2016压疮诊疗及护理规范

1 压疮诊疗及护理规范 1 定义 NPUAP2016 美国国家压疮咨询委员会 2016 年 4 月 13 日 公布了一项术语更改声明 将 压力性溃疡 Pressure ulcer 更改为 压力性损伤 Pressure injury 并且更新 了压力性损伤的分期系统 压伤是皮肤和 或皮下软组织的局部损伤 通常发生在骨突 部位或相关医疗或其它器械压迫部位 损伤可表现为完整的皮 肤或一个开放的溃疡 可能伴有疼痛 损伤的发生是由于较强 的和 或长时间压力 或压力联合剪切力作用的结果 软组织对 压力和剪切力的耐受性可能会受微环境 营养状况 灌注状况 合并症情况以及软组织状况的影响 手术压疮的定义 术后 2 小时到术后六天之内的压疮 2 压力性损伤分期 级别 定义 临床表现 期 指压不变白 红斑 皮肤 完整 局部皮肤完好 出现压之不变白的红斑 深色皮肤表现可能不同 指 压变白红斑或者感觉 皮温 硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先 出现 此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化 因为这些颜色变化提 示可能存在深部组织损伤 期 部分皮层缺 失伴真皮层 暴露 伤口床有活性 呈粉色或红色 湿润 也可表现为完整的或破损的浆 液性水疱 脂肪及深部组织未暴露 无肉芽组织 腐肉 焦痂 该期 损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力 以及足跟受到的 剪切力导致 该分期不能用于描述 相关性皮肤损伤 比如失禁性皮 炎 皱褶处皮炎 以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口 皮肤 撕脱伤 烧伤 擦伤 2 期 全层皮肤缺 失 常常可见脂肪 肉芽组织和边缘内卷 可见腐肉和 或焦痂 不同解剖 位置的组织损伤的深度存在差异 脂肪丰富的区域会发展成深部伤口 可能会出现潜行或窦道 无筋膜 肌肉 肌腱 韧带 软骨和 或骨暴 露 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度 则为不可分期压力性损伤 期 全层皮肤和 组织缺失 可见或可直接触及到筋膜 肌肉 肌腱 韧带 软骨或骨头 可见腐 肉和 或焦痂 常常会出现边缘内卷 窦道和 或潜行 不同解剖位置 的组织损伤的深度存在差异 如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度 则为不可分期压力性损伤 不可分 期 全层皮肤和 组织缺失 损伤程度被 掩盖 全层皮肤和组织缺失 由于被腐肉和 焦痂掩盖 不能确认组织缺失的 程度 只有去除足够的腐肉和 或焦痂 才能判断损伤是 3 期还是 4 期 缺血肢端或足跟的稳定型焦痂 表现为 干燥 紧密粘附 完整无红 斑和波动感 不应去除 深部组 织损伤 持续的指压 不变白 颜 色为深红色 栗色或紫色 完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色 栗色或紫色 或表皮分离呈现黑色的伤口床或 水疱 疼痛和温度变化通常先于颜 色改变出现 深色皮肤的颜色表现可能不同 这种损伤是由于强烈和 或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致 该期伤口可迅 速发展暴露组织缺失的实际程度 也可能溶解而不出现组织缺失 如 果可见坏死组织 皮下组织 肉芽组织 筋膜 肌肉或其他深层结构 说明这是全皮层的压力性损伤 不可分期 3 期或 4 期 该分期不 可用于描述血管 创伤 神经性伤口或皮肤病 附加的压力性损伤定义 医疗器械相关性压力性损伤 该概念描述了损伤的原因 医疗器械相关性压力性损伤 是指由于使用用于诊断或治疗的 医疗器械而导致的压力性损伤 损伤部位形状通常与医疗器械 形状一致 这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期 粘膜压力性损伤 由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤 由于这些损伤组织的解剖特点 这一类损伤无法进行分期 3 三 好发部位 多发生于受压和缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或肌层较 薄的骨隆突处 并与卧位有密切的关系 平卧位 枕部 肩胛 肘部 骶尾部 足跟 俯卧位 面颊 耳廓 肩峰 膝部 足趾 乳房 女性 生殖器 男性 侧卧位 耳部 肩峰 肋部 髋部 膝关节内外侧 内外 踝 截石位 肩胛 肘部 坐骨粗隆 腘窝 足跟 四 高危患者 1 神经系统疾病病人 自主活动受限 长期卧床 身体局 部组织长时间受压 2 老年人 70 岁 3 肥胖者 加大了承受部位的压力 4 身体衰弱 营养不佳者 受压处缺乏保护 5 水肿病人 降低了皮肤抵抗力 6 疼痛病人 处于强迫体位 活动减少 7 石膏固定病人 翻身活动受限 8 大小便失禁病人 皮肤经常受到污物 潮湿的刺激 9 发热病人 排汗过多 4 10 使用镇静剂的病人 自身活动减少 11 强迫体位严格限制翻身 五 压疮的治疗和处理 治疗原则 局部治疗为主 辅以全身治疗 压疮处理的原则 明确引起压疮的原因 排除或减少引起压疮的危险因素 根据整体病情或预后评估临床目标 确定治疗方案 压疮分期 局部处理 综合处理 可疑的深 部组织损 伤 谨慎处理 不能被表象所迷惑 取得患者及家属的同意 严禁强烈和快速的清创 早期可用水胶体敷料 使表皮软化 期 透明贴 水胶体或泡沫敷料保护 换药间隔 7 10 天或敷料自然脱落 期 创面渗液少 水胶敷料 如透明贴 溃疡贴 安普贴 薄形多爱肤等 创面渗液多 藻酸盐 水胶体敷料 泡沫敷料外敷 换药间隔 3 5 天 水泡的处理 小水疱 注意保护 可用水胶体敷料 大水疱 无菌注射器抽出疱内液体 挤 出疱液 早期保留疱皮 用透明贴或溃疡 贴等水胶体敷料外敷 期 期 黑色期 机械清创或外科清创或自溶清创 后充分引流 藻酸盐 脂质水胶体 高 吸收性敷料外敷 换药间隔 1 2 天 黄色期 清创 水凝胶 水胶体糊剂 藻酸 1 经常评估患者 向患者及家 属做健康教育及心理护理 使其 主动参与护理 2 减压护理 气垫床 水垫 海绵垫 软 枕头 翻身垫等 定时翻身 间歇解除身体各 部位的压力 是预防及治疗压疮 最有效的措施 掌握翻身技巧 避免拖 拉 推等动作 3 加强营养 改善全身状况 何时需更换治疗方案 创面加深或变大 创面上渗出液变多 伤口在 2 4 周内没有明显改善 迹象 伤口出现感染迹象 治疗方案执行有困难 5 盐类敷料 高吸收敷料或水胶体敷料或纱 布外敷 换药间隔 2 3 天 红色期 水胶体糊剂 高吸收性敷料或水 胶体敷料外敷 换药间隔 3 5 天 窦道 潜行 渗出液多者用藻酸盐填充条 高吸收性 敷料或纱布外敷 渗出液少者用水胶体糊剂 吸收性敷料 或纱布外敷 不可分期 清创是基本的处理原则 足跟部稳定的干痂予保留 局部处理注意事项 严格遵守无菌操作原则 可用生理盐水涡流式冲洗创面 不主张 创面过多使用消毒液 伤口边缘至周围 125px 区域 干燥后用敷料封闭伤口 如怀疑 伤口有感染 不能用密闭性湿性愈合敷料 六 压疮的评估和护理规范 一 评估 患者入院时初次进行压疮危险因素评估 Braden 评分 Braden 评分总分 23 分 评分在 15 18 分提示轻度危险 评分 在 13 14 分提示中度危险 评分在 10 12 分提示高度危险 评 分在 9 分以下提示极度危险 Braden 评分 18 分应建立 压疮风险因素评估表 采取 预防压疮的措施 记录观察皮肤受压情况 评分 18 分取消预 警防范 Braden 评分 12 分 于床头卡处放置 预防压疮 警 示标识 同时根据患者实际情况采取适当的压疮防范措施 观 察记录皮肤受压情况 6 预防措施 预防压疮主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防 止压疮的发生 具体措施如下 1 体位变换 解除压迫是预防压疮的主要原则 又是治疗 压疮的先决条件 尽管各种床垫 翻身垫和支具已不断改进 各 种翻身床 气垫床的应用已取得较好的效果 但是最基本的最 简单有效的预防措施还是护理人员或家属给患者翻身或是患者 自己定时变换体位 变换体位可预防患者同一部位受到长时间 的持续压力 体位变换的间隔时间不应超过两小时 必要时每 30 分钟翻身一次 翻身动作轻柔 不可拖 拉 拽 床铺应保 持清洁 干燥 平整 无碎屑 对排泄物污染的褥单 要及时 更换清洗 保持皮肤清洁干燥 及时更换汗湿内衣 对皮肤易 出汗的部位 如腋窝 腘窝 腹股沟等可使用爽身粉 在骨突 部位垫好软枕 减少压力过于集中 2 减少骨突出部位的压迫 用软枕 翻身垫 海绵等物品 架空骨突部位 3 避免外伤 缺乏神经支配或营养不良时即使很轻的皮肤 损伤 也会发生感染 演变成与压疮相似的创面因此要特别注 意清除床面 座椅上的异物 还应及时修剪指 趾 甲和清洗 甲缝 以免划伤感染皮肤 7 4 加强营养 营养不良的患者 因皮肤对压力损伤的耐受 力下降 容易发生压疮 所以要注意增加高蛋白 高热量 高 维生素饮食 防止患者出现贫血和低蛋白血症 5 鼓励病人活动 鼓励患者在不影响疾病治疗的情况下 积极活动 防止因长期卧床不动而导致的各种并发症 让患者 参与自己力所能及的日常活动 采用动静综合的休息方式 附 压疮伤口的评估和测量 一 伤口的大小及深度 8 1 表面的测量 测量表面最宽 最长处 以头为坐标 纵向为长 横向为 宽 如下图所示 2 深度的测量 把一根无菌长棉签或探针直接放入伤口的最深处 然后标 识出棉棒或探针与皮肤表面齐平的那一点 测量棉棒或探针顶 头处到标识点的长度就是伤口的深度 9 3 伤口的范围 测量尺描摹 4 伤口潜行的测量 1 测量方法 同伤口深度测量方法 沿伤口四周边缘逐 一测量 2 记录方法 用顺时针方向记录 如 6 7 点间 3 cm 潜 行 5 窦道的测量 周围皮肤和伤口床之间形成的纵形腔隙 6 伤口容量的测量 先用消毒透明薄膜把伤口粘紧 用注 射器将生理盐水注入伤口腔 然后用无菌注射器吸出和记录 就是伤口的容量 二 伤口渗出液 1 量的评估 10 干燥 伤口床干 没有可见的湿润 第一层敷料没有明确 的浸渍 湿润 第一层敷料有微量浸渍 敷料更换频密程度适合于 这种敷料 潮湿 敷料更换可见少量液体 第一层敷料浸渍明显 但 没有出现残留物 饱和 第一层敷料敷料湿润 有残留物出现 需要更频密 地更换这种敷料 周围皮肤可能有浸渍 渗漏 全层敷料已湿透 渗液从第一和第二层敷料溢出至 衣服和其它地方 2 渗液颜色 淡黄的 表浅压疮 无感染 黄白色的混浊 黏稠渗液 炎症或感染 脓性 有白细胞或感染 绿色 绿脓杆菌感染 粉红或红色 出血或毛细血管损伤 3 渗液气味 无味 臭味 腐烂气味 伤口有细菌生长或感染 伤口有 坏死组织 3 伤口基底颜色的评估 11 常用黄色 黑色或红 粉红色等几种色泽描述 用 表示 占伤口总创面比例 表示仅使用百分比 中的 25 50 75 100 描述 或者用 1 4 2 4 3 4 4 4 描 述 1 肉芽 牛肉样鲜红柔软发亮 2 腐肉 松散 呈黄色 失去活力 3 坏死 棕色或黑色 失去活力 4 上皮化 出现上皮细胞 呈粉红色 5 感染 皮肤周围红 肿 热 痛 四 不同时期压疮的处理 期压疮 护理目标 保护皮肤 促进血运 护理措施 加强翻身与检测皮肤情况 局部可以不用任何敷料 避免再受压 观察局部发红皮肤颜色消退状况 对于深色的皮 肤的患者观察局部的皮肤颜色与周围的皮肤颜色的差异变化 避免发红区持续受压与受潮湿造成皮肤浸润 发红区皮肤不可 加压按摩 有效改善受压部位的微循环 减小局部摩擦力 局部皮肤洗净后用爽身粉或消毒滑石 粉外扑 保持局部干燥 12 解除受压 在皮肤发红部位使用 10 当归 红花 川 芎酒精轻轻按摩 每次 10 分钟 每日三次 以促进气血通畅 期压疮 护理目标 促进上皮爬行 保护新生上皮组织 护理措施 小水疱 直径小于 25px 未破的小水疱要减少和避免 摩擦 可以让其自行吸收 局部垫气圈 大水疱 直径大于 25px 局部消毒后 在水疱的最下 端用 5 号小针头穿刺并抽吸出液体 用无菌敷料包扎 敷料 3 7 天更换一次 如渗液多 敷料已经松动脱落 及时更换敷 料 如果水疱破溃 暴露出红色创面 按浅层溃疡原则处理伤 口 浅层溃疡 用生理盐水清洗伤口 以去除残留在伤口上 的表皮破损的组织 使用碘伏消毒周围皮肤 待干 创面可涂 湿润烧伤膏 保持创面湿润 去腐生肌 创面渗液多时可用 0 5 的黄连素局部湿敷 渗液减少后再用红油膏掺九一丹外敷 期 期 压疮 护理目标 清除腐肉 减少死腔 促进肉芽组织生长或 保护暴露的骨骼 肌腱 或肌肉 控制感染 13 期 期压疮护理措施 协助临床医生完成 清除坏死组织 期 期压疮的创面通常覆盖较多坏 死组织 因此 首先进行伤口创面清创处理 评估患者的全身 和局部情况后 决定使用何种清创方法 控制感染 当伤口存在感染症状时 全身或局部使用抗 生素前进行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏结果选择合适 的抗生素治疗 感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口 再 用生理盐水清洁 伤口渗液处理 根据伤口愈合不同时期渗液的特点 选 择恰当的治疗 也可使用现代医学的负压治疗 主要目的达到 伤口液体平衡 细胞不发生脱水 也不会肿胀 对大面积深达骨骼的压疮 应配合医生清除坏死组织 植皮修补缺损组织 以缩短压疮病程 减轻患者痛苦 可疑深部组织损伤期 护理目标 保护皮肤 观察发展趋势 护理措施 完全减压 解除局部皮肤的压力与剪切力 减少局部的 摩擦力 同时 密切观察局部皮肤的颜色变化 有无水疱 焦 痂形成 14 伤口处理 局部皮肤完整时可给予红花油外涂 不可按 摩 减少摩擦 如出现水疱可按 期压疮处理 密切观察发展趋势 恶化者按 3 4 期治疗原则处理 如 果局部形成薄的焦痂 可按焦痂伤口处理 如发生较多坏死组 织 则进行伤口清创 按 期 期压疮处理 不能分期 护理目标 清除焦痂和腐肉 护理措施 协助临床医生完成 完全减压 生理盐水清洗伤口 外科清创 清创后可外涂紫草油或 20 的新鲜白蛋白原 液 附 伤口换药流程 评估 病人 生理 病情 影响伤口愈合的相关因素 心理 心理状态 合作程度 知识 对伤口愈合的认知 环境 清洁 安静 明亮程度 15 伤口评估 评估伤口类型 部位 大小 伤口基底颜色 渗液量 伤口周围皮肤情况 实施 1 再次核对 确认患者 2 检查用物有无过期 3 清除敷料 取合适体位 充分暴露伤口 铺治疗巾 揭 开外层敷料 内层敷料用摄子揭开 4 清洗伤口 非感染伤口用生理盐水由内向外清洗 有坏 死组织的伤口 根据伤口情况 可采用外科清创或自溶清创等 方法清除坏死组织后 用生理盐水清洗干净 再用无菌方纱抹 干 由内向外 5 评估伤口情况 选择合适的敷料 固定 6 整理 病人清洁舒适 用物分类放置 7 压疮换药后填写伤口护理单 五 感染伤口的处理 一 表现 1 创面周围皮肤红肿 发热 按压有波动感 2 渗液呈黄色 绿色 脓性 渗液增多 3 分泌物有恶臭味 二 处理 16 1 感染性伤口 先用消毒 抗菌清洗液 由外向内清洗 再用生理盐水清洗干净伤口 2 剪去死皮 腐肉 或清创膏清去腐肉 3 局部外涂聚维酮碘软膏或 SD 银霜或银离子敷料 4 每天换药 1 2 次 银离子敷料 3 7 天换药一次 5 创面局部不主张使用抗生素 6 根据需要留分泌物培养 三 分泌物留取培养方法 1 用生理盐水冲洗伤口 2 去掉过多的分泌物 3 以十点的方式抹拾