医院规章制度汇编

.*人民医院规章制度汇编（医务、护理、院感、医技分册）*人民医院2012年12月目 录第一章：医务管理工作制度18一、医疗核心制度181、首诊负责制度182、三级医师查房制度183、分级护理制度194、术前讨论制度205、疑难危重病例讨论制度216、死亡病例讨论制度217、危重病人抢救制度218、医疗查对制度219、病历书写制度2310、值班、交接班制度2511、临床用血管理制度2612、会诊制度2813、医疗技术准入制度2814、医患沟通制度（试行）29二、医疗质量管理制度331、*人民医院质量管理及持续改进方案332、全程医疗质量控制实施方案403、医疗质量安全事件（隐患）报告制度44附件一：医疗质量安全事件的定义、分类、常见的医疗质量安全事件48附件二：医疗质量安全事件（隐患）登记表50附件三：医疗质量安全事件（隐患）报告表504、住院病历环节质量与时限基本要求53三、手术质量管理制度551、*人民医院手术分级管理工作制度（试行）55附件一 ：*人民医院手术医师分级表（2012年度）58附件二：*人民医院临床科室手术分级(试行)593、术前病例讨论制度644、医师手术资格准入与授权管理制度64附件：手术医生资格准入申请表685、围手术期管理制度686、手术风险评估制度70附件二：手术风险评估流程71附件三：*人民医院手术风险评估表727、非计划再次手术监控管理制度73附件一：非计划再次手术管理流程75附件二：非计划再次手术上报表76此表一式两份，一份科室保留，一份交医务部。768、术后患者管理制度与处理工作流程769、手术安全核查管理制度79附件：手术安全核查的内容及流程7910、重大手术上报审批制度8011、手术中输血制度81四、医疗安全与患者权益811、医院依法维护病人权利的制度812、手术部位识别标示制度与工作流程823、手术部位识别、标识工作流程图834、紧急情况下口头医嘱制度与执行流程835、实验性临床医疗管理制度836、急诊预检分诊制度857、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度858、医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序869、医疗技术临床应用管理制度8710、医疗技术分级管理制度8911、医疗风险防范管理办法9012、医疗安全管理制度9313、医疗质量管理制度9314、关于会诊管理的有关规定9315、人员紧急替代制度与程序9616、住院时间超过30天患者的管理与评价制度97附表：“住院时间超过30天的患者”专项登记表98附表：住院时间超过30天的患者检查监督评价表10017、医疗告知制度10118、住院病人出院指导与随访工作管理制度10219、患者病情评估管理制度10320、医疗双向转诊制度10421、 *人民医院检验危急值报告制度108界首市医院危急值报告制度补充规定10922、约束器具使用制度11123、医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度111附件：*人民医院高风险诊疗技术资质申请表11324、病案室工作制度11325、病历管理制度11426、病案服务管理制度11527、临床路径管理工作制度115第一章制度总则115第二章 临床路径的组织管理制度115第三章 临床路径的开发与制定的管理制度116第四章 临床路径实施应用管理制度117第五章 临床路径评价与改进制度11828、临床路径知情同意告知管理制度118附件：临床路径病种管理知情同意书11929、血液净化中心工作制度12030、血液透析患者接诊、登记制度12031、透析液和透析用水质量检测制度12132、患者入院、出院、转科、转院管理制度12133、重症医学科工作制度12234、重症患者分级查房及多科联合查房制度12335、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度12436、医疗登记统计工作制度12537、非惩罚性医疗安全（不良）事件报告制度125五、麻醉科相关工作制度1261、麻醉医师资格分级授权管理制度1262、麻醉恢复室的管理制度1303、麻醉恢复室护理工作制度1304、麻醉恢复室护士长职责1315、恢复室护士职责1316、病人交接制度（与手术室、与病房）1327、毒、麻限制药品管理制度1328、医疗器械使用、消毒和保养制度1329、外来人员参观制度13210、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度13211、麻醉前病情评估与讨论制度13412、麻醉科术后访视制度13413、麻醉前知情同意制度13414、麻醉不良事件无责上报制度13515、康复治疗效果满意度调查评价制度136六、急诊科管理制度1361、急诊科建设与管理指南136第一章 总则1362、首 诊 负 责 制1393、急诊病人接诊及护送入院制度1404、急诊病人须知1405、急诊程序1416、急诊观察室工作制度1417、急诊留观病历书写制度1428、急诊就诊制度1429、急诊科查房制度14310、急诊科工作制度14311、急诊科规范14412、急诊科设施配置及管理14413、急诊抢救室工作制度14514、急诊抢救室规章制度14615、急诊抢救制度14616、急诊清创手术室规章制度14617、急诊收住制度14718、急诊死亡病例讨论制度14719、急诊诊区规章制度14720、急诊转科转院制度14821、紧急外派抢救制度14822、培训与教育制度14823、突发公共卫生事件和传染病报告制度14924、院内急救接诊，诊疗管理制度15025、院前急救管理制度15126、灾害事故急救管理制度15327、急危重症优先处置制度15428、急诊手术管理制度154七 、中医工作相关制度1551、中医科工作制度1552、中医病历管理制度1553、中医特色分级查房制度1574、中医医疗质量与安全控制考核制度1585、中医与西医临床科室会诊、转诊制度158第二章：科教工作制度160*人民医院图书室管理工作制度160医学图书管理制度161声像电教工作制度161进修医师管理制度162新职工上岗前培训制度163继续医学教育管理制度163临床科研项目使用医疗技术管理制度164急诊医务人员职能评价与再培训制度165医院职工培训制度167医院图书馆信息服务制度168卫生技术人员转岗前培训制度（试行）168医院职工培训制度169医院“三基三严”培训与考核制度169第三章：护理工作制度171一、护士值班、交接班制度171二、查对制度172三、分级护理制度173四、护理文书书写制度174五、抢救工作制度175六、危重患者抢救和上报制度175七、护理质量管理制度175八、给药制度176九、护理查房制度176十、健康教育制度177十一、护理会诊制度177十二、病房一般消毒隔离管理制度177十三、护理安全管理制度178十四、护理差错、事故报告和管理制度178十五、护理缺陷（不良事件）管理制度179十六、饮食管理制度180十七、教学科研管理制度180十八、护理人员分级培训制度180十九、护理人员分级培训计划181二十、新护士岗前培训制度183二十一、药品、物品、器械管理制度183二十二、护理会议制度184二十三、执行医嘱制度184二十四、紧急状态下护理人力资源调配制度184二十五、重点护理环节（输血、药物不良反应等）的护理管理制度184二十六、护理部工作制度185二十七、护理部对重点科室的管理制度186二十八、护理质量督查反馈制度186二十九、护理投诉管理制度186三十、护士定期考核制度186三十一、护理风险（缺陷）防范制度187三十二、住院患者身份识别制度187三十三、护理病例讨论制度188三十四、介入导管室护理工作制度188三十五、病房管理制度188三十六、急诊科护理工作制度189三十七、供应室护理工作制度189三十八、重症监护室护理工作制度190三十九、血液透析室护理工作制度190四十、新生儿室护理工作制度190四十一、新生儿室安全制度191四十二、手术室护理工作制度191四十三、手术病人查对制度192四十四、手术物品查对制度192四十五、手术室交接班制度192四十六、患者术前术后访视制度193四十七、护士长夜查岗管理制度193四十八、护理人员考核考评制度193四十九、注 射 室 工 作 制 度194五十、治 疗 室 工 作 制 度194五十一、换 药 室 工 作 制 度194五十二、护理制度、操作常规变更批准制度195五十三、护 理 人 员 继 续 教 育 制 度195五十四、防范患者跌倒、坠床的管理制度195五十五、压疮风险评估制度195五十六、护士薪酬制度196五十七、护士同工同酬制度196五十八、推进开展优质护理服务的保障制度196五十九、推进开展优质护理服务的保障措施196六十、推进开展优质护理服务的考评激励机制197六十一、危重患者风险评估、安全护理制度197六十二、围手术期患者护理评估制度198六十三、观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度198六十四、保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度198六十五、标本采集应急管理制度和应急预案199六十六、手术室管理制度201六十七、手术安全核查制度202六十八、手术患者交接制度203六十九、手术中安全用药制度203七十、手术室标本管理制度203七十一、护士岗位职业防护制度204第三章：医院感染控制相关工作制度206一、医院感染管理工作制度206二、医院感染监测管理制度206三、医院消毒灭菌与隔离制度207四、医院消毒药械管理制度209五、一次性使用无菌医疗用品管理制度209六、医疗废物管理制度210七、医疗废物分类收集存放及交接登记管理制度211八、医务人员医院感染防护制度212九、重点部位医院感染管理预防与控制制度213十、重点部门医院感染预防与控制制度2161、感染性疾病科医院感染预防与控制制度2162、感染性疾病门诊医院感染预防与控制制度2163、感染性疾病病房医院感染预防与控制制度2174、门、急诊医院感染预防与控制制度2175、病房医院感染预防与控制制度2186、治疗室、处置室、换药室、注射室医院感染预防与控制制度2187、产房医院感染预防与控制制度2198、母婴同室医院感染预防与控制制度2209、新生儿病房（室）医院感染预防与控制制度22010、ICU医院感染预防与控制制度22111、血液透析室医院感染预防与控制制度22112、手术部（室）医院感染预防与控制制度22213、洁净手术部医院感染预防与控制制度22314、消毒供应中心（室）医院感染预防与控制制度22415、输血科（血库）医院感染预防与控制制度22516、导管室（含介入治疗）医院感染预防与控制制度22617、检验科及实验室医院感染预防与控制制度22618、口腔科医院感染预防与控制制度22719、内镜中心（室）医院感染预防与控制制度228十一、手术室消毒隔离制度228十二、消毒供应室消毒隔离制度229十三、新生儿病室消毒隔离制度229十四、口腔科消毒隔离制度230十五、血透室消毒隔离制度230十六、内镜室消毒隔离制度231十七、重症医学科消毒隔离制度231十八、感染性疾病科消毒隔离制度232十九、隔离病房的消毒隔离制度233二十、检验科及实验室的消毒隔离制度233二十一、输血科的消毒隔离制度234二十二、病理科的消毒隔离制度234二十三、普通病房的消毒隔离制度235二十四、注射室的消毒隔离制度235二十五、处置室的消毒隔离制度236二十六、*人民医院医院感染管理组织建设及责任制管理236二十七、医院感染管理责任追究制度242二十八、感染性疾病科工作制度及人员职责243二十九、*人民医院预检分诊管理制度245三十、突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理制度245三十一、传染病防治知识培训制度246三十二、传染病疫情报告、自查与奖惩制度246三十三、传染病疫情管理工作制度247三十四、界首市医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度248三十五、传染病首诊医生负责制度249三十六、预防保健科工作制度249三十七、医院感染监测管理制度250三十八、医院传染源管理制度251三十九、多重耐药菌多部门联合管理联席会议制度251四十、多重耐药菌医院感染预防控制制度252四十一、医院死亡病例报告制度254四十二、医院突发公共卫生事件管理制度254四十三、职业暴露事故处理的工作制度255四十四、农药中毒报告制度256四十五、医院感染管理三基考核制度257药事管理工作制度258药剂科工作制度262西药房工作制度263西药库工作制度264调剂室工作制度265临床药师工作制度266临床药师查房制度268合理用药工作制度268药房值班工作制度269差错事故管理和登记制度270药剂人员健康状况的管理制度271药学人员教育培训制度271药品采购供应工作管理制度与流程272药品遴选制度273药品购进验收管理制度274药品储存保管制度275医院有关记录、凭证的管理制度276药品质量监控制度276质量事故报告和处理制度277药品有效期管理制度278冷藏、湿度记录管理制度278药库药品失效监控制度279采购员质量责任制度280药品养护管理制度280不合格药品、退货药品管理制度281药品报损、销毁制度282药品拆零管理制度283药品安全性监测管理制度283药品质量信息管理制度284药品质量信息反馈制度285首营企业和首营品种审核制度286新药临床使用的申请和审批制度287药品不良反应报告和监测管理制度288麻醉药品、第一类精神药品的供应和保管制度291麻醉药品、第一类精神药品调剂管理制度292麻醉药品、第一类精神药品临床使用管理制度294麻醉药品、第一类精神药品安全管理制度295第二类精神药品管理制度296临床科室麻醉药品精神药品管理制度297麻醉、精神、放射性、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品使用管理制度298特殊药品使用管理制度及程序299急救药品管理制度307高危药品管理制度307易混淆药品的管理制度308滞销药品通报制度309含兴奋剂药品临床使用管理制度309药师审核处方、用药医嘱制度310超说明书用药管理制度311临床用药管理制度311抗菌药物规范使用及管理制度313*人民医院抗菌药物使用监管制度320手术预防性抗菌药物应用管理制度322抗菌药物用量动态监测、用量超常预警通报制度324抗菌药物临时采购制度325输注药品安全管理制度325重点药物观察制度328药品滥用登记和报告制度330药物咨询制度330输注药物配伍禁忌管理制度331临床用药督导制度332患者退药管理制度334患者使用自备药品管理制度336药品召回管理制度336用药后的观察制度338差错事故的管理制度339备用药品领用、补充管理制度340处方点评制度和实施细则341药品调配管理制度343处方查对制度344中药饮片购进管理制度346中药饮片验收管理制度346中药饮片储存与陈列管理制度347中药饮片的调配、销售管理制度347中药房工作制度348中药库工作制度349中药房清场制度349中药调剂室药柜分工管理制度350中药质量检查制度350中药从业人员在职教育培训制度351输血科(血库)管理制度351输血科（血库）工作制度352输血科（血库）岗位工作职责353输血科（血库）登记、记录管理和保存制度353输血科(血库)血液贮存、运输制度354输血科（血库）血液发放制度354输血科（血库）查对及交接班制度355输血科（血库）输血告知制度356报废血液备案管理制度356输血不良反应处理及回报制度357输血反应登记报告制度358输血感染登记、报告和调查处理制度358输血前检查核对制度359血标本的采集与送检管理制度360血液贮存质量监测规范361血液贮存质量信息反馈制度362临床输血不良反应处理及评估制度362相容性检测实验室质量管理制度364输血科血液入库、核对、储存制度365输血科领血、发血管理制度366输血前和输血期间管理制度367输血前双人、双核对签字制度368第六章 门诊工作制度汇编370一、门诊管理工作制度370二、门 诊 首 诊 负 责 制371三、门诊部会议制度371四、门诊疑难病会诊制度372五、缩短患者等候时间的措施及规定372六、门诊危重患者优先处置措施373七、医师出诊管理规定和管理措施374八、门诊流量监测与医疗资源调剂措施375九、门诊与辅助检查之间的协调机制376十、 门诊突发事件应急预案377十一、门诊部便民措施380十二、门诊高峰应急预案381十三、门诊预约诊疗管理制度381超声科工作制度汇编382二、超声诊断报告书写规范383三、超声科危急值报告制度、流程及项目384六、彩超仪器操作规程386七、超声科质量考核要点387脑电图室工作制度汇编388一、脑电图室工作制度388二、脑电图室医师职责388三、脑电图室业务学习制度389四、脑电图室文件保管制度389五、脑电图室劳动纪律和考勤制度389六、脑电图室设备管理制度390七、脑电图室会议制度390八、脑电图室查对制度390九、脑电图室质量与安全管理制度391消化内镜室制度汇编391一、内镜室仪器保养制度391二、 内镜室工作制度392三、内镜护士工作职责及要求392四、内镜室医生职责393五、内镜室护士每日工作流程394六、 内镜室清洗消毒灭菌制度394七、内镜的清洗与消毒规程395八、内镜消毒灭菌效果监测及登记制度396九、内窥镜室医院感染管理制度396影像科工作制度汇编397一、影像科工作制度397二、劳动纪律管理制度398三、交 接 班 制 度398四、设 备 管 理 制 度398五、学 习 制 度399六、读 片 制 度399七、资料管理统制度400八、科室公文管理制度400九、防护及保健规章制度400十、放射工作人员培训、体检及保健制度401十一、科务公开制度401十四、CT室危急值报告制度（修订）402十五、放射科危急值报告制度（修订）403十六、医学影像诊断报告书写规范审核制度404十七、医学影像重点病例随访与反馈制度405十八、放射安全管理制度405十九、医学影像设备、场所定期检查制度406二十、医学影像质量控制制度406病理科工作制度汇编407一、病理科总体工作制度407二、病理科工作质量管理制度409一、病理诊断409三、病理标本接收核对制度411四、病理诊断室工作制度412五、术中快速或冷冻切片检查工作制度414六、病理科实验室规章制度415七、病理科技术室工作制度415八、特殊染色室工作制度417九、免疫组化室工作制度418十、液基细胞室工作制度419十一、取材室工作制度420十二、档案室管理工作制度422十三、病理科消毒隔离制度423十四、病理科查对制度424十五、病理诊断复查、报告签发制度425十六、病理科会诊制度426十七、病理诊断及制片质量考核制度426十八、病理科差错事故登记制度427十九、病理科安全管理制度428二十、病理科危急报告制度428二十一、病理科医疗安全制度429二十二、病理科安全保卫工作制度430二十三、病理科试剂采购与管理制度432二十四、病理科人员培训制度433一、病理诊断人员送出培训433二、科内人员培训434二十五、病理医师与临床医师沟通制度434二十六、病理诊断审核制度435二十七、病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度436二十八、院际病理切片会诊制度437二十九、病理档案的借阅与查阅制度437三十、病理科预防差错事故制度（措施）439三十一、病理切片借阅审批管理制度440三十二、疑难病例诊专家会诊制度441三十三、病理科资料管理制度442三十四、病理质量安全管理与持续改进制度、措施444三十五、病理科医疗废物（液）、危险品与生物安全管理制度447三十六、病理科废弃物（液体）处理制度448心电图室工作制度汇编449一、心电图交接班制度449二、心电图室劳动纪律制度449三、心电图室科务会议制度450四、随访制度451五、心电图室工作制度451六、心电图室质量安全管理工作方案452一、医疗质量与指标452二、持续改进方案452三、质量与安全管理制度453七、心电图室危机值报告制度453八、危机值报告处理流程454九、心电图室主任职责454十、心电图室机器维修保养制度454十一、心电图室质控小组会议制度455高压氧舱工作制度汇编455一、高压氧舱工作制度455二、空气加压舱的安全操作流程456三、医用氧舱的使用与管理457生物力学室工作制度汇编458一、生物力学室工作制度458二、主管检验师职责459三、检验师职责459四、检验士职责460检验科工作制度汇编460一、检验科工作制度460二、工作人员职责461三、检验科危急值报告制度462四、实验室安全管理制度462二、感染性材料的管理制度463三、员工健康管理制度464四、生物安全自查制度465五、实验室资料档案管理制度465六、实验人员培训和考核制度466七、意外事件处理及报告制度466八、实验室安全保卫制度468五、易燃易爆物品的储存使用制度469六、检验科化学危险品管理制度470七、检验复检制度471八、检验报告双签字制度471九、检验报告单书写制度472十、检验与临床的科间协调会议制度473十一、检验科试剂与校准品使用登记制度473十二、试剂、校准品管理制度474十三、标本管理制度475第一章：医务管理工作制度一、医疗核心制度1、首诊负责制度1、门诊首诊负责制度（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。（5）需转院治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。2、急诊首诊负责制度（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。2、三级医师查房制度一、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）利用典型、特殊病历、进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般情况，并全面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。二、主治医师查房制度（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。（2）对所分管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查错事、了解病情变化及疗效判定。（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）对急危重、疑难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。3、住院医师查房制度（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。3、分级护理制度一、住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标记。二、特别护理(一)病情依据：1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求：1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。三、一级护理(一)病情依据：1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求：1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。 3.严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。四、二级护理(一)病情依据：1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求：1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理(一)病情依据：1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动，生活可以自理。(二)护理要求：1.可以下床活动，生活可以自理。2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。4、术前讨论制度一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。5、疑难危重病例讨论制度一、床位医师或医疗组长对住院超过3天诊断不明确或治疗7天内治疗效果不佳的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内有关专家进行讨论。二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。6、死亡病例讨论制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。四、死亡讨论应记入病历，留档备案。7、危重病人抢救制度一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组织会诊，院内大会诊应报医务科协助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。8、医疗查对制度一、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室病人查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。三、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。四、输血科查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。五、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、病房。六、放射（CT）科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。七、针灸科及理疗科查对制度（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。八、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。9、病历书写制度一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（六）日期和时间写作举例2011.11.15 16:3。.（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。 （二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（五）住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求：（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情况，应加以补充。（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。七、表格式病历的书写要求与格式：（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。（二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。八、病历中其它记录的书写要求：（一）病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每l2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。（五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。（六）中医、中西医结合病历，应包括中医、中西医结合诊断和治疗。10、值班、交接班制度一、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统一值班。二、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。三、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记人值班日志。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检查书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历、给予必要的医疗处理。五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。六、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事视病房情况允许离开时，不得超过医院范围，时间不超过半小时，同时必须向值班护士说明去向，随叫随到。七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况，可根据情况给以适当补休。八、每日晨，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。九、药房、检验、放射、B超、心电图等科室，应设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。11、临床用血管理制度一、申请输血1、申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科。2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管院长同意、备案，并记入病历。二、配血1、受血者配血试验的血标本必须是输血前天之内的。2、检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者血型（正、反定型），并常规检查患者（）血型（急诊抢救患者紧急输血时（）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。3、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应血型同型输注。4、凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。5、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并