疼痛门诊的常用药物

.疼痛门诊的常用药物卫生部中日友好医院 刘波涛一、总论疼痛门诊的常用药物。主要包括：中枢性镇痛药、非甾体类消炎药、糖皮质激素类药物、局部麻醉药、神经破坏药以及疼痛的辅助用药。二、中枢性镇痛药中枢性镇痛药物，一般来说主要分作两大类：一类是阿片类镇痛药物，另一类是非阿片类的镇痛药物。接下来我们先讲阿片类镇痛药物。阿片类镇痛药物习惯上又称为麻醉性镇痛药物，它可以提高痛阈，减轻以至消除疼痛，减少患者因疼痛而引起的身体的痛苦和精神、心理上的压力，还有这种焦虑、烦燥，改善患者的情绪和生活质量。麻醉性镇痛药物在缓解疼痛时一般不产生意识消失，但大剂量时能够抑制中枢神经系统，并能产生睡眠或者麻醉。在疼痛门诊中常用的阿片类镇痛药物，列举了六种，分别是吗啡、芬太尼、羟考酮、可待因、哌替啶和丁丙诺啡。吗啡这是从阿片中提取的一种生物碱，它可以直接作用于中枢神经系统和肠壁的阿片受体而产生镇痛作用。这是治疗中、重度癌性疼痛的一种重要的镇痛药。口服是最佳的给药途径，可以减少患者的药物依赖性，方便而且没有创伤。吗啡在临床上具有多种剂型，如硫酸或者盐酸吗啡的口服剂型就有即食片、缓释片，或者水剂，同时还有这种注射针剂。盐酸吗啡的即释片和控释片，区别主要是在体内维持的时间不同，所以服药的间隔时间也不同，一般吗啡即释片的间隔时间是4-6小时，而缓释片的间隔时间是8-12个小时。吗啡可以对身体多个系统产生作用，对中枢神经系统是具有这种强烈的麻醉镇痛作用，镇痛范围非常广泛，几乎适用于各种严重疼痛，包括晚期癌性病变的这种剧痛。它在镇痛的时候能保持意识，以及其他感觉不受影响。同时还有比较明显的一种镇静作用。需要注意的是，阿片类药物可以产生欣快的精神效应，这就是导致药物滥用的神经生理基础。同时吗啡也可以对呼吸系统产生这个呼吸抑制的作用，对心血管系统，治疗剂量的吗啡对血管和心率没有明显的作用，但大剂量的吗啡可以引起体位性低血压和心动过缓。吗啡可以使消化道的这个平滑肌、括约肌兴奋，然后主动减慢，所以可以有止泻和治疗便秘的这个作用。其他的作用，就是吗啡也可以直接抑制延髓的咳嗽中枢，具有一定的镇咳的作用。再有临床中我们需要注意的是吗啡的使用禁忌证，对吗啡过敏者，第二个是不能用于呼吸抑制，呼吸道阻塞性疾病或者急性肝炎的患者，不建议长期用于慢性非癌性疼痛治疗。对于6个月龄以下的小儿也不建议使用。另外由于吗啡能通过胎盘或者乳汁抑制新生儿的呼吸，同时能够对抗催产素对子宫的兴奋作用，而延长产程，所以禁止用于分娩止痛或者哺乳期妇女的止痛。第二个药物芬太尼。芬太尼是人工合成的纯阿片类的受体激动剂，具有强效的镇痛作用。它的镇痛效能比吗啡要强80-100倍，但是作用时间非常短，仅为半个小时左右。芬太尼单独应用的最大优点，就是它的血浆半衰期很短，对血流动力学基本没有什么影响。这一点是吗啡和后面要介绍的哌替啶所达不到的。现在临床使用最广泛的主要就是芬太尼的透皮贴剂，这个它是具有使用方便，镇痛效果确切的优点，一般可以维持72小时的一个镇痛作用。同样在使用这个芬太尼透皮贴剂的时候也要注意，支气管哮喘有颅脑肿瘤或者颅脑外伤引起昏迷的患者不能使用，2岁以下的小儿也禁忌使用芬太尼的透皮贴剂。第三个羟考酮。羟考酮是阿片受体纯激动剂，是由生物碱蒂巴因提取物合成的阿片类中枢神经止痛药。在临床上已经使用多年，像在门诊经常使用的泰勒宁，这就是羟考酮与非甾体类药物制成的一个复方的镇痛制剂。羟考酮主要作用于中枢神经系统和平滑肌，可以发挥阿片类激动剂的作用，同时还具有抗焦虑和精神放松的治疗作用。羟考酮作用机理与吗啡相似，但其镇痛作用强度比吗啡要高，它的镇痛作用也没有峰顶的效应，镇痛效果是确切可靠。适用于各种中、重度的这种癌性疼痛。但注意禁忌证，就是对羟考酮过敏或者禁用阿片类药物的时候，不能使用羟考酮。同时合并急性或者严重支气管哮喘或者高碳酸血症的患者的时候也不能使用。另外已知或者怀疑有麻痹性肠梗阻的患者也禁忌使用羟考酮。羟考酮一般在临床上除了像泰勒宁，还会使用它的控释剂型，如奥施康定，在临床上使用的时候，最容易出现的一个问题，就是将奥施康定咀嚼了以后服用，这样会造成一种潜在的致死量吸收，可能会引起患者呼吸抑制、过度镇静。所以，这一点在临床上一定要向患者和家属强调，奥施康定千万不能嚼碎了服用，一定要是整片的吞服。可待因。可待因这是阿片中的天然成分，它的镇痛效力大概也就是吗啡的1/12，是弱阿片类药物的一个典型代表。主要用于轻度到中度的止痛。它的镇痛作用主要是通过部分，在体内生物转化成吗啡而产生。临床主要是使用它的口服片剂，一般不主张大剂量的这种使用。它适用于轻中度的癌症疼痛，短期内也可以用于中度非癌性疼痛治疗。同时还可以用于严重咳嗽，尤其是肺癌引起的干咳，但是对于痰多的患者的时候，要慎重地使用。它的禁忌证也是对可待因过敏的人不能用，呼吸困难或者有哮喘样咳嗽的不能用，另外15岁以下的儿童患者也不建议使用。32mg的可待因和600mg阿司匹林的止痛作用是基本上相同的。把两者合用的时候有明显的相加作用，所以在临床上常以联合用药的方式来使用可待因。由于可待因随药物剂量增加，其不良反应增加，而疗效并不增加。所以临床上不建议用增大剂量来治疗这个剧烈的疼痛，而是当发现可待因已经不足以控制疼痛的时候，应该及时的改用吗啡来处理疼痛。另外一点，可待因一次口服剂量如果超过60mg，可能在一些患者中出现兴奋还有烦燥不安的这种表现。驾车或者操作机器的患者的时候，由于可待因有引起嗜睡的可能性，所以也要尽可能避免在服药期间，在驾驶汽车或者操作这种危险的机器。哌替啶。哌替啶又叫杜冷丁。这是一种人工合成的镇痛剂，它的镇痛效能仅有吗啡的1/10，虽然它的镇痛效能并不是很好，但是在工作还有部分这种医务人员中对哌替啶的使用还是存在许多的误区，特别是对于这种癌性疼痛的患者，总是觉得是可以长期的使用哌替啶来控制疼痛。实际上由于哌替啶在体内代谢以后的产物是去甲哌替啶，去甲哌替啶具有中枢神经毒性作用，它的镇痛效能只有哌替啶的一半，但其神经毒性作用却是哌替啶的两倍，而半衰期又是哌替啶的10倍。所以大量重复使用，或者连续输注哌替啶，或造成去甲哌替啶的积聚，最后出现中枢神经系统的中毒症状，如震颤、抽搐、肌阵挛或者癫痫发作。所以一般哌替啶都建议用在急性的创伤性疼痛或者术后疼痛，以及麻醉前的用药。而对于长期慢性的疼痛，像比如癌性疼痛，是不推荐使用哌替啶。哌替啶具有刺激性，一般不用于皮下的注射，反复的肌内注射，可能在局部会形成硬结，影响药物的吸收。一般在处理急性疼痛的时候，都使用100-150mg的哌替啶肌内注射，或者用50-100mg进行静脉注射。丁丙诺啡。和前面介绍的药物不太相同的是，丁丙诺啡是天然阿片生物碱蒂巴因的延伸物，它是阿片受体的混合型的激动和拮抗剂。也就是说丁丙诺啡不仅是一种强效镇痛药，同时也是一种有效的吗啡拮抗药物。 它的镇痛作用比哌替啶是要强的，大概是吗啡的30倍，是芬太尼的一半左右。丁丙诺啡主要用于中重度的癌性疼痛、术后疼痛，也可以用于非癌性疼痛。由于丁丙诺啡是一个中长效的强效镇痛剂，所以在临床上我们主要把它用作中重度疼痛的治疗，但是由于它可以通过胎盘和血脑屏障，对新生儿有不可逆的这种呼吸作用，所以不建议用于控制妊娠的这种疼痛。丁丙诺啡既是阿片的激动剂，也是阿片的拮抗剂，所以它一般不和吗啡联合应用，否则的话丁丙诺啡会降低吗啡的镇痛效价。非阿片类镇痛药物。在这个地方，列举四种常见的药物，它们分别是曲马多、草乌甲素、氯胺酮和泰勒宁。曲马多，它是一个非阿片类的中枢性镇痛药物，虽然也可以和阿片受体结合，但是它的亲和力很弱，对u受体的亲和力只有吗啡的1/6000。曲马多它的作用强度大概是吗啡的1/8-1/10，由于它并没有抑制呼吸的作用，长期应用依赖性也小，所以在疼痛门诊它的使用是相当广泛的。它一般用于急慢性的疼痛，中度的癌性疼痛，骨折或者各种术后的疼痛或者牙痛等等。需要注意的是，如果患者已经明知道它对阿片类药物过敏的话，该曲马多是要谨慎使用的。一般曲马多的半衰期是6个小时，所以通常情况下，一天服用2-3次，每次50-100mg。对于非癌性疼痛患者，每日服药剂量不要超过400mg。另外需要注意服用曲马多的时候，如果还吃中枢安静剂，比如地西泮的时候，需要减量，否则这两个药物可能会相互作用，导致患者出现嗜睡，或者是其他不良反应。草乌甲素。草乌甲素是具有较强的镇痛和抗感染、抗风湿的作用，它的镇痛效能大概是吗啡的16倍到65倍左右，维持的时间比吗啡也要长。一般在临床上它可以治疗各种癌症的晚期疼痛，治疗风湿及类风湿性关节炎，腰及四肢关节的扭伤。但需要注意的是，对于草乌甲素，孕妇以及有心脏病的患者是禁止使用的。泰勒宁。泰勒宁就是羟考酮和对乙酰氨基酚的一个复方制剂。其中对乙酰氨基酚是个苯胺类的解热镇痛药成分，它在服用65分钟左右的时候可以达到高峰。泰勒宁主要是用于各种原因引起的中重度的急慢性疼痛。一般成人常规剂量是每6小时服用一片，可以根据疼痛的程度调整。当然对于重度疼痛的患者或者是对麻醉类止痛药物有耐受性的患者，可以超过推荐剂量服用，但建议一天不要，最好不要超过4粒。另外泰勒宁会掩盖急腹症患者的症状，所以对于急腹症的患者一定在诊断明确后方可给药。使用泰勒宁的时候也要避免进行精细的操作，如驾驶汽车、高空作业等等。大剂量应用的时候，也会产生与吗啡类似的不良反应，其中就包括了呼吸抑制。氯胺酮。氯胺酮，是目前唯一的非巴比妥类静脉麻醉药中具有确切镇痛作用的麻醉药。它的镇痛作用强，对呼吸循环抑制作用比较轻。小剂量的氯胺酮是作用部位，目前怀疑它是在非特异性的丘脑新皮层系统，可以阻断脊髓网状束与痛觉有关的传入信号。氯胺酮在临床上可以作为神经病理性疼痛及癌性疼痛等各种慢性顽固性疼痛的治疗。在使用剂量达到1mg/kg以上的时候，就会有一种升压的作用。所以在临床上一般来说都是与阿片类镇痛药物联合应用，以治疗对阿片类药物镇痛不敏感的内脏痛。但是由于它可能导致血压升高，所以有高血压、心血管病变患者的时候是不建议使用的。一般使用氯胺酮都是使用静脉给药，采取的是持续小剂量滴注的方法。也就是比如可以把氯胺酮和吗啡联合应用，经静脉给药，采用病人自控镇痛的方式，根据患者的疼痛程度，由患者自行给药。三、非甾体类消炎药非甾体类消炎药，这一类药是相当大的一类型药，它的分类方法也是非常多的，这里我们就采取把它分为非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂。其中几个代表性的药物，有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸钠、塞莱昔布，以及美洛昔康。阿司匹林又叫乙酰水杨酸，这是一个非常经典的非甾体类消炎镇痛药。它在口服以后，主要是在胃和小肠的上部吸收，可以广泛分布于人体的各个组织。一般来说，人体机体昼夜节律可以明确影响阿司匹林的药物动力学。早晨七点服药就比晚上七点服药吸收完全而迅速，血药峰值高，代谢和排泄较慢，半衰期好，疗效也好。一般它可以用于解热、镇痛、消炎、抗风湿的作用，一般是作为风湿热、风湿性关节炎及类风湿性关节炎的首选药物。同时它也可以抗血小板聚集作用，延长出血时间，预防血栓的形成。由于阿司匹林具有抗血小板聚集的作用，使出血时间延长，所以对于外科手术的患者，一定要注意及时尽早的停药，因为这个它的阿司匹林抗血小板作用，在停药后还能再持续4-8天。1岁以下的儿童和老年人对水杨酸的毒性作用特别敏感，所以对于他们使用阿司匹林的时候要谨慎一些。有痛经、月经过多或者子宫出血的患者，由于阿司匹林会使月经量增多、经期延长，也不建议使用此药。在门诊同时也能经常碰到痛风的患者，如果痛风病患者用大剂量阿司匹林治疗时必须要监测，一但出现耳鸣、听力减退、眩晕的症状时，一定要尽快的减药。吲哚美辛。吲哚美辛也同样具有抗感染、解热及镇痛作用，它的作用机制是通过对环氧酶的抑制而减少前列腺素的合成。它的镇痛作用相当强，虽然它也可以抗血小板聚集，但是其疗效不如阿司匹林。吲哚美辛用于胆绞痛、输尿管结石症引起的这种疼痛，对偏头痛也有一定的疗效。由于吲哚美辛解热作用强，通常服用一次，一次服用6.2或12.5mg，即可迅速大幅度的退热，所以在使用时要防止大汗和虚脱，及时补充液体。四、糖皮质激素类药物糖皮质激素。糖皮质激素在临床上使用也是非常让人矛盾的，一方面它的消炎作用是能为我们提供很好的镇痛，但是另一方面，不恰当的使用糖皮质激素，也会产生相应的不良反应，如骨质疏松、股骨头坏死、枯心症等等，这同样也能引起疼痛。接下来选取三个常用的药物作代表，来讲解一下糖皮质激素。地塞米松。地塞米松属于肾上腺皮质激素类药物，它的抗感染、抗过敏和抗休克作用比泼尼松都强，而对水钠潴留和促进排钾作用比较轻。一般在临床使用时主要是用于解热，就是控制它的感染，或者应用它的免疫抑制作用。另外在疼痛科门诊的时候，如果需要做椎管内的阻滞，或者相应的治疗以后，需要进行造影的时候，为了避免患者对造影剂过敏，可以在使用造影剂前静脉滴注地塞米松，以减少由于造影剂发生过敏的这种机率。利美达松也是肾上腺皮质激素类药物，它是地塞米松的一种缓释型制剂，是将有效成分地塞米松与棕榈酸结合成脂溶性强的地塞米松棕榈酸酯，并将其溶解于脂肪乳剂与脂肪乳糜颗粒中而制成的一种崭新的制剂。它是在人体内会缓慢水解，释放出地塞米松。所以可以在局部维持强而持久的抗感染作用。利美达松可以用在全身多处，如关节腔内、肌肉内、硬膜外或者痛点进行注射。它1次注射疗效可以持续3天到2周，但是需要注意的是，当意外注射到血管内的时候，它并不会像其他的药物能引起严重的局部和全身反应。这是利美达松在临床上需要发挥的一个优点。五、局部麻醉药利多卡因和罗哌卡因。这两个实际上就代表了局部麻醉药，局麻药是在适当的浓度下作用于神经末梢或者神经干它们能可逆性的阻断神经冲动的产生和传导的药物。它能够在人意识清醒状态下，使局部痛觉暂时的消失。作用结束以后，对神经纤维和细胞没有形态上的损伤，而且神经功能可以完全的得到恢复。当然局部麻醉药的分类有很多，比如有普鲁卡因、利多卡因，甲哌卡因、丙安卡因、丁哌卡因、罗哌卡因、依替卡因等等。但是我们在疼痛门诊中使用最多的还是利多卡因，由于罗哌卡因具有一些新的优点，在近些年来也在门诊中得到了长久的应用。利多卡因是酰胺类的中效局麻药，它的起效快、弥散广、穿透性也强，没有明显的扩张血管的作用。一般除了用于麻醉的目的外，还可以静脉注射或静脉滴注利多卡因，可以治疗室性心律失常。在临床上使用利多卡因时，如用于神经阻滞一般是用1%-2%的溶液，起效大概10-20分钟，可维持60-120分钟。如用于硬膜外或骶管阻滞，则也是用1-2%的溶液，起效时间大概需要5分钟左右，达到完善的阶段扩散大概需要20分钟，时间能维持90-120分钟。这三种麻醉，一次的限量都是在400mg。另外在疼痛门诊还有一种比较特殊的检测方式需要用到利多卡因，那就是当患者有明确的神经病理性疼痛，使用常规的药物效果不明显的时候，可以先对患者进行利多卡因测试，就是将一支利多卡因100mg，放在100ml的盐水里头，通过静脉快速滴注，快到什么程度？要在10分钟之内将100ml盐水注入患者的体内。这当然需要监测患者的心率、血压、血氧饱和度等等。如果这样进行输液结束后，患者自觉身上的疼痛有明显的缓解，疼痛缓解超过50%，那么提示患者目前的疼痛可能使用美西律能有明显的改善，可以从50mg的美西律每天3次，每次1粒开使用起。当罗哌卡因也是其一，它的起效时间和作用时间和丁哌卡因是要相同的，但它的心脏毒性比丁哌卡因要小，使用高浓度的时候，可以产生有效的麻醉作用，而感觉和运动神经均受到阻滞。低浓度时产生良好的镇痛作用，对运动神经的影响较小。需要注意是，使用罗哌卡因时，加用常规的肾上腺素并不能延长对运动神经阻滞的时效。六、神经破坏药物神经破坏药物，这是疼痛门诊中一类特殊的药物，它主要是通过不同的性质浓度和剂量，对神经阻滞产生不同程度的直接破坏作用，对周围神经的破坏，使神经细胞脱水、变性，导致神经阻滞的传导功能中断，痛觉消失，而实现镇痛。长久以来，用乙醇和苯酚实施的神经破坏性阻滞，已经在门诊得到了广泛的应用。主要用于癌性疼痛和某些顽固性疼痛的治疗。同外科手术相比，神经破坏性阻滞，操作比较简单，可重复治疗，且并发症少，镇痛时间持续长，适合老年体弱的肿瘤患者。下来我们就来讲一个它的代表性的药物。乙醇，乙醇又名酒精，这是临床上最常用的神经破坏性阻滞药物，过去有一种手术名称叫化学性神经切断术，神经松解术或持久性神经阻滞术，指的就是用乙醇来进行神经破坏性阻滞。我国药典规定，无水乙醇的纯度应该在99.5%以上，含甲醇不得超过0.1%。乙醇是一种无色透明的液体，特别是无水乙醇对水的亲和性很强，能迅速吸收水分，所以必须分装在密闭容器中，如果频繁从大容器中开口抽吸，那么浓度会明显的减少。对于乙醇或者苯酚等等这些神经破坏性药物，一般来说，如果能用药物或其他常用方法治疗的疼痛，都不建议使用神经破坏性药物。同时有出血性疾病或者出凝血功能异常的患者，也不建议使用神经破坏性药物。尽量使用神经破坏性药物的时候，是在X线或CT下引导下操作，以增加治疗的准确性。当我们使用神经破坏性药物以后，神经就会发生脱髓鞘病变或者变性。但在损伤数月后神经纤维可以再生，在轴索消失的部位会出现雪旺氏细胞的分裂，然后继而神经细胞开始沿着此腔向末梢延伸。一般从神经细胞到损伤部位，神经元纤维生长较慢，每天大概生长0.25mm，以后到末梢则以每天3-4mm的生长，随着轴索的再生，髓鞘也会再生，大概在一年左右再生完毕，这时候感觉便逐渐恢复。所以很多神经破坏性治疗，大概患者都能维持在一年左右。七、疼痛辅助用药疼痛药物中非常重要的一类，就是疼痛辅助用药。虽然它们是辅助性的用药，但是它们对于控制疼痛，特别是一些顽固性的疼痛都具有非常重要的作用。常用的有三环类抗抑郁药、抗癫痫药，以及维生素类药物。三环类抗抑郁药物，包括多塞平、阿米替林、氯丙嗪等等，它们的作用机制，经常是有对 受体的阻断作用，H1受体的阻断作用，M1受体的阻断作用，抑制五羟色胺的再摄取，抑制肾上腺素的再摄取。所以单纯使用三环类抗抑郁药物，对疼痛控制可能没有明显的作用，但是对于有明显的神经病理性疼痛的患者，在使用阿片类药物效果不明显的时候，如果加用类似多塞平或者阿米替林的这种三环类抗抑郁药物，可以明显的增强药物的镇痛作用，提高患者的生活质量。需要注意的时候，服用这些三环类抗抑郁药物，可能会出现口干、视力模糊、尿潴留，还有便秘这些不良反应。所以一定要从小剂量开使用，利用盐酸多塞平，它的常规剂量是一片25mg，一般在使用的时候，从6.25，就是1/4，从6.25，每天晚上一次开始，逐渐的加量。有很多患者可能在服用半粒的时候，就能已经起到很明显的镇痛效果。抗癫痫药物。卡马西平这是常规用于抗癫痫的药物，但实际上它也是治疗三叉神经痛的首选药物。一般来说，我们认为卡马西平对抗外周神经痛的作用机制，可能是与其对钙离子通道的调节有关，它除了能治疗三叉神经痛，对于多发性硬化、糖尿病周围神经痛、带状疱疹后遗神经痛，以及舌咽神经痛，都有治疗的作用。成人的剂量一般是从每次100mg，每天两次开始，可以逐渐递增到一天三次，一次300-400mg。由于卡马西平长期服用后，会对骨髓造成抑制，对肝功能进行有损伤，所以建议长期适用卡马西平要定期检查血常规、肝肾功能以及尿常规。治疗用卡马西平不能骤然的减药，否则会引起比较明显的药物的反跳作用。同卡马西平类似，加巴喷丁也是近年来治疗神经病理性疼痛的一线用药，特别是对于糖尿病周围神经痛和带状疱疹后遗神经痛具有显著的疗效。美国FDA已将加巴喷丁列为治疗上述两种神经病理性疼痛的一线经典用药。加巴喷丁的使用也是需要逐渐缓慢地加量，如果需要换药或者停药的时候，也应该逐渐减量，以避免骤然改变药物剂量后引起的药物反跳作用。维生素类药物是在门诊进行疼痛治疗时非常重要的药物。维生素B1是可以代谢所必须的辅酶，参与机体的糖代谢，能够维持机体神经、心血管、消化系统的正常功能。在疼痛治疗中，主要是用于辅助神经炎和神经痛的治疗，以及慢性疼痛的治疗。例如在进行局部的神经阻滞时，可以加入到镇痛液中，但是不推荐在关节腔或者硬膜外腔给药。一般维生素B1没有明显的这种禁忌证。维生素B12是细胞合成核苷酸的重要辅酶，在缺乏它的时候，会引起神经病理性疼痛的发生。所以对在治疗神经病理性疼痛的时候，可以适当增加维生素B12的使用量。但由于该药可能引起变态反应，所以在注射后应该注意观察患者的病情变化。维生素C主要参与体内组织氧化还原作用，当维C缺乏时会影响氨基酸代谢和细胞介质的合成，同时还影响胶原蛋白合成、血管通透性和脆性，使患者容易产生出血。另外维生素C缺乏的时候还可能产生肉芽组织生长障碍和伤口的愈合困难。所以如果明确是由于维生素C缺乏而产生的关节痛、骨痛或肌肉疼痛时，可以通过补充维生素C来控制疼痛。疼痛的门诊用药是非常复杂，用药的类型非常的广泛，疼痛门诊治疗时，首先需要明确的是要将患者的病情诊断做到心中有数，继而根据患者的病情特点有选择性的使用药物，从而发挥出镇痛药物的最大的镇痛效能。.