医院检验科质量手册（标准版）

科室：检验科文 件 名：质量手册试 行起草：xx xx xx文件编号：共 页科室初审：xx组长审核：批准：执行日期： 质 量 手 册文件编号： 编制：xx xx xx审核： xx批准： xx生效日期：2012年01月01日xx市人民医院检验科授 权 书为确保检验科的运作符合医疗机构临床实验室管理办法，现授权给本院检验科负责本院的医学检验工作，由此引起的法律责任由法人单位承担。授权检验科主任xx负责检验科的日常运作和质量管理体系的有效运行。本院对检验结果的公正性、独立性不进行不恰当的干预，同时要求院属各相关科室对检验科的工作予以配合。xx市人民医院院长:年 月 日批 准 令本手册依据医疗机构临床实验室管理办法的规定而制定，它阐述了xx市人民医院检验科的质量方针和质量目标，并对xx市人民医院检验科的质量管理体系提出了具体要求，适用于xx市人民医检验科全面质量管理工作。本手册已经审定，现予批准，并于批准之日起生效。 批准人签字： 批准人职务：xx市人民医院检验科主任批准日期： 年 月 日01目 录02 修订序号文件编号页码需更改的内容更改内容批准人批准日期12345678910111213141516171819202103 检验科概况xx市人民医院检验科集医疗、教学、科研为一体，多次被卫生部和安徽省临床检验中心评为优秀实验室，在省内具有较高的知名度，承担着医院门诊和病房1200余床位的日常临床检验工作。 全科下设临检 、生化、免疫、发光免疫、微生物、血液与凝血、门诊 、PCR、急诊等专业组；现有工作人员48人，学历组成为本科11人、本科在读8人，大专22人、中专14人；拥有诸多国内外先进检测设备与实验仪器，可开展400余项检验项目。 为了不断提高本专业的学术水平，检验科在每个专业设立了技术关键岗，建立了一支高水平、多层次的医疗、科研、及教学队伍。同时承担着蚌埠医学院、安徽理工大学等高等院校的教学工作，为全省各地培养了大量优秀的现代化检验医学人才。此外，我科注重学术氛围的培养，积极策划并组织了多次省内、外检验学界的大型学术会议，为检验领域的学术交流提供了良好的平台。 人文与创新的理念贯穿始终在我科管理过程中。在人员管理上，尽可能使每个人都能最大限度地发挥潜能，让每位职工都可因尽职而得到充分的尊重和回报，尤其重视对青年工作人员的培训和培养。为了全面提高整体素质，检验科非常重视基础教育，重视检验基本技能和基本理论的学习，科室每周开设业务讲座。在质量管理上，检验科始终将优良的质量和服务视为检验工作的生命。本着“规范、高效、准确、真实”的原则，我科建立了一整套质量控制和服务管理体系；为了衡量自身质量水准，我科各专业组定期与省内各大实验室进行横向质量对比，并得到了省内同行的好评。在经济管理上，我科引入竞争、成本核算等科室经营管理机制，率先将技能、绩效、考核数字化引入分配制度。检验科每年开展业务技术比武、知识竞赛、“三基”考核等活动，提高了员工的业务技术素质。同时，随着医学科学发展逐步走向交叉与融合，检验科也着重加强了检验医学与临床的对话，获得了临床医生的好评。主要设备： 德国罗氏公司DDE全自动生化分析仪、美国贝克曼 LX20生化分析仪各1台，美国贝克曼DX800微粒子化学发光仪、德国罗氏公司E170电化学发光分析仪各1台，德国美创血凝仪1台， 日本XT1800i血细胞计数仪2台， 法国西比亚全自动电泳仪1台，美国BD9050血培养仪1台，德灵半自动微生物鉴定/药敏分析仪1台等。 科研方面：主持完成科研课题2项，其中获xx市科技成果三等奖1项；参与完成科研课题9项，其中获得省科技成果3项，xx市科技成果二等奖1项，xx市科技成果三等奖2项。发表科研论文：22篇，其中在中华医院感染学杂志第四军医大学学报第三军医大学学报国际检验医学杂志现代检验医学杂志蚌埠医学院学报等核心期刊发表9篇；参与编写著作4部，分别由中国科学技术出版社、中国中医药出版社和安徽科学技术出版社出版。 教学方面：1993年起带教蚌埠医学院本科生临床实习，2002年起接收安徽理工大学医学院检验系本科生实习，同时带教合肥、巢湖卫校学生实习计160人次。 社会与学术兼职：xx：2003年11月2008年4月任安徽省第六届检验学会常务委员 。 2004年7月任xx市第二届检验学会主任委员。 2004年8月2008年7月任安徽省第六届微生物与免疫学会常务委员。 2004年3月任安徽省第五届核学会理事。 2008年4月 任安徽省第七届检验学会常务委员 。 2008年8月 任安徽省第七届微生物与免疫学会常务委员。2012年8月任安徽省第八届微生物与免疫学会常务委员。04 公 正 性 声 明为保证检测工作的独立性、公正性和诚实性，本检验科特作如下公正性声明：1、本检验科检测工作依据国家有关法律、法规、标准和规范进行，建立了较为完善的质量保证体系，确保检测数据科学准确。2、本检验科检测工作的独立性不受任何行政干预，并要求各有关部门人员不得干预，以维护检测数据的公正性。3、本检验科对所有委托均持客观、公正、科学、保密的工作态度，杜绝损害委托人权益的事件发生。4、本检验科工作人员不得从事可能影响本检验科公正性的有关兼职或技术合作等活动，不准借工作之便向委托方索要礼品、钱物或压价购买产品。5、除本检验科人员外，其他人员未经批准，不得介入本检验科的检测工作。6、本检验科郑重声明，我检验科对向委托方提供的检测报告承担责任，并诚恳接受社会各界的监督和投诉。监督电话： 0561-xxxxxxxxx市人民医院院长： xx市人民医院检验科主任：年 月 日1 质量手册说明1.1 编写目的1.1.1 阐明本检验科的质量方针、目标，规定质量管理体系的组织结构及质量职责。1.1.2 规定质量管理体系要素的基本控制程序和质量活动的相互关系。1.1.3 建立本检验科质量管理体系，并保持其持续、有效运行。1.1.4 作为质量管理体系审核的依据。1.1.5 证实本检验科质量管理体系符合医疗机构临床实验室管理办法标准的要求。1.2.2 适用范围本手册覆盖医疗机构临床实验室管理办法标准的全部要素，是本检验科各部门贯彻质量方针、目标，实施质量管理体系要求和履行质量义务的纲领性文件。适用于本检验科所有质量管理体系活动。1.3 引用标准医疗机构临床实验室管理办法。2 质量手册管理2.1 总则对质量手册运行进行控制并保持其有效性，并明确管理者和持有者的责任，从而保证质量管理体系的持续适应性和有效性。本章描述了质量手册的编写、审核、批准、发布、改版等内容。2.2 职责质量负责人组织质量手册的编写工作，并负责保持其有效性。2.3 手册的编写审核批准2.3.1 质量手册由主任授权质量负责人，组织人员根据医疗机构临床实验室管理办法结合本检验科的实际情况，起草质量手册。2.3.2 初稿由质量负责人审核后，报院领导批准发布实施。2.4 手册的发放和回收2.4.1 手册的发放手册受控文本由综合管理室根据各部门需要的文件分发数量复印，并在每份文件的批准页面加盖“受控文件”印章后发行，并保持发放与回收记录。发放范围：主任技术负责人、质量负责人各部门负责人内审员非受控文本发放范围：国家实验室认可机构院部及相关科室主任批准的单位2.4.2 手册的回收2.4.1.1 手册持有者调离本单位时，应将手册交回综合管理室。2.4.1.2 换版手册发放时，应回收旧版手册，需要保留存档或参考的应加盖“作废文件”章，其余进行销毁。2.5 手册的修订2.5.1 质控组应及时收集质量管理体系运行中存在的问题，提出纠正和处理意见，做好记录，报告质量负责人，作为修订手册的依据。2.5.2 当需要修订手册时，由质控组提出申请，经质量负责人审核，并报科主任批准后进行。2.5.3 手册每年修订一次，一般在管理评审会议前两周内进行，在修改状态栏中注明修改号，在手册修订记录中注明修订版号、章节、修订内容、修订人、批准人和批准日期。2.5.4 手册修订后，综合管理组应向受控本持有者发放手册修改页，并进行分发登记。2.6 手册的换版2.6.1 当出现下列情况之一时，可对质量手册提出换版：2.6.1.1 质量管理体系运行过程中存在较大问题； 2.6.1.2 组织机构进行重大调整； 2.6.1.3 质量管理体系建立依据的质量标准换版；2.6.1.4 当一个版本修订页数超过总页数的三分之二；2.6.2 换版手册的编写、审核、批准、发布程序同初版。2.7 手册受控文本持有者的责任2.7.1 手册受控文本持有者应严格按照本手册的规定执行，及时反馈质量管理体系运行中存在的问题。2.7.2 手册受控文本持有者应妥善保管本手册，不得以任何形式外借。2.8 手册的宣贯质量手册一经批准发布，即成为本检验科全体员工必须遵守的纲领性文件。质量负责人组织手册的宣贯工作，保证全体员工理解并执行。2.9 手册的解释本手册的解释权归本检验科主任。3 质量方针与质量目标3.1 质量方针我科的质量方针为：客观、及时、准确我们的检验工作必须做到：行为公正任何情况下，不被各种利益所驱动，客观公正、独立诚实地开展检验工作。方法科学遵守国家有关法律、法规，依据有关检验标准规范。数据准确认真执行本科工作程序，对检验工作进行全过程质量控制，确保检验数据的准确性和可靠性。办事高效在规定的工作日内接受客户委托，出具检验报告。3.2 质量目标：3.2.1长期目标（1）检验报告的主要数据和结论准确率为100%，其它差错率小于1%。（2）室间质评项目95%以上PT成绩达到100%；（3）病人满意率：大于98%以上；3.2.2 近期目标病人满意率：住院病人大于90%，门诊病人大于85%各项室间质评: 确保参加省临检中心组织的室间质评项目95%以上PT成绩达到100%（或VIS成绩优秀）。急诊检验和普通检验在规定时间内完成。报告单合格率达95%以上。设备管理良好，设备完好率达95%以上。全年无重度缺陷和差错事故。3.2.3质量目标的达成情况由质量负责人每半年统计一次，并在管理评审会议上提交评审。4 管理要求4.1 组织和管理4.1.1 概述 本检验科是为医院诊断、预防、治疗人体疾病或评估人体健康提供信息为目的，对来自人体的材料进行临床生物化学、临床微生物、临床免疫学，临床血液室、临床细胞学等检验的实验室。为保证实验室质量方针和目标的有效贯彻，根据工作需要，设置了相应的岗位，明确了人员职责范围，规定了各级岗位人员的职责、相互关系，并授予相应的权力，配备了相应的管理资源，保证本检验科检验工作的顺利开展及其业务活动的独立性、公正性。4.1.2 职责 组织机构的设置由检验科主任提出，上报院部批准。检验科主任负责职能的分配和资源的配置，任命关键岗位的人员，指定关键管理岗位的代理人。4.1.3 要求4.1.3.1 法律地位 检验科是经xx市人民医院授权独立开展检验工作的机构4.1.3.2 组织机构a. 组织原则：保证在任何时候都能保持其判断的独立性和诚实性,并确保质量管理体系的有效运行。b. 机构设置：本检验科根据检验工作的需要及人员配置情况，内设8个工作部门，其中包括临检和急诊组、生化组、免疫组、发光组、微生物组、细胞和凝血组、PCR组、门诊组，检验科管理层设置了检验科主任、技术负责人、质量负责人。内部组织机构见附件1内部组织结构图。c.岗位设置：检验科设以下岗位。科主任、技术负责人、质量负责人、安全负责人、质量监督员、安全员、各专业组组长、检验人员、耗材管理员、仪器设备管理员、科秘书。4.1.3.3岗位设置和职责（一） 科主任1、全面领导检验科业务、行政、人事、财务、后勤工作。2、组织贯彻执行国家和地方与检验工作有关的方针、政策、法规和制度。3、组织制定和实施本检验科质量方针和目标，批准质量手册、程序文件和作业指导书及表格。4、组织建立实施质量管理体系，制定、实施并监控检验科的服务和质量改进标准,实施每年的质量管理体系管理评审。5、组织制定全检验科的工作计划和发展规划并实施,及时向上级领导请示汇报工作，完成工作目标责任及上级交给的其它工作。6、规划并指导本科的科学研究、技术开发和教学活动；7、明确检验科的组织和管理结构，调整各部门负责人，批准全检验科人员调配、考核、奖惩工作；8、规定检验科各岗位职责、权力和相互关系,提供履行其职责所需的适当的权力和资源；9、制定政策和程序和声明,采取措施保证其管理层和员工不受任何可对工作质量产生负面影响的、来自内外部的不正当的商业、财务或其它方面的压力和影响；10、制定政策和程序，保证机密信息得到保护, 落实保护机密信息的各项措施所需的资源和责任人； 11、负责对技术负责人提出的委托实验项目进行审核,并与委托实验室拟定书面协议，报院领导批准。12、审核采购申请。13、处理来自实验室服务的用户的投诉、要求或意见,对重大申诉处理的有关事项进行审批。14、批准内审组成员及内审组长名单，批准内审年度计划和内审实施计划。15、对合同评审进行审批。16、与检验科相关方有效地联系并开展工作。17、建立规范的实验室环境, 负责设施和环境/设备的合理配置和有效管理, 18、负责院感监控和生物安全工作的管理。19、监控检验科内的全部工作，审批质控计划,以保证检验结果的可靠；20、为检验科工作人员提供继续教育计划，并参与所在机构的教育计划,确保检验科具有足够的、有充分培训和经验记录的、有资格的人员，确保员工保持良好的工作热情,以满足检验科工作的要求。21、负责对下级工作的监督和考核。22、负责检验科人员的工作安排、考核和培训。23、当下级的职、责、权发生失控时，负责协助调整。（二） 技术负责人1、全面负责本检验科技术工作。2、组织贯彻执行国家有关检验的法令、法规、技术标准和规范。3、负责制定科研技术年度发展计划。4、审核质量手册、程序文件5、负责标准、规范的最新有效，组织各专业组负责人不定期对技术标准规范、检验程序进行有效性跟踪。6、组织各专业组对合同进行评审。7、审核本检验科作业指导书、检验方案、技术记录等技术文件。8、提出委托实验项目，并收集委托实验室资料，组织对委托实验室的质量保证和检验能力进行考核评审。9、根据工作的需要，提出仪器设备和计量服务的配置需求和采购申请,确认设备的技术指标是否能满足检验工作的要求。10、负责对涉及技术方面的检验工作不符合项严重性进行评价，原因分析，组织技术复验工作；并跟踪检验工作不符合项的处理结果。11、提出涉及技术方面的预防措施要求、编制计划和对各部门预防措施的有效性进行验证。12、对问询者提供检验的选择，检验服务的应用，以及检验数据的解释等方面的建议；13、负责组织制定各项环境控制目标,建立监控手段和记录措施；14、负责组织新的检验方法、非标准方法的验证、确认。15、负责组织检验科内外的技术交流、技术咨询工作。16、负责技术人员技术培训、资质考核工作。17、负责组织检验结果不确定度的评定。18、组织开展新检验项目的准备、试运行和对试运行情况的评审。（三）质量负责人1、建立、实施、维持和持续改进质量管理体系，组织编制、修订质量管理体系文件并保持其有效性。2、负责质量手册、程序文件、质量记录格式的审核。3、负责组织本检验科体系文件的宣贯。4、负责监督检验公正性的实施。5、负责受理、回复客户申诉；6、负责对质量管理体系的不符合项进行识别,对严重性进行评价，原因分析，提出纠正措施的要求并跟踪不符合项的处理结果。7、负责提出质量管理体系的预防措施要求、编制计划和对各部门预防措施的有效性进行验证。8、制定内审年度计划；提出内审组成员及内审组长名单；审核内审实施计划，组织质量管理体系内部审核，检查纠正措施完成情况并跟踪验证。9、组织制定年度质量控制计划和适时质量控制计划；10、组织质量控制活动的实施；11、组织对质控数据进行统计、分析和可行性和有效性评审。12、负责管理评审计划的编制和组织实施工作；编写相应的评审报告；并负责纠正措施实施的跟踪和验证工作。13、定期向检验科主任报告质量管理体系运行绩效。14、负责组织对质控活动的分析报告进行评审。15、负责制订人员培训计划并组织实施。16、负责本检验科员工、技术人员档案的整理、归档。（四）安全责任人1、检验科主任是实验室安全的第一责任人。2、负责实验室安全手册的制订和宣传、贯彻。 3、负责实验室安全管理流程的制订和实施。4、负责对员工进行安全教育和安全培训。5、组织实验室安全检查。6、组织对实验室安全隐患的评估。7、组织安全员工防范实验室安全的应急演练。8、负责修订和实施防范实验室安全隐患的措施。（五）各专业组组长1、全面负责本组工作。2、贯彻执行有关技术法规和规章制度，保证检验工作质量。3、负责安排并参与本专业组的检验工作，监督指导本组人员按质量管理体系文件要求完成各项任务。4、负责领用试剂、耗材并在使用中保证其质量。5、对本组人员执行各项保密措施进行监督检查。6、提出本组人员的技术培训和考核计划。7、负责组织本组仪器设备的使用、维护管理。8、负责本组安全管理。9、负责对本组检验工作不符合项进行调查分析，采取纠正措施。10、组织本组人员完成室间质评活动的试验及实验室间比对和能力验证试验及按要求开展室内质控; 11、提出设施和环境配置的要求，并对设施和环境进行日常管理。12、负责区域内的环境卫生，保持实验场所的清洁、整齐、安静。13、负责本组工作人员的工作安排、培训和考核。14、负责本组的月总结、年度总结。15、负责制定本组的年度工作计划。16、负责组织本组新项目的开展。17、负责本组检验项目的依据标准的跟踪。（六） 耗材管理员1、负责编制检验试剂、耗材购置计划。2、负责试剂、耗材的验收、储存、保管和发放。3、负责确保库存试剂、耗材的质量。4、协助院设备科对供应商的资质进行调查；（七） 仪器设备管理员1、负责设备的验收、标识、建档。2、负责制定设备的校准计划表、设备校准周期表，并组织进行设备的送检、校准。3、负责监督仪器设备维护保养工作。4、负责办理仪器设备的维修、停用、报废手续。（八）安全员岗位职责1、临床实验室负责人为质量管理及安全管理第一责任人，安全员的职责由临床实验室负责人授予。2、在临床实验室负责人领导下，负责日常实验室安全管理工作，并对临床实验室负责人负责；3、检查工作人员对实验室安全管理各项制度、规定、安全操作规程执行情况，对违反行为进行纠正；4、对下列设施、设备安全性进行检查，对不安全的因素及时汇报，采取措施予以改善：实验室场所、设施、设备；防护设备、防护用具；消毒、灭菌设备及器材；消防设备。5、对下列制度落实情况进行检查：内务清洁制度；菌株、毒株保存及管理制度；实验室废弃物的处理制度；化学危险品保管制度。6、与医院感染办公室、安全保卫部门取得联系，反应意见，改进工作。7、完成临床实验室负责人交给的其他工作。（九）检验人员1、承担与其职称相应的职责1、按照标准、规范和作业指导书进行检验工作，并对其工作负责。2、认真、如实填写记录、报告，及时反馈质量信息。3、维护仪器设备并保障其正常运行，做好记录。4、负责对设施和环境进行日常监控，保证设施和环境符合要求，并记录设施和环境的监控参数。5、负责检验过程中样本的控制和检验后样品的留存、处置。6、完成检验中的室内质控工作7、严格遵守安全规定，执行安全规程。8、拒绝不恰当的干扰，执行保证公正性的有关规定，维护检验结果的真实性。9、对用户的信息负有保密责任。10、负责检验方法的验证实验，并编制检验方法作业指导书。11、负责检验新项目的开展与科教工作。12、担负本岗位试剂、耗材的请领工作。13、担负本岗位的整理工作。14、担负本窗口服务与其他临时性工作。15、参加医院和科内的会议与业务学习。（十）文档管理员1、负责质量管理体系文件的分发控制。2、负责档案的编号和保管，防止丢失、破损和随意借阅，遵循保密制度；（十一）科秘书1、在科主任的领导下，协助科主任分管行政、科研、教学工作。2、带头执行医院及科室科研、教学规章制度，并保证科研、教学规章制度在科室贯彻实施。3、制订科研、教学工作计划，协助科主任完成科研、教学任务。4、负责进修实习人员的安排和考核。（十二）授权签字人1、必须具备专业技术资格证书，授予相应专业领域的签字权利,对授予的专业领域的检验结果的完整性和准确性负责。2、应直接参与或监督授权领域的检验工作，掌握授权领域的检验项目检测限制范围。3、应该掌握授权领域的检验项目依据的标准、方法和作业指导书。批准授权领域的检验报告，负责对授权领域的检验结果进行判断、解释，必要时和临床联系，参与临床会诊。4、应具有良好的专业水平和操作能力，及时发现/解决室内质量控制失控问题，了解授权领域的检验项目不确定度来源。5、应掌握授权领域的仪器作业指导书，执行或监督仪器的保养、定标和质控，发现问题自己不能处理的应及时和维修工程师联系。6、应掌握授权领域的质量记录、技术记录和检验报告，行使授权领域的质量记录和技术记录以及检验报告的检查权利。（十三）主任检验师1. 在科主任领导下，指导本科的检验、教学、科研工作，并负责实验室人员的医德医风及医疗安全。2. 参加部分检验工作，协助科主任检查、提高科内的检验质量及检验技术水平，重点解决检验技术上的复杂疑难问题。3. 负责本科科研项目立题、论证、组织实施并总结汇报；指导下级人员的科研工作，参加部分试验工作；发表相关论文及申报成果。4. 随时掌握国内外本专业的新进展、新技术，指导下级工作人员改进检验技术。5. 有计划地对青年检验人员开展“三基”、“三严”训练，配合科主任培养提高下级工作人员的工作能力，建立合理的人才梯队；提高科室的学术地位及本行业中的影响力。6. 指导并督促下级工作人员，严格执行各项规章制度和技术操作规范。7. 配合科主任完善科室行政管理，负责编写科室各岗位的标准化操作文件，逐步达到“标准化实验室管理”水平。8. 完成科主任交办的其它工作。（十四） 副主任技师职责1、在检验科主任领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理。2、负责解决本科复杂、疑难技术问题，参与疑难检验项目的检验及室内、室间质控。3、负责本科主要仪器设备的购置论证、验收、安装、测试、定期检查和指导仪器设备的使用和维护保养。 4、负责业务技术训练和考核，担任教学任务，培养主管技师解决复杂技术问题能力。5、掌握本专业国内外信息，开展并指导下级技术人员开展科研和新技术、新业务，总结经验，撰写学术论文。6、临床病例会诊和讨论。（十五）主管技师职责1、在检验科主任领导下和副主任技师的指导下进行工作。2、熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同检验科主任、副主任技师制定技术操作规程和质量控制措施，负责仪器的调试、鉴定、操作和维护保养，解决复杂、疑难技术问题，参加相应的检验工作。2、担任教学、指导和培养技师解决较难技术问题的能力，担任进修、实习人员的培训，并负责其技术考核。3、了解国内外专业信息，应用先进技术，开展科研和新业务、新技术，总结经验，撰写论文。4、负责复杂项目的检验及报告审签，参加临床病例讨论。（十六） 技师职责1、在检验科主任领导下和上级技师的指导下进行工作。2、参加本专业仪器设备的调试、鉴定、操作、建档和维修保养，负责仪器零配件或器材的请领、保管、建帐，并做好各专业资料的积累、保管以及登记和统计工作。3、根据科室情况，参加相应的检验工作，指导和培养技士及进修人员。4、学习、应用国内外先进技术，参加科研和开展新业务、新技术，总结经验，撰写论文。5、担任各种检验项目的技术操作和特殊试剂的配制与鉴定。（十七月） 技士职责1、在检验科主任领导下和上级技师的指导下进行工作。2、做好仪器设备操作、维护、保养工作和记录。3、做好物品、药品、器材的请领和保管，以及各种登记和统计工作。4、钻研业务技术，参与新业务、新技术的开展，指导实习人员工作。5、负责检验标本的采集和进行一般检验工作，做好消毒灭菌工作。（十八）清洁员岗位职责1、负责检验科的清洁卫生、工作台面、地面的清洁、消毒工作，确保检验科工作环境整洁和消毒效果符合要求。2、负责检验科样本的消毒和玻璃器皿清洗工作。3、负责检验科废弃物的安全处理工作。4.1.3.4部门职责（一）质控组1、在质量负责人领导下，确保质量管理体系正常运行。2、协助质量负责人组织编写质量管理体系管理文件。3、组织各部门进行测量不确定度的评定。4、实验室间能力验证/比对、工作质量内部校核的组织实施。5、负责检验人员考核、取证组织工作。6、协助质量负责人实施预防措施。7、进行预防措施的制定和实施。8、完成相关记录的编制、填写、收集和归档前管理。9、配合内部质量管理体系审核，并对审核中发现的问题及时进行整改。10、提供本部门有关的报告资料，并负责纠正措施的制定与实施。（二）各专业组1、组织实施各项检验工作，并按时完成。2、执行国家现行有效的标准、规范,经确认的检验程序和质量管理体系文件，确保质量管理体系的有效运行。3、根据工作的需要，提出试剂、标准物质和耗材的采购申请。4、进行预防措施的制定和实施。5、完成相关记录的编制、填写、收集和归档前管理。6、配合内部质量管理体系审核，并对审核中发现的问题及时进行整改。7、提供本部门有关的报告资料，并负责纠正措施的制定与实施。8、进行项目的试运行。9、负责本专业设备的购置申请的提出、使用、日常维护、定期维护。10、负责对仪器设备的维护、保养，保证其处于受控状态和在有效期内使用。11、提出试剂、仪器设备购置计划。12、按要求做好各项原始记录，及时存档。13、参加实验室间能力验证/比对、工作质量内部审核活动。14、负责对本组的设施、环境条件进行控制。15、负责编制检验报告。16、负责采样工作的实施。4.1.3.5 权力委派为保证检验工作的正常运行，本检验科由科主任任命各级管理人员，见附件6关键岗位人员任命书。同时为防止本检验科在行政、技术、管理上出现真空，当检验科主任、技术负责人、质量负责人不在时，本检验科规定由以下人员代理行使相应的职权：a. 检验科主任不在时，由技术负责人行使职权。b技术负责人不在时，由质量负责人行使职权。c. 质量负责人不在时，由技术负责人行使职权。当出现上述情况时，由被代理人以书面形式委托代理人行使职权。4.1.3.6 保护机密和所有权本检验科为保护机密和所有权，要求全体人员在工作中严格遵守保护患者隐私程序。4.1.3.7检验科行为的公正、准确、诚实性的保证本检验科公正性声明即为本检验科行为公正、准确、诚实性的保证。为确保所有人员不受可能对其检验工作质量的不良影响，要求全体人员在工作中严格遵守公正性声明。4.1.3.8监督工作的实施为确保检验工作质量,本检验科按一定比例配置符合要求的质量监督员,由其对检验工作实施足够有效的监督并由质量监督员对其进行相关培训.4.2 质量管理体系4.2.1 概述本科按照医疗机构临床实验室管理办法标准要求，结合本科人力资源和工作范围，建立、实施与保持适用于本科的质量管理体系、确保本科全体人员知悉、理解、贯彻执行质量管理体系文件，以保证本科的检验工作符合规定要求。4.2.2 职责4.2.3.1主任负责质量管理体系的策划，批准质量管理体系文件，发布质量方针和目标。4.2.3.2 质量负责人负责组织建立、实施和保持质量管理体系，促进质量管理体系的持续改进。4.2.3.3质控组在质量负责人领导下，确保质量管理体系的正常运行。4.2.3.4综合管理组负责质量管理体系文件的控制。4.2.3 要求4.2.3.1 质量管理体系的建立由主任主持建立质量管理体系，根据本科检验工作范围、性质及发展方向，制定本科的质量方针和质量目标。b. 质量负责人按照医疗机构临床实验室管理办法和本科的质量方针，组织有关部门和人员建立文件化的质量管理体系。4.2.3.2 质量管理体系要素本科确定以下影响实验室质量的要素：a. 管理要求 组织和管理 质量管理体系 文件控制 合同的评审 委托实验室的检验 外部服务和供给 咨询服务 投诉的处理 不符合项的识别和控制纠正措施 预防措施 持续改进 质量和技术记录 内部审核 管理评审 b. 技术要求 人员 设施和环境条件 实验室设备检验前程序检验程序检验程序的质量保证 检验后程序 结果报告4.2.3.3 质量管理体系文件的结构质量手册程序文件作业指导书记录第一层次文件第二层次文件第三层次文件第四层次文件 本科质量管理体系文件分为四个层次，包括质量手册、程序文件、作业指导书、记录等文件，见上图。质量手册：是阐述本科质量方针、目标，描述质量管理体系并实施质量管理，促进质量改进的文件，同时是向客户及监督机构展示本科质量管理体系并向他们提供质量保证的纲领性文件。 程序文件：根据本科实际情况，为满足质量方针、目标而编制的一套与医疗机构临床实验室管理办法的要求相一致的程序文件，是质量手册的支持性文件，是对质量管理、质量活动进行控制的依据。质量管理体系程序文件目录见附件5。第三层次文件：是本科为保证质量活动有效实施，建立和保持的一系列管理性文件和技术性文件，这些文件是质量手册和程序文件有效实施的支持性文件，是用来指导某一项工作具体如何开展的文件。第四层次文件：记录，用于质量管理体系运行信息传递及其运行情况的证实。4.2.3.4 质量管理体系的运行a. 本科质量负责人负责组织全体人员理解、熟知并执行质量管理体系文件；b. 本科设置质量负责人、技术负责人；设置质量管理岗位和关键技术岗位；并规定其职责，以确保本科实验室质量管理体系的有效运行。c. 本科为确保质量管理体系的有效运行和不断改进、完善，主要采取以下措施：结合实际，按要求制定和实施本科检验质量活动的目标、程序和有关细则；设立监督机制，由质量监督员依照监督管理程序对各项检验活动进行监督，使检验活动各个环节的质量都得到有效地控制和保证；配置相应的设备与设施，并保持良好的检验环境；配备足够和能够胜任检验技术的岗位工作人员，并适时进行培训；提供现行有效文件；对质量/技术活动的结果进行记录并保存；建立实验室的改进机制，有效地利用内部审核、管理评审、预防和纠正措施等质量管理体系持续改进的机会，并积极组织或参加实验室比对测试活动。4.2.4实验室设备管理：见 ：5.3实验室设备4.2.5 支持性文件4.2.5.1 监督管理程序 4.2.5.2 质量管理体系职责分配表4.2.5.3质量管理体系运行示意图4.3 文件控制4.3.1 概述本科对质量管理体系的所有文件（内部产生和外来文件）进行控制，对文件的编制、审批、发放、更改等做出规定，以确保各相关场所均能得到和使用有效版本的文件。4.3.2 职责4.3.2.1 本科主任负责质量管理体系的策划，批准与质量管理有关的文件；4.3.2.2 技术负责人负责组织技术性文件及记录的编制，并进行审核；4.3.2.3 质量负责人负责组织质量手册、程序文件和管理性质量记录的编制，并进行审核；4.3.2.4 综合管理组负责质量管理体系文件的发放和管理。4.3.3 质量管理体系文件的定义和分类质量管理体系文件是质量管理体系的书面文字表达。它以书面的形式介绍一个组织的质量方针、目标和公正性承诺以及质量管理体系要素所涉及到的各项活动的目的、范围、控制要点、控制方法与执行记录等。质量管理体系文件主要分成内部文件和外来文件两大类。4.3.3.1内部文件：指实验室内部编制、发布的文件，包括质量手册、程序文件、作业指导书、质量和技术活动计划文件、质量和技术活动记录格式（包括实验原始检验记录）。a. 质量手册：按医疗机构临床实验室管理办法各要素要求编制的管理和技术要求文件，是质量管理体系的第一层次文件。程序文件：质量手册的支持性文件，是质量管理体系的第二层次文件。作业指导书: 质量手册和程序文件的支持性文件，是质量管理体系的第三层次文件。包括实验室各项质量/技术活动的规定、操作规程、行为规范等文件。质量和技术记录: 指程序文件、作业指导书引用的记录格式文件，也是一项活动规范文件。4.3.3.2 外部文件指来自于实验室外部实验室质量和技术活动有影响或有指导性、指令性作用的文件。包括来自于实验室认可机构的文件；各国政府或组织有关法律、法令、法规文件；实验室上级部门有关指导、指令性文件；国际或国家检验标准方法；客户提供的检验方法、资料或图纸；也包括政策声明、教科书、程序、说明、校准表、生物参考区间、及其来源、图表、海报、公告、备忘录、软件、图片、计划书和来自于本实验室制定的非标方法等。a. 实验室认可机构文件：指与实验室质量管理体系与运行所依据的文件或对实验室质量管理体系有规定和指导性作用的文件。b. 法律、法令、法规：指与实验室各项活动或过程结果相关的有关法律性、规范性强制性执行的文件。c. 上级指令性文件：实验室质量管理体系管理或检验活动相关、指导或指令性作用的上级部门发布的文件，有些指令性文件可能是客户间接提供的。d. 检验标准方法: 指现行有效的国际或国家发布的标准方法。e. 客户提供文件: 指在合同中规定的由客户提供方便的文件，包括检验方法、资料或图纸等。4.3.4 要求4.3.4.1 文件的控制范围：质量管理体系文件及其他对实验室质量活动有影响的业务/技术管理文件、相关检验标准、软件、教科书、广告、各类期刊等相关文件。论4.3.4.2 文件的编制、审批、a. 质量手册的编制应符合医疗机构临床实验室管理办法的要求，其它文件的编制应与质量手册相协调，不得与质量手册的要求相抵触。b. 由实验室质量负责人组织有关部门和人员进行实验室质量管理体系内部文件的编制；c. 质量管理体系文件应实施唯一性标识，标识包括：标题、版本或当前版本的修订日期或修订号、文件编码、批准发布日期、页数、总页数、受控状态、发行机构、文件来源的标识等。 d.按照文件控制的职责分工，由实验室管理层对各级质量管理体系文件进行审核、批准发布（见4.3.2职责）。4.3.4.3 文件的发放a、对质量管理体系有效运行起重要作用的各个场所，均应做到及时发放到位，确保相应岗位的人员或活动场所都能得到受控文件的有效版本。b. 由综合管理组按照文件控制程序，对文件进行标识、登记、发放、回收和处理；文件发放应建立发放记录，并注明受控状态。c. 作废文件要及时从所有场所收回，因特殊需要所保留的作废文件要有作废标识。4.3.4.4 文件的更改a. 遇下列情况之一时，文件应予以修改：文件不适应质量管理体系运行；文件与国家有关法规不相适应；本科的组织机构及其职能发生变化时；其它需要修改的情况。b. 文件修改的申请、编制、审核和批准与该文件原编制、审核和批准程序相同。c. 文件修改后，应将修改后的文件，按规定发放范围及时发放到位。并在修订页上注明修改内容，在页眉上做出修改标识。d. 本实验室所有受控文件不允许采用手写更改。4.3.4.5 文件评审 质量管理体系文件由文件审核人员定期对其有效性进行评审，必要时予以修改。4.3.4.5 保存在计算机系统内的文件按计算机管理规定执行。4.3.5 支持性文件4.3.5.1 文件控制程序 4.3.5.2 计算机管理规定4.4 合同的评审4.4.1 概述本科对所有相关客户检验项目的要求、标书、合同进行评审，确保条款内容清楚，质量要求合理，确保本科有足够的能力、资源，满足合同的要求，保证合同的顺利履行。4.4.2 职责4.4.2.1 本科主任负责对新的、复杂的或大规模的要求、标书和合同的审批；4.4.2.2 技术负责人组织对新的、复杂的或大规模要求、标书和合同的评审；4.4.2.3 例行或常规检验委托由收样员直接办理。4.4.3 要求4.4.3.1 要求、标书和合同的分类本科的要求、标书和合同一般分为两大类。a.以检验申请书出现的委托性检验任务，由收样员对中的检验项目及其它要求予以评审，认为有能力满足的予以签字确认。b.正式合同（以委托检验合同出现）由技术负责人组织各相关科室负责人对设备、人员、使用方法等方面进行评审后，报本科主任批示。4.4.3.2 本科编制合同评审程序，使合同评审能确保：a. 包括检验方法的客户要求应予以明确，并形成文件，便于双方理解；b. 使本科有足够的能力、资源，满足客户的要求；c. 优先选择国家已颁布的检验标准分析方法或行业分析方法，公认的检验方法尽可能选用教科书或权威杂志上发表的方法；当需要使用本科自己编写的非标准检验方法时，应向客户说明原因并征得对方同意；d. 客户的要求、标书、合同有不同的意见，应在签订之前得到解决，每项合同都应得到双方的同意认可。4.4.3.3 合同的评审以检验申请书形式出现的检验工作由标本室受理人员进行评审后签字确认。正式合同（以委托检验合同出现）由技术负责人负责组织相关科室负责人进行评审。建立合同评审程序，按照工作程序，进行评审，并作记录。4.4.3.4 当合同涉及到分包项目时，合同评审的内容应包括分包出去的所有工作。4.4.3.5 在合同评审完成后，工作开始前，对合同的任何偏离均应通知客户。4.4.3.6 在合同执行期间，如果需要修改合同，应重复进行同样的合同评审过程，并将所有修改内容通知所有受到影响的人员。4.4.3.7 合同评审的记录，包括任何重大变化的记录，及与客户讨论的有关记录，由评审部门负责日常保管，并按要求定期归档。4.4.4 支持性文件4.4.4.1 合同评审程序4.4.4.2 新检验项目管理程序4.5 委托实验室的检验4.5.1 概述在本科承接的检验业务中，某些项目由于人员或设备条件的限制，需要利用外部实验室的仪器、人员等资源，即将检验工作的某一部分委托给其他实验室。为保证委托部分的检验工作符合规定的要求，出具的数据准确可靠，必须对委托方进行评价和选择，对委托全过程进行控制。委托项目需经客户书面同意后，方可进行委托。4.5.2 职责4.5.2.1 委托项目由各专业实验组提出；4.5.2.1 质控组负责委托实验室能力的调查，汇总调查结果；4.5.2.2 技术负责人负责合格委托实验室的评审和确认，并审核委托项目； 4.5.2.3 主任负责与委托批准合格委托实验室的选择和委托的实施，与委托实验室签定书面协议，4.5.3 委托的控制4.5.3.1 委托的范围实验室由于资源、能力、工作量等原因，可将部分检验工作委托给有能力的委托方。委托工作可包括：a由于工作量大，人员和设备等资源情况已处于超负荷状态，或仪器设备发生故障未修复，无法保证及时出具结果报告的检验项目；b个别需要特殊或专业检验技术的检验项目；c暂时尚未具备检验能力的检验项目。4.5.3.2 委托方的选择和评价a当本科需要对承接的检验业务进行委托时，应委托给合格的委托方，合格委托方必须满足以下基本条件：取得CNAL认可或计量认证，遵守并符合国家实验室认可或计量认证/审查认可评审准则要求进行检验工作，且拟委托项目是其认可（认证）项目，或者参与系统内部或国内外有关机构组织的能力验证，证明其具备相应检验能力的实验室。质量管理体系运行持续有效。实验室信誉良好，能按时完成任务。b质控组负责对拟委托实验室的能力进行调查，并建立拟委托方名单和委托项目清单，技术负责人负责对委托实验室的技术能力和质量保证能力进行审核和确认,评价内容包括以下：当委托实验室条件发生变化时，应进行复查评估，以确认是否仍为合格委托方。充分明确包括检验前以及检验后程序在内的各项要求：委托实验室有能力满足要求且无利益冲突对检验程序的选择适合其预期用途4.5.3.3 委托的实施 当需要时，由检验科室提出委托项目委托理由与委托方名单，报技术负责人审核确认，经主任批准后执行。 以书面形式征得客户同意后，由主任与委托方签定委托协议，。具体实施按委托实验管理程序执行。4.5.3.4 委托责任的承担 本科就委托工作对客户承担责任，包括法律责任与赔偿责任。但是，对于委托工作由客户或法定管理机构指定的委托方的情况除外。4.5.3.5 委托的记录 本科将保存所有的委托工作记录，包括委托检验申请批准记录、委托方能力调查记录、委托协议、委托方名录和委托项目清单要符合卫生部关于记录的要求。 4.5.4 支持性文件4.5.4.1 委托实验管理程序4.5.4.2 检验报告管理程序 4.6外部服务和供应4.6.1概述检验工作使用的物资和消耗品可能对检验质量产生重要影响。为保证长期稳定地获得符合要求的采购服务和供给，实验室对所有影响检验工作质量的服务及物品的采购进行控制，并建立、实施 仪器设备采购控制程序和检验试剂耗材控制程序，保证为完成其检验工作而采购的服务、供应品（包括仪器设备、化学试剂、标准物质、玻璃仪器、零配件、易耗品、材料等）及其他与检验有关的服务和供给等方面能满足检验要求。4.6.2 职责4.6.2.1 各部门根据工作的需要，提出供应品和服务的采购申请。4.6.2.2 技术负责人对采购申请进行论证，提出技术意见。4.6.2.3 质量负责人对供应商进行评价，提出供应商名录。4.6.2.4 技术负责人审批采购申请。4.6.2.5提出申请的相关科室按供应商名录负责采购，并负责组织仪器、设备、消耗性材料、试剂的验收、保管及日常管理。4.6.2.1 院总务科负责组织科设备管理员和申购科室等对仪器、设备、标准物质进行验收。4.6.3 相关术语 服务：计量器具的检定/校准，人员的培训，环境设施的改造，仪器设备的搬运、安装、维修、保养及售后服务等。 供应品：检验过程中所需的检验仪器、辅助设备、标准物质、化学试剂、玻璃仪器、零配件、及其他消耗材料。4.6.4要求4.6.4.1制定仪器设备采购控制程序和检验试剂耗材控制程序，对与检验质量有影响的服务和供应品进行选择和购买，对开展检验活动所需的仪器设备、试剂、消耗材料的选择、购买、验收、存储、使用进行严格的控制。4.6.4.2 严格按程序运作，确保所购买的服务和供应品经过核验或证实符合规定的检验工作要求后方可投入使用，并保存符合性检查活动的记录。4.6.4.3 对影响检验质量的物品采购需填写采购申请表，采购申请表的内容包括：名称、规格型号、需购置数量、技术要求、交货日期、用途、计划资金等，采购申请由各部门根据各岗位的需求申请提出，经科技术负责人审批后实施采购。4.6.4.4由院总务科对供应商进行调查是否可列为合格的供应商。采购时，应根据合格供应商的名录及资质，选择合适的供应商。4.6.7由院总务科负责各类物品的保管及发放，并建立质量记录，该记录中包括：全部相关试剂、质控材料以及校准品的批号、实验室接受日期以及这些材料的投入使用日期。这些质量记录要在管理评审时提供。4.6.5 支持性文件4.6.5.1 仪器设备采购控制程序 4.6.5.2 检验试剂耗材控制程序 4.7 咨询服务 4.7.1 概述了解客户的需求，为客户提供优质的服务，满足客户的要求，收