况下叩诊实质脏器是产生病理情况下见于大量胸腔积液、胸膜肥厚等四、 听诊五、 嗅诊第二节 一般状况评估一、性别二、年龄三、生命体征（详见基础护理学）（一）体温1.测量方法及正常范围（腋测法、口测法、肛测法）2.体温测量的注意事项3.体温异常及临床意义 （二）脉搏1.评估方法1. 正常状态（脉率、脉律、强弱）2. 常见异常脉搏及其临床意义（水冲脉、交替脉、奇脉、绌脉） 呼吸1. 评估方法2. 正常状态 1620次/分3. 常见呼吸异常及其意义（1） 呼吸频率变化（呼吸过速、呼吸过缓）（2） 呼吸深度变化（呼吸浅快、呼吸深快、呼吸深长）（3） 呼吸节律变化（潮式呼吸、间停呼吸）血压1. 测量方法2. 血压标准3. 血压改变的临床意义（1） 高血压：采用标准测量方法，非同日至少两次或两次以上，舒张压平均值90mmHg以上，或收缩压平均值140mmHg以上，可诊断为高血压。（2） 低血压：血压低于90/60mmHg者为低血压。（3） 脉压改变（4） 两侧血压不对称（5） 上下肢血压差异（一） 发育与体型 发育 体型（正力型，无力型，超力型）（二） 营养状态 1.评估方法与正常状态（1）测量身高与体重（2）皮褶厚度（3）综合判断2.常见营养状态异常（1）营养不良（2）营养过度（三） 意识状态（见第二章）（四） 面容与表情（五） 步态与体位天门职业学院教案（理论教学首页）章节名称第四章身体评估第三节 头颈部评估授课安排授课时数2授课方法讲授授课教具多媒体时间班级教学目的（一）掌握头颅、瞳孔、扁桃体，颈部血管、甲状腺、气管评估方法及临床意义（二）熟悉头颈部的外形及活动教学重点重点：头颈部评估方法及临床意义 教学难点难点：头颈部评估方法及临床意义教 学 内 容一、复习提问（5min）二、头部评估（35min）三、颈部评估（445min）四、小结（5min）天门职业学院教案（附页）授课内容头颈部评估一、复习回顾 生命体征的正常范围及异常的临床意义二、头部评估（一）头颅外形1正常状态与评估方法2.常见异常头颅及其临床意义（小颅，巨颅，尖颅，方颅，变形颅，头部运动异常）（二）眼1.眉毛2.眼睑3.结膜4.巩膜5.角膜6.瞳孔（形状，大小，对光反射，集合反射）7.眼球8.眼功能（三）耳（四）鼻（四对鼻窦：上颌窦，额窦，筛窦，蝶窦）（五）口1.口唇2.口腔黏膜3牙齿4.牙龈5.舌6.咽部与扁桃体（评估方法，异常改变及临床表现，扁桃体肿大分度）（六）腮腺三、颈部评估（一）颈部的分区（二）颈部的外形与活动（三）颈部血管1.颈静脉（颈静脉怒张，肝颈静脉回流征，颈静脉搏动）2.颈动脉（四）甲状腺1.正常状态2.评估方法3.甲状腺肿大分度4.甲状腺肿大的临床意义（五）气管1.评估方法2.气管移位临床意义（移向健侧，移向患侧，气管牵拽）四、小结及随堂练习天门职业学院教案（理论教学首页）章节名称第四章 身体评估-胸部评估授课安排授课时数8授课方法讲授授课教具多媒体时间班级教学目的（一）掌握胸廓异常及临床意义，肺部叩诊、触诊方法，心脏听诊内容（二）熟悉肺部罗音，心音，杂音产生机制（三）了解三种呼吸音的特点及鉴别教学重点重点：胸廓异常的临床意义，肺部触诊、叩诊、听诊，心脏的听诊教学难点难点：胸部叩诊、听诊的方法、特点及临床意义教 学 内 容一、复习提问二、胸部体表标志三、胸壁、胸廓、乳房四、肺和胸膜五、心脏六、小结天门职业学院教案（附页）授课内容胸部评估一、复习回顾1.颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性的临床意义2.甲状腺肿大分度二、胸部体表标志（一）骨骼标志（二）窝和分区（三）线性标志三、胸壁、胸廓与乳房（一）胸壁：胸壁静脉，皮下气肿，胸壁压痛（二）胸廓1.正常状态2.常见胸廓外形改变及其临床意义（1）扁平胸（2）桶状胸（3）佝偻病胸：鸡胸，佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸（4）胸廓一侧或局部变形（5）脊柱畸形引起的胸廓改变（三）乳房四、肺和胸膜（一）视诊1.呼吸运动2呼吸频率，节律，深度（二）触诊1.胸廓扩张度2.语音震颤3.胸膜摩擦感（三）叩诊1.叩诊的方法及注意事项2正常叩诊音3.病理叩诊音4.肺界的叩诊（肺上界，肺下界，肺下界移动度）（四）听诊1.正常呼吸音（支气管呼吸音，肺泡呼吸音，支气管肺泡呼吸音）2.异常呼吸音（1）异常肺泡呼吸音（同胸廓扩张度）（2）异常支气管呼吸音（同语音震颤）（3）异常支气管肺泡呼吸音3.罗音4.语音共振5.胸膜摩擦音（五）肺与胸膜常见病变的体征五、心脏（一）视诊1.心前区外形2.心尖搏动（位置，强弱，负性心尖搏动）3.心前区其他搏动（二）触诊1.心尖冲动2.震颤3.心包摩擦感(三)叩诊1.叩诊的方法及注意事项2.正常心浊音界3.心浊音界的改变及临床意义（1）心脏本身因素影响 左心室增大：靴型心 左心房与肺动脉段扩大：梨形心 心包积液：三角烧瓶型心（2）心脏以外因素影响（四）听诊1.听诊概述（1）心脏瓣膜听诊区（2）听诊顺序（3）听诊内容2.心率3.心律（1）窦性心律不齐（2）过早搏动（3）心房颤动:心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌4.心音S1S2标志心室收缩期的开始心室舒张期的开始产生机制房室瓣关闭产生肺动脉瓣和主动脉瓣关闭产生最响部位心尖部心底部与心尖冲动的关系与心尖冲动同时出现在心尖冲动之后出现听诊特点音调低，强度响，持续时间长音调高，强度弱，持续时间短5.额外心音6.心脏杂音（五）常见心脏病变体征总结天门职业学院教案（理论教学首页）章节名称第四章 身体评估-腹部评估授课安排授课时数4授课方法讲授授课教具多媒体时间班级教学目的能进行腹部视诊、听诊、触诊、叩诊，并判断是否正常说出胆囊触痛、麦氏点压痛、腹膜刺激征、移动性浊音、振水音的临床意义以及肝硬化失代偿期的主要阳性体征指出腹部体表标志并进行腹部分区教学重点腹部评估方法及常见重要体征的特点和临床意义教学难点腹部触诊的手法教 学 内 容一、复习提问二、腹部体表标志及分区三、视诊四、听诊五、叩诊六、触诊七、小结天门职业学院教案（附页）授课内容第七节 腹部评估一、复习回顾身体评估的基本方法二、腹部体表标志及分区三、视诊（一）腹部外形1.正常状态：腹部平坦、饱满、低平2.腹部膨隆：全腹膨隆：腹腔积液（蛙状腹）；腹腔积气；腹内巨大肿块局部膨隆鉴别：全腹膨隆的原因；局部包块来自腹壁还是腹腔内3.腹部凹陷：全腹凹陷（舟状腹）局部凹陷（二）呼吸运动（三）腹壁静脉1.正常状态2.腹壁静脉曲张（1）判断腹壁静脉血流方向（2）腹壁静脉血流方向对血管阻塞部位的判断：门静脉高压症：以脐为中心向四周伸展，血流方向正常下腔静脉阻塞：脐以下腹壁静脉血流方向自下而上上腔静脉阻塞：脐以上腹壁静脉血流方向自上而下（四）胃肠型和蠕动波（五）其他情况：皮疹，色素，腹纹，瘢痕，疝，脐四、听诊（一）肠鸣音1.正常状态：45次/分2.肠鸣音活跃：每分钟10次以上，音调无改变3.肠鸣音亢进：每分钟10次以上，音调高亢响亮，呈金属音，见于机械性肠梗阻4.肠鸣音减弱：3-5min听到1次称肠鸣音减弱，见于便秘、低钾血症、腹膜炎5.肠鸣音消失：3-5min内未出现肠鸣音，见于麻痹性肠梗阻（二）振水音（三）血管杂音五、叩诊腹部叩诊多采用间接叩诊法（一）腹 部 叩 诊 音正常腹部除肝、脾所在部位呈浊音或实音外，其余部位均为鼓音。鼓音区扩大见于胃肠高度胀气、人工气腹、胃肠穿孔；鼓音区缩小见于肝脾肿大、大量腹水、巨大腹部包块。（二）肝脏叩诊1.肝界：体型匀称者正常肝界在右锁骨中线，上界为第五肋间（相对肝浊音界），下界为右肋弓下缘。肝上下径为911cm（右锁骨中线上）。2.肝浊音界改变的临床意义：肝浊音界扩大见各类肝炎、肝脓肿、肝淤血、肝囊肿、及隔下脓肿等；肝浊音界缩小见于各类型重症肝炎、肝硬化晚期、高度胃肠胀气等；肝浊音界消失是急性胃肠穿孔的一个重要征象（三）叩击痛：肝区，肾区，胆囊，膀胱 （四）腹水的叩诊移动性浊音：病人仰卧位时，水沉积于两侧，肠管漂浮在液面上，因此两侧叩呈浊音、中央叩呈鼓音；瞩病人侧卧时下方叩呈浊音，上方叩呈鼓音，这种随体位改变而变换的浊音称移动性浊音，是腹水的重要体征。腹腔内积夜1000ml时便可叩出移动性浊音。 六、触诊触诊内容： 腹壁紧张度、压痛和反跳痛、脏器触诊、包块、液波震颤等。（一）腹壁紧张度：正常人腹壁柔软1.腹壁紧张度（1）腹壁紧张度增强：弥漫性腹壁紧张：胃肠穿孔或脏器破裂所引起的急性弥漫性腹膜炎（板状腹）、结核性腹膜炎（揉面感）。局限性腹壁紧张：见于相应部位内脏炎症（2）腹壁紧张度减低或消失表现为腹壁松软无力失去弹性：见于慢性消耗性疾病、大量放腹水后、身体瘦弱的老龄人和经产妇、腹肌瘫痪、重症肌无力。（二）压痛、反跳痛压痛部位常为病变部位所在，多由炎症、结核、结石、肿瘤等所引起。反跳痛标志着壁腹膜受炎症累及。（三）脏器触诊（1）肝脏触诊被评估者体位： 病人仰卧, 双腿曲膝, 腹壁放松。常用手法:单手触诊法；双手触诊法；冲击触诊法(浮沉触诊法)。 肝脏触诊内容：大小：正常人的肝脏一般触不到，腹壁松软的人可被触及，在肋下1cm 内、 剑突下3cm 内，质地柔软，表面光滑，无压痛。质地：肝脏质地一般分为三个等级质软：如触及口唇感，为正常肝脏；质韧：如触及鼻尖感，见于各类肝炎、脂肪肝、肝淤血、肝脓肿等；质硬：如触及前额感，见于肝硬化、肝癌。形态：正常肝脏表面光滑，边缘整齐厚薄一致；脂肪肝或肝淤血时肝边缘圆钝；肝癌者肝脏表面有高低不平，边缘不规则。压痛：正常肝脏无压痛；肝包膜紧张或有炎症时则多有压痛。搏动：三尖瓣关闭不全所致肝肿大时，可触到肝脏扩张性搏动。（2）脾脏触诊病人体位：仰卧位、右侧卧位。手法：单手触诊法；双手触诊法。脾肿大的测量和记录法；临床上将脾肿大分为轻、中、重三度。轻度：甲乙线（线）上不超2cm 。中度：甲乙线上大于2cm 但不超过脐水平。重度：甲乙线上超过脐水平或第线上超过腹正中线。（3）胆囊触诊部位：右锁骨中线与肋缘交界处Murphy征：评估者以左手掌放在被检查者的右肋缘部，将拇指放在腹直肌外缘与肋弓交点处（胆囊点），拇指用力压迫腹壁后，再嘱其深呼吸。被检查者因疼痛而突然屏住吸气，即Murphy征阳性。（4）膀胱触诊：有时需与妊娠子宫或肿瘤鉴别，如排尿或导尿后肿物消失即为膀胱胀大。（四）腹部包块： 部位、大小、形态、质地、压痛、活动度、搏动（五）液波震颤（波动感）：见于3000ml4000ml以上腹水。七、小结与作业 腹部评估可以帮助我们了解腹部脏器的一些病变情况，掌握腹部评估中的一些异常和正常情况可以帮助我们在护理病人时及时发现问题及时上报。对于腹部评估的方法我们必需反复练习才能掌握。 作业：P119-120天门职业学院教案（理论教学首页）章节名称第五章 心理社会评估授课安排授课时数2授课方法讲授授课教具多媒体时间班级16高护教学目的（一）掌握心理评估的内容、方法（二）熟悉压力源与压力应对评估方法（三）了解家庭评估的方法教学重点重点：心理评估的内容、方法；压力源与压力应对评估方法教学难点难点：心理评估的内容、方法；压力源与压力应对评估方法教 学 内 容一、复习提问（5min）二、心理社会评估的目的、内容及方法（25min）三、压力与压力应对评估（20min）四、角色与角色适应性评估（20min）五、家庭评估（15min）六、小结（5min）天门职业学院教案（附页）授课内容心理社会评估一、复习提问1.麦氏点2.触诊肝脏质地分级二、心理社会评估的目的、内容及方法（一）心理与社会评估的目的（二）心理与社会评估的内容1.一般社会内容：被评估者，家庭2.主观资料：家庭角色方面，社会角色方面，被评估者应对能力，被评估者日常状况，被评估者对疾病的理解3.客观资料：活动能力，语音能力，感觉能力，意识状态，定向力，注意力，认知能力，情绪特征，人格表现（三）心理与社会评估的方法1.会晤：又称会谈，心理评估2.观察：自然观察法，控制观察法3.心理测试4.生物医学检测法三、压力与压力应对评估（一）压力与压力源1.压力：又称应激或紧张，指内外环境中各种刺激作用于机体时所产生的非特异性反应。2.压力源：躯体性压力源，心理性压力源，文化性压力源，社会性压力源（二）压力反应1.生理反应：警觉期，抵抗期，衰竭期2.心理反应3.行为反应（三）压力应对1.压力应对资源：生理资源，心理资源，社会资源，经济资源2.压力应对方式3.压力应对标准（四）压力源与压力应对评估1.会晤2.评定量表法四、角色与角色适应性评估（一）角色的定义、分类、形成（二）角色适应不良1.定义2.类型：角色冲突，角色模糊，角色匹配不当，角色负荷过重或角色负荷不足（三）病人角色1.病人角色的权利与义务2.角色适应不良：病人角色冲突，病人角色缺如，病人角色强化，病人角色消退，病人角色牵强，病人角色隐瞒3.影响病人角色适应的因素：性别与年龄，个体的文化教育程度及对疾病的认识，个体人格，家庭背景，经济状况，就医条件及求医经历五、家庭评估（一）家庭的定义域特征（二）家庭的评估1.家庭基本资料2.家庭类型：权力结构，角色结构，沟通类型，价值观3.家庭生活周期4.家庭结构5.家庭功能 评估方法：观察，晤谈，量表评定6.家庭资源7.家庭压力天门职业学院教案（理论教学首页）章节名称第六章 实验室检查授课安排