危重病患者的营养ppt课件

危重病人的营养支持,1,营养支持治疗,ICU标准治疗措施之一 方法： 胃肠内营养(EN):指从胃肠道内供给病人每天所需的营养成分. 胃肠外营养(PN):指从胃肠道外途径供给病人每天所需要的营 养成分. CPG提出：趋利避害,2,创伤感染时代谢变化（一）,表现为高代谢和分解代谢 机体能量消耗增加100%200% ，程度与创伤和感染的严重程度成正比。 胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。,3,创伤感染时代谢变化（二）,体内蛋白质分解加速，尿氮增加。 脂肪动用加快。 体重下降、抵抗力减弱、肌肉无力。,4,临床营养支持目的,维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 维持氮平衡 增强抗感染能力 促进 参与机体生理功能 病人 保持瘦肉体 修复组织器官机构 康复 维持机体内环境的 稳定,5,营养支持方法选择应用原则,肠内与肠外优先选择肠内 周围静脉与中心静脉优先选择周围静脉 肠内营养不足是可用肠外营养加强 营养需要量较高或短期内需要改善营养状况时可用肠外营养 营养支持时间较长时应设法应用肠内营养,6,完全胃肠内营养 (TEN),7,只要肠道仍在工作 就要用它!,8,肠内营养时间,24-48h 水电解质平衡 应激 循环系统稳定 营养支持 呼吸功能稳定,9,肠内营养支持的优点,利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节 可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性减退,改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用,无导管败血症的顾虑 应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN 技术及无菌要求低,使用简单,费用低廉,10,危重患者胃肠内营养给入方法,鼻胃管 鼻十二脂肠空肠管 胃造瘘及空肠造瘘 经颈部食管造瘘,11,胃肠内营养制剂的选择,(1)胃肠营养液的选择要本着简便,安全,经济,高效的原则,喂养时应从浓度低向高逐渐过渡. (2)胃肠营养液最好选用瓶装液体制剂,开启后直接使用,防污染,必要时加简单配料,应随配随用,悬挂时间8h(或 4h)，以防变质，同时营养液应置于阴冷处保存，粉剂要充分溶解过滤 （）营养袋要每日更换保持清洁,12,常见胃肠内营养制剂,整蛋白 要素/短肽类 氨基酸,13,整蛋白型 氮是以完整蛋白质形式提供,要求胃肠道具有较好的消化功能 含膳食纤维 有渣 : 能全力,瑞能,瑞代 无膳食纤维 无渣 : 瑞素,14,能全力(1.0kcal) (1.5kcal)-限制液体入量如心肾功能不全,瑞 代-适用于糖尿病病人,碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉,因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷.含有丰富膳食纤维有助于维持胃肠道功能.不含牛奶蛋白适用于对牛奶蛋白过敏的患者.含钠较低适当补充钠. 瑞 能-主要适用于肿瘤病人(含w-3脂肪酸),15,瑞 素-早期管饲营养术前肠道准备,瑞 高 -是一种高分子量易于代谢的肠内营养剂,适用于需要高营养液体受限病人(心功能不全、烧伤)含有小肠易吸收的中链甘油三酯，为创伤后的代谢提供大量的优质的能量底物,16,要素/短肽类 氮是以水解蛋白提供,不需要经过消化就直接吸收,对胃肠道功能要求相对较低,无渣. 百普力 百普素,17,氨基酸:由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收： 维沃 安素,18,肠内营养常见并发症,胃肠道并发症 腹泻 腹胀、恶心、呕吐 代谢并发症 高糖血症 高碳酸血症 电解质平衡失调,19,完全胃肠外营养 (TPN),20,TPN适应症,不能从胃肠道吸收营养： 大段小肠(7O%)切除后； 放射性肠炎 小肠疾病：IBD,肿瘤，假性肠梗阻，肠缺血 结缔组织病：系统性红斑狼疮，硬皮病 顽固性呕吐：化疗原因不明的严重呕吐，慢性胆道梗阻伴呕吐 严重腹泻：肠道疾病或病毒细菌性肠炎。,21,不能进食者：大剂量化疗、放疗与骨髓移植的患者溃疡性口腔炎、严重胃肠道反应 中度重度急性胰腺炎。 胃肠功能障碍引起的营养不良 严重分解代谢者，胃肠功能在5-7天内不能恢复者 如50%烧伤；多发性创伤；大手术；脓毒症；严重肠道炎性疾病,22,TPN输注途径,(1)经外周静脉的胃肠外营养(PPN) (2)经中心静脉的胃肠外营养(CPN)：上腔静脉插管可经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径，而以后两者为常用 (3)经外周静脉至中心静脉(PICC)的胃肠外营养,23,肠外营养制剂的质量要求和特征,PH值应调整在人体血液缓冲能力范围内:血液的PH值约为7.4 适当的渗透压:血浆渗透压280-320mmol/l 必须无菌,无热源 微粒异物不能超过规定:最大直径10mm 无毒性:要求不能含有引起过敏反应的异性蛋白 相容性,稳定性好 使用方便,安全,24,TPN的成分及需要量,热量维持理想体重每日热卡约为30- 35kcal/(kgIBW) Harris-Benedict公式（HBE）：根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE） 卧床、无创伤发热等的男性患者，BEE= 66.5 + 13.8体重（kg）+ 5.0身高(cm)- 6.8年龄（周岁） 女性BEE = 65.5 + 9.5体重（kg）+ 1.8身高(cm)- 4.7年龄（周岁）。,25,液体的计算,70千克体重的成人每日正常约需水分 30ml/kg,或按每100kcal热量补充约消耗 100ml水(1ml/kcal)的标准补充液体量,26,蛋白质每日摄取1.0-1.5g/kg 脂肪乳由0.5-1g/kg.d起，每1-2天提高0.5g/kg,总量不超过3-4g/kg.d 氨基酸 维生素,27,TPN成分及需要量 电解质,每日每公斤体重静脉用量mmol NA 1-1.4 K 0.7-0.9 Mg 0.04 Ca 0.11 磷酸盐 0.15 氯 1.3-1.9,28,TPN的成分及需要量 微量元素,每日静脉用量Umol 铜 8-24 铁 20 锰 3-15 锌 38-100 氟 50 碘 1.0 铬 0.2-0.4 硒 0.4 钼 0.2,29,氨基酸的输入方式,氨基酸输入4小时,葡,葡,糖,病人,30,脂肪乳输入8小时 造成破乳 使用三同连接,脂肪乳输入方式,葡,萄,糖,脂,肪,乳,病人,葡,萄,糖,脂,肪,乳,病人,31,全营养混合液（）,全静脉营养混合液（total nutrient admixture,TNA）：是将一日所需的全部营养要素按比例混合在一个输液袋中，以外周或中心静脉插管输入的方式直接输入机体的注射剂，或称全合一营养液（All in one,AIO）。,32,TNA的优点,操作过程减少，避免污染 容器密封，避免气栓 有利于营养物质获得更好的代谢和吸收，减少代谢并发症 减轻工作量 提高了经外周输注的可能性,33,TNA配制的要求,配置室要求: TNA必须进行无菌操作，有条件者应在层流台进行。保持室内清洁,配液前紫外线照射30分钟,风机在配置时提前30分钟打开,每四周做一次洁净台,配液室的细菌培养. 物品的准备: 仔细阅读医嘱单，准备好各种液体，所有药液瓶均先用酒精纱布擦抹，不附灰尘，避免多次进出房间走动，以免增加污染。检查所有的药液有无变质、浑浊，有无絮状物，瓶子有无裂缝，瓶口有无松动，并经第2次核对后将安剖切割瓶颈后再消毒瓶颈放入洁净台。检查3L袋的外包装输液袋、管道有无破损，并检查有效期。,34,环境及人员的准备 避免人员过多走动，洗手至肘上、戴口罩、帽子，将袖子卷起至肘上防止进入洁净台。,35,TPN配置混合顺序,将电解质、微量元素、水溶性维生素（也有很多文章说水溶性维生素加入脂肪乳中）、葡萄糖或氨基酸中。 将磷酸盐单独加入另一瓶晶体液中 脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 将已加入添加剂的葡萄糖液、氨基酸溶液经配套的输液管灌入3L袋内混合 最后将脂肪乳剂灌入3L袋中。,36,TPN混合液配制注意事项,钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液内稀释，以免发生反应，产生磷酸钙沉淀。故在加入葡萄糖和氨基酸以后应肉眼检查一下有无沉淀生成，确认无沉淀在加入脂肪乳剂。 加入3L袋内的溶液应1.5L，葡萄糖最终浓度为23%，有利于混合液的稳定。 TNA中不应加入其他药物，除非已有证实不影响其相容稳定性的验证或报道。,37,电解质不应直接加入脂肪乳中 配置后的溶液应保存在度冰箱内，24-48小时输完 部分水溶性维生素在日光下分解，应避免阳光照射（尤其是无脂肪乳的） 混合过程中应不断地摇动使之均匀混合,38,配液后处理 将配制好的TNA液表明床号、病人姓名、配制日期及时间,在24小时内输入。关机擦机器收拾用物。,39,TPN并发症及其预防,中心静脉置管、输液相关的并发症 穿刺置管的并发症： 气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等 导管扭结或折断等并发症 感染：包括导管系统以及营养液的污染 导管系统感染： 置管时无菌操作不够严格 护理不周 经常经导管加入药物或经导管取血 处理：有感染迹象，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导营，管尖作细菌培养，针对性用抗生素,40,与代谢有关的并发症 输入高渗葡萄糖的并发症 高血糖：可出现高渗利尿、脱水，应观察有无利尿、出入量等，并定期检查测血糖、尿糖 高渗：在老年人、糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，TPN输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生，应该设法改用混合能源的TPN 非酮性高渗性昏迷：血糖高达600-700mg/dl时产生，易发生神经细胞脱水以至死亡、神经组织内出现点状出血灶和血栓形成等。,41,低血糖：撤去TPN时要逐渐减量，或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。目前脂肪乳剂普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，这类并发症的机会明显减少,42,重要营养物质的缺乏： 低血磷症：严重的低血磷症可表现为昏睡、肌肉软弱、口周或肢端刺痛感、呼吸困难，甚至发生昏迷抽搐，血液中红细胞的2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)降低等。只要每日按需要量补充就可完全预防 脂肪酸缺乏：可致肝脂肪变性，后者也和营养不良本身有关。应避免长期由葡萄糖供给太高的热量或长期过量输脂肪乳剂，补充适量的脂肪乳可预防脂肪肝,43,锌缺乏症：可表现为口周、肛周红疹、出血性皮疹、皮肤色素沉着、脱发、腹痛、腹泻或伤口愈合不良等。由于锌是许多重要酶所必需的元素，并和免疫功能有关，故严重锌缺乏的病人往往显得很危重。TPN治疗应补充足够的锌。,44,输入氨基酸有关的并发症 肝脏毒性反应：TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶以及血清胆红素升高等，一般认为是由于病人对氨基酸的耐受性不良所致，但长期应用高糖，小儿较长期应用过量脂肪乳剂亦可发生。多数是可逆的 肝功能不正常者，输入含色氨酸、苯丙氨酸量高的溶液，可引起脑病，应输支链氨基酸溶液。,45,谢谢各位老师！,46,