药理学抗高血压药ppt课件

第十九章 抗 高 血 压 药 （Antihypertensive drugs）,1,WHO和我国高血压治疗指南规定(2003), 18岁成年人未经使用抗高血压药物的情况下,收缩压(SBP)高于或等于140mmHg(18.7kpa)和/或舒张压(DBP)高于或等于90mmHg(12.0kpa)即为高血压.既往有高血压史,目前正在使用抗高血压药物,现血压虽未达到上述水平,也亦确诊为高血压.,一 高血压概述：,2,血液从右心房进入右心室，从右心室流入肺动脉，再进入肺，完成气体交换，血液从肺进入左心房，再从左心房流入左心室，从左心室射出血液到达主动脉，进入全身各个器官，完成气体等交换后，从各个器官流入右心房，这样反复进行。,3,血压,人的血液输送到全身各部位需要一定的压力，这个压力就是血压 由于血管分动脉、毛细血管和静脉，所以，也就有动脉血压、毛细血管压和静脉血压。通常所说的血压是指动脉血压 。当血管扩张时，血压下降；血管收缩时，血压升高。体循环动脉血压简称“血压” 心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压。心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力称为舒张压,4,我国高血压面临严峻形势,我国每年至少新生原发性HBP300万 总人数已超过一亿 患病率不断上升,5,高血压病因,1、遗传因素 大约60%的半数高血压患者有家族史。目前认为是多基因遗传所致，30%50%的高血压患者有遗传背景 2、精神和环境因素 长期的精神紧张、激动、焦虑，受噪声或不良视觉刺激等因素也会引起高血压的发生,6,3、年龄因素 发病率有随着年龄增长而增高的趋势，40岁以上者发病率高 4、生活习惯因素 膳食结构不合理，如过多的钠盐、低钾饮食、大量饮酒、摄入过多的饱和脂肪酸均可使血压升高。吸烟可加速动脉粥样硬化的过程，为高血压的危险因素,7,5、药物的影响 避孕药、激素、消炎止痛药等均可影响血压 6、其他疾病的影响 肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、甲状腺疾病、肾动脉狭窄、肾脏实质损害、肾上腺占位性病变、嗜铬细胞瘤、其他神经内分泌肿瘤等,8,分类,1、原发性高血压（病因不明） 是一种以血压升高，常有家庭遗传史，降压药可延缓病情，减少、轻并发症，占所有高血压患者的90%以上 2、继发性高血压（某些疾病的一种表现） 肾病、肾动脉狭窄、原必性酫固酮增多症等，占10%左右手,9,临床表现,高血压的症状因人而异。早期可能无症状或症状不明显，常见的是头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等。仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。此时被称为缓进型高血压病。缓进型高血压病常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。高血压的症状与血压水平有一定关联，多数症状在紧张或劳累后可加重，清晨活动后血压可迅速升高，出现清晨高血压，导致心脑血管事件多发生在清晨,10,当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐，这就属于急进型高血压和高血压危重症，多会在短期内发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变，如中风、心梗、肾衰等。症状与血压升高的水平并无一致的关系,11,脑中风,是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，又称脑卒中或脑血管意外，具有极高的病死率和致残率，主要分为出血性脑中风(脑出血或蛛网膜下腔出血)和缺血性脑中风(脑梗塞、脑血栓形成)两大类，以脑梗塞最为常见,12,脑中风发病急，病死率高，是世界上最重要的致死性疾病之一。中风的死亡率也有随年龄增长而上升的趋势，由于一直缺乏有效的治疗措施，目前认为预防是最好的措施，因此，加强对全民普及脑中风的危险因素及先兆症状的教育，才会真正获得有效的防治效果。,13,脑中风的症状包括,1、头痛：无论是脑出血或脑梗死，头痛非常常见，亦是一个重要的脑中风症状和信号。 2、呕吐：一般是伴随头痛一起出现的，也非常常见，其特点是多为喷射状呕吐。如遇有呕吐咖啡色（酱油样或棕黑色）液体，表示病情非常严重。 3、眩晕：眩晕还多伴有呕吐或耳鸣，是脑中风的症状中比较常见的。 4、一侧肢体和面部的感觉异常。,14,5、口角流涎（流口水）：出现口角斜、流口水或食物从口角流出的现象，要引起足够的重视。 6、突发的视感障碍：表现为看不见左或右的物体或视觉缺损，也可以表现为一过性的眼前发黑或眼前突然飞过一只蚊子的感觉。 7、突发的言语不清和吞咽呛咳症状：表现为病人说话不清，吐词困难，喝水或吞咽时呛咳。 8、意识障碍：变现为神志模糊不清、呼吸不应、打呼噜，严重的可出现深度昏迷。,15,预防中风,1)就要把中风的危险因素尽可能降到最低。控制高血压是预防中风的重点。高血压病人要遵医嘱按时服用降压药物，有条件者最好每日测1次血压，特别是在调整降压药物阶段，以保持血压稳定。要保持情绪平稳，少做或不做易引起情绪激动的事，如打牌、搓麻将、看体育比赛转播等；饮食须清淡有节制，戒烟酒，保持大便通畅；适量活动，如散步、打太极拳等。 防治动脉粥样硬化，关键在于防治高脂血症和肥胖。建立健康的饮食习惯，多吃新鲜蔬菜和水果，少吃脂肪高的食物如肥肉和动物内脏等；适量运动增加热量消耗；服用降血脂药物。 控制糖尿病与其他疾病如心脏病、脉管炎等。 2)、注意中风的先兆征象：一部分病人在中风发作前常有血压升高、波动，头痛头晕、手脚麻木无力等先兆，发现后要尽早采取措施加以控制。,16,3)、有效地控制短暂性脑缺血发作：当病人有短暂性脑缺血发作先兆时，应让其安静休息，并积极治疗，防止其发展为脑血栓形成。 4)、注意气象因素的影响：季节与气候变化会使高血压病人情绪不稳，血压波动，诱发中风，在这种时候更要防备中风的发生。 银杏有效预防脑中风 银杏可以减低中风后的脑部损伤程度，并达到保护脑部功能的目的。因为银杏具有丰富的抗氧化成份，可以有效的清除自由基，因此也许可以作为中风治疗的配合疗法。并且对于脑部血液流量不足或其它脑部血管疾病也有预防效果，应该注意的是，过高剂量的银杏并没有这种效果,17,脑梗塞,脑梗死旧称脑梗塞，又称缺血性脑卒中是指因脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化 临床表现以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言语障碍、智力障碍为主要特征,18,心肌梗死,急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死 临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。,19,常见的诱因如下：,1.过劳 过重的体力劳动，尤其是负重登楼，过度体育活动，连续紧张劳累等，都可使心脏负担加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌缺血。剧烈体力负荷也可诱发斑块破裂，导致急性心肌梗死。 2.激动 由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发。 3.暴饮暴食 不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠状动脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。,20,4.寒冷刺激 突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。因此，冠心病患者要十分注意防寒保暖，冬春寒冷季节是急性心肌梗死发病较高的原因之一。 5.便秘 便秘在老年人当中十分常见。临床上，因便秘时用力屏气而导致心肌梗死的老年人并不少见。必须引起老年人足够的重视，要保持大便通畅。 6.吸烟、大量饮酒 吸烟和大量饮酒可通过诱发冠状动脉痉挛及心肌耗氧量增加而诱发急性心肌梗死,21,知晓率 服药率 控制率 26.6% 12.1% 2.8% 73.4% 61.9% 44.9%,22,高血压分类（WHO/ISH） 类别 收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg） 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589,23,1、诊断： 高血压是临床常见病症，WHO建议，在静息状态下： 类别 收缩压 （mmHg） 舒张压 （mmHg） 正常血压 130 85 轻度高血压 140-159 90-99 中度高血压 160-179 100-109 重度高血压 180 110,一、高血压的概述,研究表明，收缩压增高比舒张压增高的危害更大,24,慢性并发症：靶器官损害(血管硬化,心、脑、肾病变)。 急性并发症： 高血压危象： 血压骤然升高，并发高血压脑病，恶 心、呕吐、抽搐、大汗淋漓、血压高达31.9/13.7Kpa以上,合并急性左心衰、肺水肿、急性肾功衰等。,2、高血压并发症：,25,3、治疗：,高血压病是一综合征，包括高血压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要有效地控制血压，更要注意逆转靶器官损害以减少并发症，减少心血管事件，降低病死率。,26,强调综合治疗!,药物治疗(降压药为主,终身治疗) 非药物治疗(改良患者生活方式,控制危险因 素),27,一 非药物治疗:,1 戒烟: 是高血压患者预防预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效生活方式改变措施. 2 减轻体重: 肥胖的高血压患者,其体重减轻5kg即能降低血压,28,3 节制饮酒: HBP患者,摄入乙醇量 50g/d 4 限制钠盐: HBP患者应低于6g/d 5 增加体力活动:轻度运动可降低收缩压46mmHg,29,避免心理因素和环境压力 其它: 注意补充钙 钾 镁及纤维素或鱼肝油等营养物质,30,药物治疗应合理应用，原则上应该降致病人耐受的最大水平,一般至少140/90mmhg。,二 药物治疗,31,抗高血压药物治疗新观念,1.安全有效地降低血压 2.有利于改善代谢障碍 3.保护靶器官不受损害，有效降低高血压的并发症 4.适用于配合全身其它疾病的治疗,减少不良反应,32,血压形成的基本因素：,心排血量：心功能 外周血管阻力：小动脉紧张度 足够的血液充盈 (循环血量),33,高血压,肾-血容量 调控系统,34,35,第一节 抗高血压药的分类 （一）利尿药：噻嗪类（氢氯噻嗪） （二）交感神经抑制药 （三）肾素-血管紧张素系统抑制药（RAS) （四）钙拮抗药 ：硝苯地平、氨氯地平 （五）扩血管药：肼屈嗪、硝普钠 （六）肾上腺素受体阻断药,36,RAS抑制药 1. ACEI：卡托普利、贝那普利 2. AT1受体拮抗药：氯沙坦、缬沙坦 3. 肾素抑制药：雷米克林,返 回,37,38,一线降压药,39,一、利尿药 -主要影响血容量的药物 主要使用中效利尿剂,包括噻嗪类及其它类.,第二节 常用抗高血压药,40,降压机理： （1）早期：排钠利尿，使血容量减少, 而降低血压。 （2）后期：排钠使血管壁细胞内钠减少，钠-钙交换减少，胞内缺钙： 血管平滑肌舒张,血管扩张。 降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。 诱导血管壁产生扩血管物质（如激肽、PG等）,41,(1)作用温和、持久，长期用无耐受 (2) 降压时伴肾素活性 (3)能对抗其它降压药引起的水钠潴留 (4)无心率加快,降压特点,42,临床应用 噻嗪类是基础降压药 轻度高血压：氢氯噻嗪12.525mg 中、重度高血压：合用其他降压药增强降压疗 效，减少其它降压药引起的水钠储留。 高效利尿药仅短期用于高血压危象及伴肾功不良的高血压,43,【不良反应】,2.尿酸,3.肾素活性继发性,注意：年轻患者（与阻断剂配伍）,44,高血糖,血糖升高，尿糖增多，可引发渗透性利尿，从而引起多尿的症状血糖升高、大量水分丢失，血渗透压也会相应升高，高血渗可刺激下丘脑的口渴中枢，从而引起口渴、多饮的症状；由于胰岛素相对或绝对的缺乏，导致体内葡萄糖不能被利用，蛋白质和脂肪消耗增多，从而引起乏力、体重减轻；为了补偿损失的糖分，维持机体活动，需要多进食。 “三多一少”是糖尿病最常见的临床表现，即为多饮、多食、多尿和体重减轻,45,46,高血脂：,47,吲达帕胺 indapamide,1、特点,2、降压可能机制,调节血管平滑肌细胞的钙内流，减轻左心室肥厚 刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成 减低血管对儿茶酚胺的敏感性,降压时对血容量、心率及心律影响小或无,长期应用很少影响肾小球滤过率或肾血流量，对肾 功能具有保护作用,对糖、脂肪代谢无不良影响，尿酸,降压温和，作用时间较长，疗效确切（2.5mg/次/day ）,引起降压作用所需剂量远小于利尿作用的剂量 利尿效应不能解释其降压效应,逆转心室肥厚,48,49,50,二、受体阻断药 常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、 阿替洛尔,51,受体 （外周）,1受体 2受体（突触前膜）,心脏1受体 肾小球旁器1受体,心输出量,肾素,去甲肾上腺素释放,受体 （中枢）,外周交感活性,增加前列环素的合成,52,机制, 阻断心肌1受体，心排血量减少，血压降低。 阻断肾小球旁细胞的1受体，肾素释放减少。 阻断突触前膜2受体，NA释放减少，外周交感神经活性降低。 阻断中枢1受体，从而外周交感神经活性降低。 增加PG合成。,53,【临床应用】,54,降压特点,1中等效应,起效缓慢、降压平稳 2用量个体化 3长期用药可逆转左心室肥厚 4不致水钠潴留，且降低肾素活性,无明显耐受,55,临床应用：,在药物代表中，选择性受体阻断药美托洛尔、阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾病的高血压患者相对安全些。,注意：长期大剂量应用致尿酸升高、高血脂等。 糖尿病、痛风、高血脂不宜应用,56,三、ACEI及AT1阻断药 （一）ACEI 常用药物：卡托普利（captopril） 依那普利（enalapril） 赖诺普利（lisinopril）,57,降压特点： 1. 降压时不伴有心率加快,但有肾素。 2. 长期应用，可改善胰岛素抵抗,且不易引起电解质紊 乱和脂质代谢障碍。 3. 防止和逆转血管壁增厚和心肌增生肥大。 4保护肾脏。,58,应用, 各型高血压，尤其合并有糖尿病和胰岛素抵抗、充血性心力衰竭、左室肥厚、急性心肌梗死及肾病的高血压患者首选； +利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂或受体阻滞剂等用于顽固性高血压。 对轻度肾功能不全的高血压患者可改善肾功能，但严重肾功能不全时可使其加重。,59,糖尿病,高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖，导致各种组织，特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍,60,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定,61,62,左心室肥厚,63,左心室肥大本身并非一种疾病，但往往是心脏病的先兆。左心室肥大可以是一种心肌对有氧运动和力量训练的自然反应，也会是对心血管疾病和高血压的病理反应，不过更可以由增加心脏后负荷或心肌的疾病引起 高血压长期使心脏后负荷加重，久而久之也可以引起心肌肥厚的。,64,缺点,首剂低血压，加重肾功能不全、高血钾、血管神经性水肿（24小时内）和干咳等。 妊娠和双侧肾动脉狭窄、肾功能衰竭患者禁用。,65,与巯基有关的不良反应 味觉障碍、皮疹、白细胞缺乏，瘙痒性丘疹 其他,66,血管性水肿,为急性局限性水肿，多发生于组织疏松处，如眼睑、口唇、包皮和肢端、头皮、耳郭，口腔黏膜、舌、喉亦可发生。皮损皮肤处紧张发亮，境界不明显，呈淡红色或苍白色，质地柔软，为不可凹性水肿。患者自觉不痒或较轻，或有麻木胀感。肿胀经23天后消退，或持续更长时间，消退后不留痕迹。单发或在同一部位反复发生，常合并有荨麻疹。当喉头黏膜发生血管性水肿时，有气闷、喉部不适，声音嘶哑、呼吸困难，甚至有窒息的可能。一般无全身症状,67,68,69,70,血管紧张素受体(AT1 )阻断药 安全有效、耐受性好，有心、脑、肾保护作用 AT1受体阻断药物有 氯沙坦Losartan 厄贝沙坦Irbesartan 缬沙坦Valsartan 坎地沙坦Candesartan,71,机制:,心脏和血管中约80的AT- 1是通过非经典旁道产生，ACEI对AT- 1的抑制作用不完全， 而ARB能完全阻断AT- 1 ，长期使用能逆转左室肥厚、血管增生， 有心、脑、肾保护作用。,72,AT1阻断药的特点：,1.选择性阻断AT1受体，作用强大: 2.口服易吸收，与利尿剂有协同效应。 3.不良反应相较ACEI少，不引起咳嗽及血管神经性水肿。,73,氯沙坦 losartan 【药理作用】 对AT1受体的选择性大于AT2受体1000倍 不引起肾小球滤过率降低甚至可升高，表现 出更好的肾脏保护作用。 剂量大时促进尿酸排泄。 适用于各型高血压,74,五、 钙拮抗药,二氢吡啶类种类 硝苯地平 尼群地平 氨氯地平 非洛地平（长效制剂）,非二氢吡啶类 维拉帕米(verapamil) 地尔硫卓(diltiazem)。,75,降压机理： 二氢吡啶类选择性作用于血管，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，间接舒张周围血管和降低外周阻力而发挥降压作用。 维拉帕米和地尔硫卓对血管选择性差，不引起显著的血压下降，对心脏有负性传导和负性肌力作用，适用于心率增快的高血压病人。,76,钙拮抗药 常用药物： 硝苯地平（nifedipine) :短效 尼群地平（nitrendipine）:中效 氨氯地平（amlodipine）:长效 疗效：长效中效短效，但长效价格昂贵,77,二氢吡啶类降压非二氢吡啶类类（verapamil、 diltiazem） 二氢吡啶类心率 肾素(细胞内钙增加抑制肾素分泌),多数无水钠潴留,【特点】,78,临床应用：,各型高血压。, 轻、中度高血压非二氢吡啶类类,重度高血压二氢吡啶类（扩血管作用强 肺循环阻力）,79,2. 对心率偏慢的高血压用二氢吡啶类； 对心率快、有快速型心律失常的，如无心功能障碍和传导阻滞的高血压可用地尔硫卓或维拉帕米 3. 对合并脑血管病的高血压多用尼莫地平。,4. 高血压合并肾脏疾病/糖尿病,80,心绞痛,是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续35分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯类制剂后消失。本病多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因,81,82,心绞痛分类,1、稳定型心绞痛 稳定型心绞痛也称为劳力性心绞痛，是因为冠状动脉狭窄后，因为心肌负荷增加而引起的心肌急剧、暂时性的缺血缺氧，通常发作在患者活动量加大的时候。其特点是阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感。通过休息和应用硝酸酯类药物后，可以迅速缓解。并且在一段时间内发作的程度和诱发因素无明显变化。,83,2、不稳定型心绞痛 这种心绞痛的原因是因为冠状动脉斑块破裂，伴有不同程度的血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的症状。其症状与稳定型心绞痛类似，但程度更重，持续时间更久，并且可能伴有心肌损害。与稳定型心绞痛区别的是，在静息或是夜间发作心绞痛，胸痛会放射到新的部位，并伴有新的症状。如出汗、恶心、呕吐、心悸和呼吸困难。休息与使用硝酸酯类类药物只能暂时控制症状，不能完全缓解。此种心绞痛是具有潜在危险性的疾病，需要及时接受治疗,84,3、变异型心绞痛 主要由于冠状动脉痉挛所致。 诱因：变异型心绞痛经常发生在吸烟的人群，尤其是短期内大量吸烟的年轻男性。 应用可卡因和安非他命等违禁药物是发生冠脉痉挛的重要原因。 情绪紧张和过大的精神压力也是发生冠脉痉挛的一个重要原因,85,缺点：,面部潮红、头痛、心率加快、踝部水肿。心动过缓、房室传导阻滞者、心力衰竭者不用钙拮抗剂； 不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用二氢吡啶类。,86,特点 1. 作用快、强! 对正常血压无降压作用，对高血压患 者降压较强。 2. 伴CO，肾素常用其缓释剂，以减少心率 加快的副作用。 3. 不影响糖，脂类代谢.,硝苯地平(Nifedipine)：,87,应用 1、轻、中、重度高血压。 2、尤其适用于高血压合并心绞痛/肾病，糖尿病、哮喘、高血脂、恶性高血压者。 缺点 眩晕、低血压、心悸、踝部水肿等。,88,氨氯地平 Amlodipine,特点 1、降压作用比硝苯地平缓和、维持平稳而持久。 2、选择性舒张血管平滑肌,对心率、房室结传导、心 肌收缩力均无明显影响,适用于高血压治疗,并能 减轻或逆转左室肥厚。 3. 不良反应有眩晕、头痛、水肿。 缺点:作用缓慢,89,第三节 其他抗高血压药,（一）中枢性降压药 可乐定 机制：降低外周交感神经张力，血压降低 作用：治疗2级高血压，特别是伴有消化性溃疡的高血压患者，阿片类镇痛药脱瘾治疗,90,不良反应 口干、便秘、嗜睡、头晕、腮腺痛、阳痿,91,(二)、扩张血管药,直接舒张血管药 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力，纠正血压上升所致的血流动力学异常。但不抑制交感神经活性，不引起直立性低血压。 常用药物有肼屈嗪、硝普钠等。,92,肼屈嗪 Hydralazine 选择性扩张小动脉的口服降压药，作用快、较 强、短。适用于中度高血压的联合用药治疗。高剂量使用可引起全身性红斑性狼疮综合征。 硝普钠 Sodium nitroprusside 为强、快、短效的动静脉扩管药。临床主要用于静脉点滴抢救高血压危象及难治性心衰。使用时注意新鲜配制，避光使用。久用/过量引起氰化物中毒、甲减。,93,高血压危象表现,1、血压舒张压高于130mmHg，血压突然升高 2、眼底视网膜病变：出血、渗出或（和）视乳头水肿。必要时可散瞳检查 3、神经系统表现：头痛、嗜睡、抽搐、昏迷 4、心脏：心脏增大，可出现急性左心衰竭。患者出现呼吸困难，肺部听诊可发现有无肺水肿,94,高血压脑病,是指当血压突然升高超过脑血流自动调节的阈值（中心动脉压大于140mmHg）时，脑血流出现高灌注，毛细血管压力过高，渗透性增强，导致脑水肿和颅内压增高，甚至脑疝的形成，引起的一系列暂时性脑循环功能障碍的临床表现 高血压脑病为高血压病程中一种危及患者生命的严重情况，是内科常见的急症之一。起病急，进展快，及时治疗其症状可完全消失，若治疗不及时或治疗不当则可导致不可逆脑损害及其他严重并发症，甚至可导致死亡,95,脑疝,正常颅腔内某一分腔有占位性病变时， 该分腔的压力比邻近分腔的压力高， 脑组织从高压区向低压区移位， 被挤到附近的生理孔道或非生理孔道， 使部分脑组织、神经及血管受压， 脑脊液循环发生障碍而产生相应的症状群，称为脑疝。脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的，在做出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。当确诊后，根据病情迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等,96,97,三.1受体阻断药,哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin）,【作用机制】,选择性阻断1受体小动脉、静脉扩张血压,中等强度降压效应 降压时不伴反射性心率（对2受体的作用弱） 不影响肾血流量和肾小球滤过率 长期应用不增高血浆肾素活性 长期应用对代谢无影响，并能改善脂质代谢 松弛膀胱及尿道平滑肌，可减轻前列腺增生患者 排尿困难的症状。,【作用特点】,98,1、各种病因、不同程度高血压的初次治疗，对嗜铬 细胞瘤引起的高血压亦有作用 2、高血压伴动脉粥样硬化及肾功能不良者 3、尤其适于有前列腺肥大的老年患者。, 常有鼻塞、口干、嗜睡、头痛、腹泻等。 部分患者出现“首剂效应”。 临床少单独应用（单独长期应用易致水钠潴留） 长期应用亦可产生耐受性,【临床应用】,【不良反应】,99,哌唑嗪 prazosin 人工合成药。 特点 1、选择性阻断1受体，扩张动、静脉，降低外周阻 力而降压，降压时不伴有心率加快； 2、降压作用较强，快、久（维持10小时）。主要 用于中度高血压的治疗，合并肾功能不全适用, 与利尿药/-受体阻断药合用可增强疗效。 3、首次用药时可出现首剂现象：表现体位性低血 压、晕厥、心悸、意识消失等。临睡时服用或小 剂量（0.5mg)可避免。,100,药物治疗的目标：现认为高血压病是一综合征，包括高血压，靶器官损害（尤其心、脑、肾及血管），血脂、血糖代谢异常，胰岛素抵抗等，因此其治疗不仅要有效地控制血压，更要注意逆转靶器官损害以减少并发症，降低病死率。用药目的： 将血压降至理想水平138/83mmHg，有糖尿病者降至120/80mmHg。 逆转靶器官损害。 减少心血管事件降低病死率。 抗高血压治疗的目标血压:138/83mmHg,抗高血压药的合理应用,101,药物治疗的指征：, 轻度高血压先非药物治疗观察1-3个月，如仍不能达到满意的疗效，则开始药物治疗。观察期的长短可结合是否伴有其他心血管病（如冠心病、脑血管病）综合考虑。 中、重度高血压在诊断明确后应立即开始药物治疗。 单纯收缩期高血压（21.3Kpa、老年患者(24Kpa) 应治疗。 无论何级高血压，即使在药物治疗的同时，非药物治疗都是必要的。,102,七、高血压治疗新理念 1、有效治疗和终生治疗：将血压控制在140/90mmHg； 2、保护靶器官：逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等， 以ACEI、ARB、氨氯地平为佳。 3、平稳降压： 血压波动较大，将会引起心、脑、肾发生严重 的并发症，宜采用每日晨给药法/长效制剂。 4、联合用药： 先单药治疗，若疗效较好，但没达降压目标， 在良好耐受下，增加剂量，若某药疗效差/耐 受性差,可换另一药，单药疗效不佳时,可考虑 联合用药,目的是最大程度降压并使不良反应 减少。 5、个体化治疗：据病人的年龄、性别、种属、病情程度、并 发症、合并症等情况制定药给药方案，做到药物个体化、剂量个体化。,103,有关研究显示：,高血压者收缩压每降低1014 mmHg，舒张压每降低56mmHg， 脑卒中2/5，冠心病1/6，人群 中总的主要心血管事件1/3。,返 回,104,联合用药 根据高血压程度选药， 一线降压药： 利尿药 受体阻断药 ACEI、ARB 钙拮抗药 长效优于短效，降压持续、平稳可保护靶器官。,105,3、个体化治疗 依据患者年龄、性别、种族、病情程度、并发症等制定治疗方案。按照“疗效最好，不良反应最少”的原则，选择最佳药物和剂量。,106,轻度： 非药物治疗+利尿药/-R阻断剂/钙拮抗剂/ACEI 中度： 二联：利尿药+-R阻断剂/钙拮抗剂/ACEI 三联：二联基础上+可乐定/哌唑嗪/肼屈嗪 重度： 二联基础上+胍乙啶/米诺地尔,107,1、年龄： 青年高血压（60岁）对钙拮抗剂、利尿剂反应良好，使用利 尿剂时注意补钾，避免使用哌唑嗪等强效降压药 ，以免引起体位性低血压。 2、合并冠心病、心绞痛：优选钙拮抗剂、 受体阻滞剂； ACEI可预防AMI的再次发生。 3、并发心衰/心脏肥大：利尿剂+ACEI/ARB，若有心力衰竭症状再 联合使用受体阻滞剂+强心苷。 4、并发肾功不全： ACEI、ARB，用药初期有一过性肾功不全加 重，多数可恢复并耐受，对不能耐受者换用-甲基 多巴、利尿剂、哌唑嗪等。 5、合并消化性溃疡：可乐定。,据合并症选药,108,6、合并痛风、糖尿病、高血脂： a1受体阻滞剂、钙拮抗剂、 ACEI。不宜用利尿剂。 7、合并心律失常： 心率快：选受体阻滞剂、维拉帕米； 心率慢：肼屈嗪、 a1受体阻滞剂、 ACEI、硝苯地平 8、合并支哮：不宜用普萘洛尔，可选钙拮抗剂。,109,