上海市三级综合医院评审标准(2018版)

.第三类 管理标准第一章 医院功能与任务（医院管理组）一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划1.1.1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。1.1.1.1医院功能任务与目标符合区域卫生规划。1.1.1.1.C.1医院的功能与任务符合区域卫生发展规划和医疗机构设置规划。院办1.1.1.1.C.2发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景。1.1.1.1.B.1医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣传医院的宗旨、愿景、目标和功能任务。1.1.1.1.A.1持续改进有成效，医院的宗旨、愿景员工知晓，患者能感受，功能任务与区域发展规划同步。1.1.2制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。1.1.2.1根据医院的功能任务，制定医院中长期规划及年度计划。1.1.2.1.C.1医院制定中长期规划（内容包括：目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等）及年度计划。院办1.1.2.1.C.2根据医院计划制定各部门、科室的年度计划。1.1.2.1.C.3医院的中长期规划及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。1.1.2.1.C.4医院中长期规划及年度计划经过职工代表大会讨论通过。1.1.2.1.B.1对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。1.1.2.1.A.1持续改进有成效，中长期规划得到落实。1.1.3医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1.1.3.1医院具备服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1.1.3.1.C.1医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。医务处1.1.3.1.C.2重症医学科负责全院重症医学患者的诊治。1.1.3.1.C.3提供24小时急危重症诊疗服务。1.1.3.1.B.1主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。1.1.3.1.A.1持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务1.2.1坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。公立医院资源主要用于公众服务，控制公立医院特需服务规模。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。1.2.1.1.C.1有保障基本医疗服务的相关制度与规范，有“以患者为中心”，优化质量、改进服务、降低成本、控制费用的措施并执行。院办1.2.1.1.C.2完成法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、支边和支援社区等任务。1.2.1.1.B.1科室对基本医疗服务、政府指令性任务完成情况有自查。1.2.1.1.B.2主管部门有检查与监管。1.2.1.1.A.1持续改进有成效,医院住院床位有专门部门统一管理。1.2.1.1.A.2特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。1.2.2根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.2.2.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规，有健全的传染病防治组织架构，承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。1.2.2.1.C.1有传染病防治组织架构，有工作领导组织、重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组，有专门部门负责传染病管理工作。预防保健科1.2.2.1.C.2有专门科室承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。1.2.2.1.C.3有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者引导至相对隔离的分诊点进行初诊，门诊、住院诊疗信息登记完整。1.2.2.1.C.4按照传染病防治有关规定及时报告疫情,有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。1.2.2.1.C.5对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。1.2.2.1.C.6对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品实施消毒和无害化处置。1.2.2.1.B.1主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析。1.2.2.1.A.1持续改进有成效，传染病防治管理工作规范，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散事件。1.2.2.2定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。1.2.2.2.C.1有传染病防治知识和技能培训计划，并组织相关培训。预防保健科1.2.2.2.C.2医务人员知晓传染病防治相关知识，并能遵循。1.2.2.2.C.3根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练。1.2.2.2.B.1主管部门对培训有管理，对培训效果有评价、分析。1.2.2.2.A.1持续改进有成效，全体员工对传染病处置能力不断提升。1.2.3按照基本药物临床应用指南和基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。1.2.3.1按照基本药物临床应用指南基本和药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。1.2.3.1.C.1有贯彻落实基本药物临床应用指南和基本药物处方集，优先使用基本药物的相关规定及监督体系。医务处1.2.3.1.C.2基本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”，有相应的采购、库存量。1.2.3.1.C.3使用基本药物的比例符合市级卫生行政部门的规定。1.2.3.1.B.1科室对医师使用基本药物情况有自查。1.2.3.1.B.2主管部门定期对使用基本药物情况有检查、分析、反馈。1.2.3.1.A.1持续改进有成效，基本药物在医院能够优先合理使用。1.2.4实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1.2.4.1实行分级诊疗，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。1.2.4.1.C.1实行分级诊疗，建立与实施双向转诊制度与服务流程，并落实。社会医疗发展部1.2.4.1.C.2有与基层医疗机构双向转诊协议。医院门诊总服务台应设立“签约居民服务专窗”，为签约居民提供咨询、协调等服务。1.2.4.1.C.3建立基层医疗机构双向转诊信息平台，通过信息平台规范开展与基层医疗机构双向转诊工作。1.2.4.1.B.1主管部门对分级诊疗及双向转诊的管理有检查、分析、反馈。1.2.4.1.A.1持续改进有成效，分级诊疗及双向转诊工作落实到位，为本市“1+1+1”签约居民提供的“两个50%”专家（专科）门诊号源落实到位。1.2.4.1.A.2 与基层医疗机构建立双向转诊“绿色通道”，市级医院在落实号源管理的基础上，为经由家庭医师转诊的签约居民提供“优先预约、优先就诊、优先检查、优先住院”等便利措施。三、完成公立医院东西部扶贫协作与基层医疗机构对口支援等政府指令性任务1.3.1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。1.3.1.1将东西部扶贫协作、对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制，有实施方案，有专人负责。1.3.1.1.C.1对口支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，根据受援医院的实际情况，双方制定具体的技术指导、人才培养及管理帮扶目标和实施方案，签订协议书。医务处1.3.1.1.C.2将受援医院考核结果纳入绩效考核与医师定期考核，并与晋升、聘任、任用、评优等挂钩。1.3.1.1.B.1主管部门对计划、方案和协议的落实有检查、分析、反馈。1.3.1.1.A.1持续改进有成效，实现对口支援责任目标。1.3.1.2将社区慢性病管理纳入医院目标管理。1.3.1.2.C.1将帮助社区开展慢性病管理纳入医院年度工作计划。社会医疗发展部1.3.1.2.C.2有帮助社区开展慢性病宣传及管理的具体实施方案。1.3.1.2.B.1帮助对口社区建立人口的慢性病健康档案。1.3.1.2.A.1帮助对口社区实现慢性病网络管理。1.3.2承担政府为下级医院卫生技术人员培养的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1承担政府为下级医院卫生技术人员培养的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。1.3.2.1.C.1对政府指令的县级骨干医师培训，社区、农村人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。科教处1.3.2.1.C.2有每年为县级骨干医师培训，社区、农村培养人才项目的实施计划和培训方案，并组织实施。1.3.2.1.C.3有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。1.3.2.1.C.4到社区或农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。1.3.2.1.B.1主管部门对培养效果有检查、分析、反馈。1.3.2.1.B.2到社区或农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例70%。1.3.2.1.A.1持续改进有成效，培养任务有效完成，培训效果达到相关要求。1.3.2.1.A.2到社区或农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例90%。四、应急管理1.4.1成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。1.4.1.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。1.4.1.1.C.1有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。指定专门部门和人员，负责卫生应急管理工作。院办1.4.1.1.C.2有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。1.4.1.1.C.3医院总值班有应急管理的明确职责和流程。1.4.1.1.C.4有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。1.4.1.1.C.5相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.4.1.1.C.6有信息报告和信息发布相关制度。1.4.1.1.B.1主管部门对应急管理有检查与监管。1.4.1.1.A.1持续改进有成效，应急管理责任落实到位。1.4.2明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。1.4.2.1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。1.4.2.1.C.1有灾害脆弱性分析报告，制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确各个部门及相关人员职责以及应急反应行动的程序。院办1.4.2.1.B.1主管部门定期进行灾害脆弱性分析、评估，有监管。1.4.2.1.A.1持续改进有成效，及时完善应急预案和调整应对策略。1.4.3开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.3.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.3.1.C.1医院有应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。院办1.4.3.1.C.2各科室（部门）每年至少组织一次系统的应急演练。1.4.3.1.C.3开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。1.4.3.1.C.4培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要突发事件。1.4.3.1.C.5相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。1.4.3.1.B.1主管部门对应急培训和演练中存在的问题有检查与监管。1.4.3.1.A.1应急预案与流程的员工知晓率达到100%。1.4.3.1.A.2持续改进有成效，医院应急能力不断提升。1.4.3.2医院有停电事件的应急对策。1.4.3.2.C.1医院有停电的总体对策，主管部门及重点科室有应急预案。后勤管理处1.4.3.2.C.2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。1.4.3.2.C.3员工知晓停电时的对策程序。1.4.3.2.C.4供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。1.4.3.2.B.1对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。1.4.3.2.B.2定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。1.4.3.2.B.3主管部门定期检查与监管。1.4.3.2.A.1持续改进有成效，停电应急管理工作落实到位，预案有可操作性。1.4.4合理进行应急物资和设备的储备。1.4.4.1制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。1.4.4.1.C.1有应急物资和设备的储备计划与紧急供应保障措施。后勤管理处1.4.4.1.C.2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。1.4.4.1.C.3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。有定期维护，确保效期，自查有记录。1.4.4.1.B.1主管部门定期对应急物资和设备储备有检查与监管。1.4.4.1.A.1持续改进有成效，应急物资和设备储备管理能够满足医院应急需求。五、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治1.5.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。1.5.1.1遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。1.5.1.1.C.1根据各级政府制定的应急预案及医院在应对突发事件和重大事故灾害中的功能和承担的任务，制定本单位应急预案。院办1.5.1.1.C.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治。1.5.1.1.C.3根据卫生行政部门指令，承担突发公共卫生事件相关工作。1.5.1.1.C.4相关人员知晓应急预案相关内容。1.5.1.1.C.5定期组织应急预案培训与演练。1.5.1.1.B.1主管部门对培训和演练有检查与监管。1.5.1.1.A.1持续改进有成效，应急预案不断完善，相关人员应急管理工作能力和水平得到提升。六、开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识1.6.1开展健康教育与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。1.6.1.1针对本地区人群健康状况特点，开展健康教育、慢性病管理与科普宣传，普及疾病预防等相关知识。1.6.1.1.C.1实行医防结合，有健康教育、慢性病管理与科普宣传制度。门急诊部1.6.1.1.C.2医院与科室采取多种形式开展健康教育、慢性病管理与科普宣传，普及疾病预防、器官组织捐献、无偿献血等知识。1.6.1.1.C.3有医院自发组织或与社会团体合作开展的健康教育、慢性病管理与科普宣传社会公益活动。1.6.1.1.B.1主管部门对健康教育、慢性病管理与科普宣传工作有检查与监管。1.6.1.1.A.1持续改进有成效，健康教育、慢性病管理与科普宣传工作落实到位。第二章 医院服务一、门诊服务管理2.1.1优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。2.1.1.1优化门诊布局结构，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。2.1.1.1.C.1门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。门急诊部2.1.1.1.C.2有门诊管理制度；有措施保障门诊重点区域和高峰时段诊疗的秩序和连贯性，缩短患者等候时间；有便民措施。2.1.1.1.C.3有信息系统支持门诊分层挂号或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。2.1.1.1.B.1主管部门对改善患者就医体验工作有检查、分析、反馈。2.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者对就医环境和就医过程满意。2.1.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.1.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2.1.2.1.C.1以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。门急诊部2.1.2.1.C.2医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。2.1.2.1.C.3为患者提供咨询服务。2.1.2.1.B.1主管部门对出诊情况有检查与监管。2.1.2.1.A.1持续改进有成效，患者能及时有效获知出诊变更信息。2.1.3根据门诊就诊患者流量和突发事件调配医疗资源，做好门诊各科室之间的协调配合。2.1.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊各科室之间的协调配合。2.1.3.1.C.1有根据门诊就诊患者流量，调配医疗资源的方案并落实。门急诊部2.1.3.1.B.1主管部门定期检查、分析、反馈。2.1.3.1.A.1持续改进有成效，门诊流量实时监测，并得到有效控制。2.1.3.2有门诊突发事件处置预案，并有效实施。2.1.3.2.C.1有门诊突发事件应急处置预案，包括：人员职责、处理程序、通讯方式、保障措施等。门急诊部2.1.3.2.C.2门诊医护人员熟悉相关处理程序，有演练。2.1.3.2.C.3抢救设施设备、物（药）品处于备用状态。2.1.3.2.B.1科室对抢救设施设备、物（药）品备用状态有自查。2.1.3.2.B.2主管部门对门诊突发事件管理有检查与监管。2.1.3.2.A.1持续改进有成效，门诊突发事件处置能力不断提升。2.1.4开展多学科综合门诊，方便患者就医。2.1.4.1开展多学科综合门诊，方便患者就医。2.1.4.1.C.1有开展多学科（含药学）综合门诊的相关制度与流程，并落实。门急诊部2.1.4.1.B.1主管部门对多学科综合门诊工作有检查与监管。2.1.4.1.A.1持续改进有成效，多学科综合门诊服务能力不断提高。二、预约诊疗服务2.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.2.1.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2.2.1.1.C.1有预约诊疗工作制度和流程，并有具体的管理措施。门急诊部2.2.1.1.C.2方便患者及时获取预约诊疗信息，对变动出诊时间提前公告。2.2.1.1.C.3有专门部门和专职人员负责统一预约管理和协调工作。2.2.1.1.B.1有信息化预约管理平台，实现预约号源统一管理与动态调配。2.2.1.1.B.2主管部门对预约诊疗工作有检查、分析、反馈。2.2.1.1.A.1三级医院预约诊疗率30；复诊预约率60；口腔、产前检查复诊预约率70。2.2.1.1.A.2持续改进有成效，患者预约就诊比例逐步提高。2.2.2实施多种形式的预约诊疗与分时段预约服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.2.2.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2.2.2.1.C.1医院至少提供两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场、诊间预约等形式。门急诊部2.2.2.1.C.2门诊实行分时段预约。2.2.2.1.C.3专家门诊、专科门诊、普通门诊均开展预约诊疗服务，出院复诊患者实行中长期预约。2.2.2.1.B.1主管部门对预约诊疗与分时段服务有检查、分析、反馈。2.2.2.1.A.1持续改进有成效，多种形式预约有效落实，分时段预约比例不断提升。三、入院、出院、转科、转院服务流程管理2.3.1完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。2.3.1.1完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，床位统筹管理，改进服务流程，方便患者。2.3.1.1.C.1有入院、出（转）院、转科管理制度与流程，并落实。提供24小时服务。医务处2.3.1.1.C.2能分时段或床边办理出（转）院。2.3.1.1.C.3能为特殊患者（如新生儿、残疾患者、无近亲属陪护、行动不便患者等）提供多种服务及便民措施。2.3.1.1.C.4有部门或专人负责协调全院床位。体现“以患者为中心”，增加入院患者管理的透明度。2.3.1.1.B.1主管部门对入院、出院、转科、转院工作有检查与监管。2.3.1.1.A.1持续改进有成效，全院床位做到信息化统筹管理，优化服务流程，方便患者。2.3.2为急诊患者入、出院制定合理、便捷的入院相关制度与流程。急诊、危重患者应优先及时办理入院手续。2.3.2.1为急危重症患者提供办理入、出院手续个性化服务和帮助。2.3.2.1.C.1有急诊、危重患者优先及时办理入院的制度与程序。门急诊部2.3.2.1.C.2危重患者应先抢救并及时办理入院手续。2.3.2.1.B.1主管部门对急危重症患者入、 出院工作有检查与监管。2.3.2.1.A.1持续改进有成效，优化急危重症患者入、 出院服务流程，方便患者。2.3.3加强转科、转院患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.3.3.1加强转科、转院患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。2.3.3.1.C.1有转科、转院流程，实施患者评估，履行知情同意。医务处2.3.3.1.C.2有病情和病历等资料交接。2.3.3.1.C.3相关医务人员熟悉并执行上述流程。2.3.3.1.B.1主管部门有检查与监管。2.3.3.1.A.1持续改进有成效，保障转科（院）患者获得连续性医疗服务。2.3.4加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2.3.4.1加强出院患者健康教育和随访管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。2.3.4.1.C.1有出院患者健康教育（含用药教育）相关制度，并落实。医务处2.3.4.1.C.2有出院患者随访管理相关制度，利用电话、电子邮件、信函和必要的面谈等多种形式开展随访。2.3.4.1.C.3患者或近亲属能知晓出院后医疗、护理和康复措施。2.3.4.1.B.1主管部门对上述工作有检查、分析、反馈。2.3.4.1.A.1持续改进有成效，出院患者随访率不断增加。四、基本医疗保障服务管理2.4.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理。2.4.1.1有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理。2.4.1.1.C.1有基本医疗保障管理制度和相应措施。医务处2.4.1.1.C.2有相关部门负责基本医疗保障管理工作。2.4.1.1.C.3相关人员熟悉并遵循上述制度和措施。2.4.1.1.B.1主管部门对上述工作进行检查与监管。2.4.1.1.A.1持续改进有成效，基本医疗保障管理制度得到有效落实。2.4.1.2保障各类参加基本医疗保障人员的权益，公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目，强化参保患者知情同意。2.4.1.2.C.1公开基本医疗保障服务收费标准。医务处2.4.1.2.C.2公开医疗保险支付项目和标准。2.4.1.2.C.3向患者提供基本医疗保障相关信息和咨询服务，对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意。2.4.1.2.B.1主管部门对基本医疗保障管理情况有检查、分析、反馈。2.4.1.2.A.1持续改进有成效，基本医疗保障费用信息及时准确，参保患者权益得到保障。五、患者的合法权益2.5.1医院有相关制度保障患方（患者或其近亲属、授权委托人）充分了解其权利。2.5.1.1患方对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。2.5.1.1.C.1有保障患者合法权益的相关制度并落实。医务处2.5.1.1.C.2对患方病情、诊断、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案进行告知。2.5.1.1.C.3患方对医务人员的告知情况能理解并在病历中体现。2.5.1.1.B.1有主管部门对医务人员履行告知义务进行检查与监管。2.5.1.1.A.1持续改进有成效，患者合法权益得到保障。2.5.2应向患方说明病情、治疗方案、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明的内容应有记录。2.5.2.1向患方说明病情、治疗方案、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明的内容应有记录。2.5.2.1.C.1对医务人员有知情同意和告知技能的培训。医务处2.5.2.1.C.2医务人员能根据医患沟通的制度、流程，用患者易懂的方式、语言与患方进行沟通，并履行书面同意手续。2.5.2.1.C.3实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊检查、特殊治疗（如化疗、放疗）、使用血液制品、贵重药品、耗材等，医务人员能够使用患者易懂的方式、语言，与患方进行沟通并履行书面知情同意手续。2.5.2.1.B.1科室有自查，对存在问题有改进措施。2.5.2.1.B.2主管部门对患方知情同意工作的管理有检查、分析、反馈。2.5.2.1.A.1持续改进有成效，患方知情同意权益得到维护，满意度逐渐提高。2.5.3保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2.5.3.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。2.5.3.1.C.1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。医务处2.5.3.1.C.2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。2.5.3.1.C.3医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。2.5.3.1.C.4医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。2.5.3.1.B.1主管部门对患者隐私保护有检查与监管。2.5.3.1.A.1持续改进有成效，患者隐私保护落实到位。2.5.4有保护患者隐私的设施和管理措施。2.5.4.1有保护患者隐私的设施和管理措施。2.5.4.1.C.1有私密性的诊疗环境。医务处2.5.4.1.C.2在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。2.5.4.1.C.3多人病室各病床之间有间隔设施。2.5.4.1.B.1有私密性的医患沟通及知情告知场所。2.5.4.1.B.2主管部门对保护患者隐私的设施和管理措施有检查与监管。2.5.4.1.A.1持续改进有成效，保护患者隐私的设施和管理措施健全。六、投诉管理2.6.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和员工投诉，及时处理并答复投诉人。2.6.1.1设立或指定专门部门统一接受、处理患者和员工投诉，及时处理并答复投诉人。2.6.1.1.C.1有投诉管理相关制度及明确的处理流程。接待办2.6.1.1.C.2有专门部门统一受理、处理投诉。2.6.1.1.C.3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。2.6.1.1.C.4实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有投诉协调处置机制。2.6.1.1.B.1投诉接待室配有录音录像设施。2.6.1.1.B.2主管部门对投诉工作的管理有检查、分析、反馈。2.6.1.1.A.1持续改进有成效，各种投诉及时有效处理，患方满意度不断提升。2.6.1.2妥善处理医疗纠纷。2.6.1.2.C.1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程。接待办2.6.1.2.C.2有法律顾问、律师提供相关法律支持。2.6.1.2.C.3相关人员熟悉流程并履行相应职责。2.6.1.2.B.1主管部门定期检查、分析、反馈。2.6.1.2.A.1持续改进有成效，医疗纠纷处理制度落实到位。2.6.2公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。2.6.2.1建立患者投诉渠道，健全投诉档案，规范投诉处理程序，持续改进医疗服务。2.6.2.1.C.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式及上级部门投诉电话。接待办2.6.2.1.C.2有投诉处理程序，有记录，体现投诉处理的全过程。2.6.2.1.C.3建立健全投诉档案。2.6.2.1.C.4将投诉与绩效考核相结合。2.6.2.1.B.1主管部门对投诉管理工作有检查、分析、反馈。2.6.2.1.A.1持续改进有成效，投诉处理规范。2.6.3对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。2.6.3.1对员工进行纠纷防范及处理的培训，有记录。2.6.3.1.C.1对员工进行纠纷防范及处理的培训，有完整相关资料（每年至少一次）。接待办2.6.3.1.C.2开展多种形式典型案例教育。2.6.3.1.B.1主管部门对培训效果有检查与监管。2.6.3.1.A.1持续改进有成效，员工对纠纷防范和处理能力不断提升。七、就诊环境管理2.7.1为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。2.7.1.1为患者提供就诊接待引导、咨询服务。2.7.1.1.C.1有就诊指南、建筑平面图、清晰易懂的服务标识、说明患者权益与义务的图文介绍资料等。有专人为患者提供咨询服务，相关人员熟知服务流程。门急诊部2.7.1.1.C.2有各种便民措施与服务，如：有残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备；为老年人、有困难的患者提供导医和帮助；提供饮水、电话、健康教育宣传等服务或设施；有适宜的供患者停放车辆的区域。2.7.1.1.C.3有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。2.7.1.1.C.4有预防意外事件的警示标识与措施。2.7.1.1.C.5配置专职医务社工人员，工作人员佩戴标识规范，便于患者识别。2.7.1.1.B.1实行“首问负责制”。2.7.1.1.B.2主管部门定期检查与监管。2.7.1.1.A.1持续改进有成效，标识规范，“首问负责制”落实到位。2.7.2急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有清晰、规范、醒目、易懂的标识。2.7.2.1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有清晰、规范、醒目、易懂的标识。2.7.2.1.C.1有清晰、规范、醒目、易懂的标识，尤其与急救相关的科室与路径，并能使用规范的英文标示。门急诊部2.7.2.1.B.1根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。2.7.2.1.A.1持续改进有成效，标识与服务区域功能或路径完全相符。2.7.3就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2.7.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2.7.3.1.C.1医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。后勤管理处2.7.3.1.C.2门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区，有候诊排队提示系统。2.7.3.1.C.3住院病房整洁、安静，床单元面积符合相关标准要求。2.7.3.1.C.4有卫生洗浴设施，有防止跌倒的安全设施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。2.7.3.1.C.5有安全的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。2.7.3.1.B.1主管部门对医院环境状况有检查与监管。2.7.3.1.A.1持续改进有成效，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。2.7.4执行无烟医疗卫生机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。2.7.4.1执行无烟医疗机构标准（试行）及关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定。2.7.4.1.C.1有执行无烟医疗机构标准（试行）及关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定的具体措施。后勤管理处2.7.4.1.C.2组织实施禁止吸烟的宣传教育。2.7.4.1.C.3有禁止吸烟的醒目标识。2.7.4.1.C.4对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。2.7.4.1.B.1主管部门有检查与监管。2.7.4.1.A.1持续改进有成效，完全符合无烟医院标准。第三章 患者安全（护理院感组）一、确立查对制度，识别患者身份3.1.1对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.1.1对就诊患者身份施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。3.1.1.1.C.1对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。护理部3.1.1.1.C.2对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。3.1.1.1.B.1重点部门（急诊、新生儿室、ICU、产房、手术室）使用“腕带”条码等技术识别患者（儿）身份。3.1.1.1.B.2主管部门对患者身份标识制度落实情况有检查与监管。3.1.1.1.A.1持续改进有成效，患者的身份标识制度落实到位。3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1.C.1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食及诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。护理部3.1.2.1.C.2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、性别、年龄、出生年月、病历号、床号，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。3.1.2.1.C.3相关人员熟悉上述制度和流程并执行。3.1.2.1.B.1主管部门对查对工作落实情况有检查、分析、反馈。3.1.2.1.A.1持续改进有成效，无患者身份识别错误事件发生。3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。3.1.3.1落实关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别制度，健全转科交接登记制度。3.1.3.1.C.1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。护理部3.1.3.1.C.2对需转科交接的产妇、新生儿、儿童、无名氏，手术、重症监护、急诊、意识不清、语言交流障碍及（或）镇静期间的患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3.1.3.1.C.3科室有转科交接记录或登记。3.1.3.1.B.1主管部门对关键流程的患者身份识别有检查与监管。3.1.3.1.A.1持续改进有成效，重点部门患者转运交接时的身份识别制度落实到位。3.1.4使用“腕带”作为识别患者身份的标示。3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标示。3.1.4.1.C.1住院患者、急诊留观、急诊抢救室患者均使用“腕带”，对传染病、药物过敏等特殊患者有标识（腕带与床头卡），且有明确制度规定。护理部3.1.4.1.B.1主管部门有检查与监管。3.1.4.1.A.1持续改进有成效，“腕带”识别患者身份落实到位。二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3.2.1在住院患者的常规诊疗活动中，以书面方式下达医嘱。3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。3.2.1.1.C.1有开具医嘱或处方的相关制度与规范。医务处3.2.1.1.C.2医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱或处方，有明确的澄清流程并落实。3.2.1.1.B.1主管部门对医嘱或处方开具有检查与监管。3.2.1.1.A.1持续改进有成效，开具的医嘱或处方规范。3.2.1.1.A.2医嘱、处方合格率95%。3.2.2在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。3.2.2.1有紧急抢救的情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。3.2.2.1.C.1有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度。医务处3.2.2.1.C.2医师使用的口头医嘱，执行者须复述确认，双人核查后方可执行。3.2.2.1.C.3所使用的口头医嘱应及时补充开具。3.2.2.1.B.1主管部门对口头医嘱管理有检查与监管。3.2.2.1.A.1持续改进有成效，紧急抢救情况下使用口头医嘱管理规范。三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3.3.1有手术部位识别标示制度与工作流程。3.3.1.1有手术部位识别标示相关制度与流程。3.3.1.1.C.1有手术部位识别标示相关制度与流程。医务处3.3.1.1.C.2涉及双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标识。3.3.1.1.C.3对标示方法、标记颜色、标记实施者及患者参与，有统一明确的规定。3.3.1.1.C.4患者送达术前准备室或手术室前，已完成手术部位标识。3.3.1.1.B.1主管部门对手术部位标识管理有检查与监管。3.3.1.1.A.1持续改进有成效，手术部位标识规范。3.3.1.1.A.2涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%。3.3.2 有手术安全核查的管理制度与流程。3.3.2.1有手术安全核查的管理制度与流程。3.3.2.1.C.1有手术安全核查的管理制度与流程。医务处3.3.2.1.C.2手术医师、麻醉师、巡回护士按流程在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前实行“手术安全核查”。3.3.2.1.C.3手术安全核查表填写完整。3.3.2.1.B.1主管部门对手术安全核查管理有检查、分析、反馈。3.3.2.1.A.1持续改进有成效，每例手术患者均执行手术安全核查。四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.1按照医务人员手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1.C.1根据手卫生规范要求配置有效、齐全、便捷的手卫生设施。预防保健科3.4.1.1.C.2有手卫生相关要求（洗手方法、外科洗手操作规程等）的宣教图示。3.4.1.1.C.3重点科室遵循相关标准要求，配置非手触式水龙头及相关手卫生设施。3.4.1.1.B.1主管部门对手卫生设施设备配置情况进行检查与监管。3.4.1.1.A.1持续改进有成效，全院手卫生设施配置满足医疗安全需要。3.4.2医务人员在临床诊疗活动中遵循医务人员手卫生规范有关要求。3.4.2.1根据医务人员手卫生规范制定手卫生相关管理制度，医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循。3.4.2.1.C.1根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度。预防保健科3.4.2.1.C.2各相关部门为医务人员提供手卫生培训。3.4.2.1.C.3医务人员能落实手卫生规范。3.4.2.1.C.4手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。3.4.2.1.B.1科室对手卫生执行情况有自查。3.4.2.1.B.2主管部门对手卫生规范执行情况有督查，有检查、分析、反馈。3.4.2.1.A.1持续改进有成效，手卫生依从性、正确性不断提高。五、高警示药物的管理，提高用药安全3.5.1对高警示药物有严格的贮存要求，确保药品发放和使用安全。3.5.1.1有高警示药品，听似、看似等易混淆药品的贮存与识别要求。3.5.1.1.C.1针对高警示药品有标识和贮存方法的规定并执行。医务处3.5.1.1.C.2对包装相似、听似、看似药品、一品多规格或多剂型药品的存放，全院有统一的“警示标识”。3.5.1.1.C.3相关员工知晓警示标识含义和管理要求，能够识别和使用。3.5.1.1.B.1主管部门定期对高警示药品，听似、看似等易混淆药品有检查与监管。3.5.1.1.A.1持续改进有成效，高警示药品及各类易混淆药品的贮存管理规范。3.5.1.1.A.2做到全院统一“警示标识”，符合率100%。3.5.1.1.A.3执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率 100%。3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄（录）和执行者签名确认。3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄（录）和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。3.5.2.1.C.1有用药处方或用药医嘱管理的相关制度，内容涵盖特殊情况下患者自带药品的相关规定并执行。医务处3.5.2.1.C.2开具与执行注射剂的处方或用药医嘱时应注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。3.5.2.1.C.3有药物过敏性休克及输液反应的应急预案和演练记录。3.5.2.1.C.4护士执行给药医嘱，执行核查制度，签字确认。3.5.2.1.C.5住院患者治疗确需使用自带药品应符合医院相关规定。3.5.2.1.C.6护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。3.5.2.1.B.1主管部门对处方或用药医嘱执行有检查与监管。3.5.2.1.A.1持续改进有成效，处方及医嘱执行规范。六、临床“危急值”管理3.6.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。3.6.1.1.C.1有临床危急值管理制度与工作流程。医务处3.6.1.1.C.2有医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）“危急值”项目表，并向全院公布，临床科室可查阅。3.6.1.1.C.3相关科室人员熟悉危急值项目，并遵循上述制度和工作流程。3.6.1.1.B.1主管部门对危急值管理有检查与监管。3.6.1.1.A.1持续改进有成效，危急值项目及时更新，管理制度落实到位。3.6.2严格执行“危急值”报告制度与流程。3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。3.6.2.1.C.1医技科室相关人员按照危急值报告流程，及时向临床发出危急值信息。医务处3.6.2.1.C.2医护人员接获危急值报告后应记录患者信息、危急值内容和报告者的信息，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.6.2.1.C.3医师接获危急值报告后应及时处置并记录。3.6.2.1.B.1主管部门对危急值报告管理有检查与监管。3.6.2.1.A.1持续改进有成效，危急值处理及时、记录规范。七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。3.7.1.1对患者进行跌倒风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。3.7.1.1.C.1有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。护理部3.7.1.1.C.2对住院患者进行跌倒、坠床风险评估，根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.7.1.1.C.3主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施，对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等，有记录。3.7.1.1.B.1科室对跌倒和坠床安全管理有自查、分析、整改。3.7.1.1.B.2主管部门对跌倒和坠床安全管理有检查、分析、反馈。3.7.1.1.A.1持续改进有成效，跌倒和坠床管理规范，措施落实到位。3.7.1.1.A.2高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。3.7.2有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。3.7.2.1有患者跌倒坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。3.7.2.1.C.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与流程，相关人员知晓并执行。护理部3.7.2.1.B.1科室对患者跌倒、坠床等报告制度与处置预案等的落实情况有自查。3.7.2.1.B.2主管部门对跌倒和坠床等意外事件报告有检查、分析、反馈。3.7.2.1.A.1持续改进有成效，跌倒、坠床事件报告和处置管理规范。八、防范与减少患者压疮发生3.8.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3.8.1.1有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。3.8.1.1.C.1有压疮风险评估、报告制度与诊疗措施。护理部3.8.1.1.C.2有压疮诊断与压疮创面处理的诊疗及护理规范。3.8.1.1.C.3对患者进行压疮风险评估并能按风险程度及病情变化作出动态评估。3.8.1.1.B.1主管部门压疮风险管理有检查、分析、反馈。3.8.1.1.B.2高危患者入院时压疮的风险评估率100%。3.8.1.1.A.1持续改进有成效，每例患者均进行压疮评估。3.8.2实施预防压疮的有效措施。3.8.2.1落实预防压疮及创面处理的措施。3.8.2.1.C.1有预防压疮的设备材料，医护人员能够正确使用。护理部3.8.2.1.C.2医护人员根据压疮预防、创面处理规范，落实各项措施。3.8.2.1.B.1主管部门对预防压疮管理有检查、分析、反馈。3.8.2.1.A.1持续改进有成效，预防压疮及创面护理措施落实到位。九、医院安全（不良）事件管理3.9.1有主动报告医院安全（不良）事件的制度、激励机制及非惩罚制度与流程。3.9.1.1建立健全主动报告医院安全（不良）事件的相关制度与工作流程并落实。3.9.1.1.C.1有医院安全（不良）事件主动报告激励机制，医疗机构发生的医疗质量