危重病人的营养支持

.危重病人的营养支持营养支持对危重病人的重要性危重病包含急性严重创伤，严重感染，器官急、慢性功能障碍等，其代谢改变甚为复杂，虽有共性但个体差异甚多。总的来讲，它可以具有创伤后的代谢改变，也可以是感染引起的代谢改变；有营养不足的饥饿代谢改变，也有器官功能障碍带来的代谢改变。一个危重病人可以是以一类代谢改变为主，也可能有二、三类代谢改变，这给营养支持带来了困难。危重病人多呈高代谢状态，分解代谢高于合成代谢；也可以是低代谢率，但即使是低代谢率，分解代谢仍然高于合成代谢。危重病人中的绝大多数是高代谢，只有那些高度营养不良或器官功能不全的病人，机体内贮存的脂肪、蛋白质已高度消耗，难再有燃料供机体应用，分解代谢低，合成代谢更低。高代谢是由于机体对外来侵袭过度急性反应的结果。细胞因子TNF、IL-l、IL-6等引起神经内分泌改变，分解激素如儿茶酚胺、胰高血糖素、肾上腺皮质激素等大量增加，出现了肌肉蛋白质和脂肪分解，糖异生增加，但胰岛素的效应降低，出现葡萄糖耐量下降、血糖增高的现象，因而有大量氯的丢失，出现负氮平衡，脂肪廓清加速，急性时期反应物增加，代谢率可增加20-100或更高；营养底物不足，细胞代谢障碍，进而加重器官功能的损害，出现器官功能不全甚至衰竭。这是危重病人出现多器官功能不全，最终发生衰竭的一个原因。危重病人不单有代谢率增高，分解代谢增加，还有组织损害、生理功能受扰、免疫功能障碍等。为恢复正常状态均需有营养素参与调控，因此，营养支持在危重病人的作用不是单纯地保持机体的肉体，而是保持机体组织、器官的结构与功能，维护细胞的代谢，参与生理功能调控与组织的修复，以促进病人康复。营养支持是危重病人的一个重要治疗措施，应贯穿在整个的监测治疗过程中。危重病病人(APACHE10分)存在重度营养不良风险，需要营养支持。早期营养支持有助于改善危重病病人的结局。一般危重病病人在入ICU后2472小时即应开始营养支持。但是，危重病人的营养支持是一个非常复杂的问题，由于原发疾病不同、病程不同、病人的基础营养状态不同、受损害的脏器不同、医生对于病人营养支持的理念不同等，不同病人所得到的实际支持也就存在很大的差异。对于危重病人的营养问题，传统的概念是基于考虑病人处于危重病状态，机体内各种代谢严重紊乱，临床医生希望给予其高热量、高蛋白的营养支持来尽快纠正这种异常状态。但是，随着肠外营养支持在临床应用的推广，特别是在严重创伤、烧伤、感染和手术后等高代谢状态病人的应用中，较高能量与营养底物的供给不但未能达到预期的效果，反而增加了一些不良反应，甚至导致致命性并发症的发生，如高血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、淤胆与肝脏功能损害、呼吸功能损害、中心静脉导管相关性感染以及肠源性感染等代谢紊乱和脏器功能损害。近年来的研究发现，处于危重病状态者，其体内发生的高分解代谢改变是神经内分泌激素、细胞因子与脂质介质共同作用的结果，其代谢紊乱的程度、应激因素产生影响的程度以及个体的反应等密切相关。这些变化并不能通过简单地补充多量的外源性营养底物来逆转。器官功能的维护与组织的修复有赖于细胞得到适当的营养底物，过高的能量补给可能加剧病人的代谢紊乱和高分解代谢状态，进而对危重病人产生不利的影响。基于以上对临床营养支持的认识，研究者们开始探寻更恰当的临床营养支持。一、营养途径的选择1营养支持的途径营养支持的途径主要有肠道内营养和肠道外营养两大途径。大量系统评价和荟萃分析的结果证实，约80的危重病病人完全可以耐受肠内营养支持；另有约10的病人，可接受经肠外和肠内混合的营养支持；其余约10的外科危重症病人，由于胃肠道功能障碍，是肠外营养的适应证。因此，关于营养给予途径的选择，应该首选肠道内营养，并且应该早期就开始营养支持。有关临床研究表明，早期就开始给予肠内营养，可使感染性并发症发生率降低，并能缩短住院时间。但是，有回顾性调查显示，仅有50左右接受肠内营养的危重病病人可达到目标喂养量(每天25 kcalkg)。系统评价的结论为：合并肠功能障碍的危重病人，肠外营养是其综合治疗的重要组成部分。近年来，关于肠外营养的荟萃分析指出：对于严重营养不良、高分解代谢状态、连续几周时间不能接受肠内营养的病人，其接受静脉营养的有效性尚不确定。2营养给予的方式鼻胃管是一种简单可行的管饲方法，置管方便迅速，临床转归与经十二指肠接受肠内营养的病人相似，并且经胃比经十二指肠的通道更容易建立。应该提请临床医护人员注意的是：管饲时，使病人头部抬高至3045，可以减少吸入性肺炎的发生。空肠内营养是目前营养专家们推荐的营养方式。推荐的原因主要是：经胃或十二指肠的营养支持可刺激胰腺，引起胰酶大量分泌，而经空肠的营养者则无此作用。有胃、十二指肠功能障碍的病人或具有高风险的危重病病人，可选择经空肠管饲。但是，临床操作中存在一定的困难。文献研究表明，对于胃肠道功能尚好的危重病病人，经胃与经空肠管饲对改善临床结局无明显的差别。另外，对于存在严重胃潴留或胃食管反流的病人；可应用辅助胃动力药物(普瑞博思、吗丁啉或胃复安等)，以利于改善其胃肠道动力。胃肠外营养如果在短期内即能满足病人的需求，建议经周围静脉输注。因为在3L袋应用后，营养液渗透压的问题已经基本纠正。预计需营养支持时间多于1014天的，建议采用中心静脉置管(central venous catheter，CVC)或经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)。置管深度为中心静脉导管头部应位于上腔静脉内。中心静脉穿刺部位首选锁骨下静脉，也可选择颈内静脉或股静脉。二、营养物质的补充1能量的补充早在20世纪80年代前后，在“允许性摄入不足或低热量营养支持”的概念提出以前，有些动物试验已经直接或间接地提示：在营养支持时，营养(尤其是能量)的供给是非常重要的。但是，如果营养供给得过度，尤其是在疾病或危重病状态下，不仅不能达到预期的目的，反而可能产生负面影响。在疾病或危重病状态下，对营养的补充量进行适度的限制可能是有益的。按以往基于经验估测的能量消耗给予危重病人的能量补充，非但达不到营养支持目的，反而会加重病人的代谢负担，引起更多的代谢紊乱。在营养支持治疗早期，由于机体处于严重创伤和感染诱导的应激状态，导致神经内分泌和代谢的紊乱，同时，机体对各种激素的反应性发生改变，如胰岛素的拮抗，机体无法有效地利用能源物质，尤其是对葡萄糖的利用。此时，即使增加胰岛素的用量，机体仍可呈现持续性高血糖状态，造成不良的后果。提出“允许性摄入不足”理论的Zaloga认为：“经过长期的进化，人类在疾病的状态下选择了允许的能量摄入不足。在远没有临床输液以前，疾病状态下的厌食可能有减少细胞因子产生、降低组织破坏和控制疾病发展的作用。”“过度的干预是不合适的。”那么，如何补充能量才是比较适当的呢?目前，世界范围内的营养专家大多赞同或正在推动临床上对重度创伤初期或其他危重病早期的病人应用“允许性摄入不足”或“低热量肠道外营养”(hypocaloric parenteral nutrition)的新概念。但是，从国际上现有的研究资料来看，尚未有统一的、被广泛接受的“低热量摄入”的标准，也无明确的范围、期限和限度的指标。一般被临床认同的热量补充量为每天2025 kcalkg。在危重病人中，由于糖氧化不足，葡萄糖最大氧化率为每分钟56 mgkg，如果葡萄糖供给量超过每天6 gkg，无疑将加重病情。糖和胰岛素水平升高，血液中脂肪的氧化和清除率明显下降，利用率明显降低，外源性脂肪主要用于保持外周脂肪组织的储备而非氧化供能。实际上，北美地区对危重病人脂肪供给总热量控制在2535。但是，国内学者一般认为脂肪供热的比率可以提高到50。总之，目前较为公认的是：在危重病人的营养支持方面，传统的高热量、高蛋白的营养支持能引起病人的代谢紊乱和高分解代谢状态。热量的平衡不是重度分解代谢病人短期营养支持的目的。低热量肠外营养或允许性摄入不足是当前危重病人营养支持的趋势。2氮的补充危重症病人蛋白质代谢的特点是肌肉分解增加、肝脏蛋白合成增加及机体总蛋白合成减少，总体呈现负氮平衡状态。危重症病人营养支持时，供给氮的主要目的是减少肌肉的分解，为肝脏合成蛋白质提供充足的氮源。单纯增加氮的供给量并不能改善氮平衡或减少纯蛋白质消耗，反而会增加能量消耗，产生二氧化碳，因为危重病人的负氮平衡是细胞因子和其他介质激活释放所致，外源性氨基酸对减少蛋白质分解是无用的。据Ishibashi等报道，目前蛋白质的推荐剂量为每天1220 gkg，而每天1012 gkg可能更理想，理想的非蛋白热量与氮的比值应是100：1。另外，针对外科危重病人，由于存在手术、创伤、感染等应激状态，病人多表现为蛋白质代谢亢进，以分解代谢占优，出现负氮平衡。近年来，文献报道支链氨基酸(branch chain aminoacids，BCAA，包括亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸)可刺激胰岛素的分泌，主要在肌肉内代谢，是骨骼肌的能量来源，又是肌蛋白合成惟一的必需氨基酸，具有促进蛋白质的合成和抑制蛋白质分解的作用。理论上，BCAA有助于纠正危重病人的负氮平衡，又因输注BCAA能改变它与芳香族氨基酸的比值，从而改善肝脏功能，临床应用较广泛，特别是对创伤及肝功能不全的病人。对于病情危重和某些特殊病人，使用氨基酸的种类及用量需适当调整，亦可根据病人日需氮量换算出所需氨基酸量。对急性肾功能衰竭的病人，使用以必需氨基酸和组氨酸为主的制剂进行营养治疗，可减少病人对透析的依赖。在TPN时，不仅要重视能否提供足够的氮源，同时也要注意必需氨基酸和非必需氨基酸的比例。只有在各种氨基酸配备较好的条件下，组织才能较好地合成蛋白质。否则，一些未被利用的氨基酸还会加重肝、肾负担。临床推荐的必需氨基酸和非必需氨基酸的比值应不小于1：15。既往强调使用BCAA注射液，主张补充4050的BCAA，有助于节氮、免疫功能的恢复和血浆氨基酸构成等方面的改善。但是，近来的大样本多中心实验结果表明，4050BCAA与标准配方相比无显著优势。目前，营养专家们多主张使用平衡氨基酸。对肝功能指标轻度异常的病人，仍应谨慎使用平衡氨基酸，只有在出现肝昏迷前期症状时，才使用BCAA。3维生素的补充维生素是机体不能合成的或者所合成的量难以满足机体需要的、维持人体健康所必需的营养素，必须靠外源性提供。人体维生素的每日需要量常以mg或g计，在调节物质代谢、促进生长发育和维持生理功能等方面却发挥着重要作用。目前，无论是水溶性，还是脂溶性维生素，医药市场上均有成品提供，故临床应用上十分方便。有证据表明，入住ICU的病人，每日补充维生素C 500 mg和维生素E 400 U，其病死率显著降低，但是感染发生率无明显降低。在危重病人，需要强调的是：脂溶性维生素中，维生素A有维持肠黏膜细胞连接的作用，是维持一切上皮组织健全所必需的物质，其对眼、呼吸道、消化道、泌尿道及生殖系统等的上皮影响最为显著。上皮组织不健全，机体抵抗微生物侵袭的能力降低，容易发生感染性疾病，故应该注意适量补充。维生素E可调节环氧化酶和脂质氧化酶活性，增强机体免疫功能，增加IL-2的产生。维生素E对脂肪代谢和肌肉代谢的调节作用是与它本身的化学性质相关的。因为维生素E对氧非常敏感，是一种强有力的抗氧化剂，可以降低组织的氧化速度，当它与不饱和脂肪酸共存时，则可防止后者被过氧化物氧化。同样，肠道内或肝脏内的维生素A亦可因维生素E的存在而减少其被氧化破坏。维生素K可以促进肝脏合成多种凝血因子。在危重病人，尤其是存在凝血功能障碍者，特别应该注意维生素K的补充。水溶性维生素中，维生素C具有广泛的生理作用，除了防治坏血病外，还可影响胶原蛋白、去甲肾上腺素合成和改善中性粒细胞功能，从使用的剂量来看，有越来越大的趋势。四氢叶酸参与体内“一碳基团”的转移，是一碳基团转移酶系统的辅酶。因此，四氢叶酸在体内嘌呤和嘧啶的合成上起重要作用。当体内缺乏叶酸时，“一碳基团”的转移发生障碍，核昔酸特别是胸腺嘧啶脱氧核苷酸的合成减少，以致骨髓中幼红细胞DNA的合成受到影响，细胞分裂增殖的速度明显下降。人类肠道细菌能合成叶酸，故一般不发生缺乏症。危重病状态时，机体吸收不良、代谢失常或组织需要过多，以及长期使用肠道抑菌药物或叶酸拮抗药等状况下，则可造成叶酸缺乏，由此，或可解释危重病人贫血的发生率较高，故应该注意适当补充。4微量元素的补充微量元素是危重病病人营养支持的重要组成部分，它们不仅是重要的代谢介质，参与机体5070酶的组成，与机体的多种生理和代谢功能密切相关，而且广泛参与细胞免疫、伤口愈合和抗氧化反应的各个环节。在危重病的应激状态下，锌、铜、铁和硒等元素可出现缺乏或功能性缺乏。目前大多数研究显示，在标准营养支持外，需额外补充锌和硒。烧伤病人还需适当补铜。除贫血外，不支持常规补铁。有证据表明，补充微量元素能够降低危重病病人的病死率，而对于感染的发生率影响不大。目前，临床上微量元素的供给量是按正常人每日需要量供给的，这往往不能满足病人在特殊时期的营养需要。有研究显示：在接受常规肠外营养支持的病人，其铁、锌、硒三种微量元索的血清浓度虽继续下降，但是，下降速度明显缓慢。微量元素供给不足，对病人的伤口愈合及免疫系统、心血管系统和神经系统具有明显影响，可导致抗氧化系统的失衡，进而加重病人病情。遗憾的是，对于重症病人微量元素的需要量、生物利用度及补充后的效果目前尚无更明确的报道。另外，营养专家们尚不推荐肠外补充硒。三、营养支持的并发症营养支持治疗无疑使众多的病人受益，危重病人更是如此。然而，随该技术而来的并发症也应该引起临床医师们的重视。国际上，已有多个随机对照研究和系统评价发现，对于大多数无营养风险的病人，使用肠外营养可能会导致感染和代谢并发症的增加。1肠内营养的并发症(1)胃肠道方面：恶心、呕吐、腹泻。(2)代谢并发症：输入水分过多、脱水、非酮性高渗性高血糖、电解质和微量元素的异常、肝功能异常、维生素K缺乏、必需脂肪酸缺乏。(3)感染方面的并发症：吸人性肺炎、营养液被污染、滴注容器或管道被污染。(4)精神心理方面的并发症：病人对此不易接受，自感口渴、失去味觉或对营养液的道感觉异常。若病情允许应鼓励病人进行咀嚼运动、多活动，以满足病人的心理需要。(5)机械方面的并发症：与胃肠内营养管大小、质量和位置有关，也与临床医师置管经验有关，具体包括：鼻喉部不适，鼻部糜烂、坏死，鼻中隔小脓肿；急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎；喉部水肿引起声嘶；脑外伤时插管易引起颅内感染；由于管道压迫、创伤和胃食管反流而形成食管炎、食管溃疡和气管食管瘘；长期置鼻胃管后有时管道在胃内扭转，不易拔出；胃、空肠造瘘有时引起造瘘口管道周围溢出胃肠液；置管失败、移位、阻塞。以上并发症的预防在于加强护理、监测，提高临床管理水平，及早发现并及早处理。2肠外营养的并发症(1)导管并发症：中心静脉置管并发症(置管失败、移位、阻塞、机械性损伤、气栓、气胸、血胸、心包填塞等)、中心静脉导管留置阶段并发症(气栓、心脏穿孔、心内膜炎、静脉内血栓形成、导管栓塞、乳糜胸等)。(2)感染并发症：导管败血症、营养液污染、肠源性败血症。(3)代谢并发症：氨基酸代谢异常、高血氨(肝功能不全)、某些氨基酸成分不足(半胱氨酸、牛磺酸、谷氨酰胺等缺乏)、代谢性骨病、无机盐类代谢障碍、微量元素缺乏、维生素缺乏、肠功能障碍。(4)高氯性代谢性酸中毒(肾功能不全)：糖代谢异常：高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖休克；脂代谢异常：必需脂肪酸缺乏和高脂血症。(5)肝脏和胆道系统并发症：肝脂肪变性、肝脏毒性反应、胆汁淤积性肝炎、胆囊炎、胆囊结石。3并发症监测(1)体温：注意营养支持过程中体温的变化，以及时发现感染性并发症。(2)血、尿常规：危重病人营养支持期间，可每日至少检查1次。(3)血糖监测：应激状态下，机体糖代谢常处于不稳定状态。严重感染、创伤、MODS以及既往糖代谢异常的危重病人尤为明显。应加强血糖监测，并及时调整葡萄糖供给及胰岛素使用。(4)血清电解质：危重病病人容易出现电解质紊乱，应注意电解质的检测。(5)肝、肾功能：一般情况要求每周测定12次。(6)血脂测定：可每12周测定一次。输注脂肪乳剂的过程中，应监测血脂情况，即每日在脂肪乳剂输注完后6小时取血标本，以评价输注的脂肪乳剂是否被利用。肝功能障碍、低白蛋白血症及胆红素代谢异常等情况下，应特别注意监测血脂。(7)血浆渗透压：当怀疑有高渗情况时，应作测定。(8)尿电解质检查：留取24小时尿液，主要测定尿液中钾、钠的含量，根据病情变化，可每日1次。(9)胆囊B超：检查胆囊容积、胆汁稠度、胆泥形成等，评价肝胆系统损害与淤胆情况。(10)粪常规与细菌学检查：全肠外营养期间，特别是治疗时间较长时，可发生肠道菌群失调，导致腹泻。肠内营养时亦可因营养液污染导致肠炎、腹泻。应注意粪常规与细菌学检查。(11)血清微量元素与维生素：一般不列为常规检测。某些疾病，特别是危重时期，可诱发体内微量元素含量与分布变化，并影响机体代谢与生理功能，需要时应予检测。附：肠外营养液的配制规程肠外营养液应由专人在无菌配制间内的洁净台上进行配制。配制人员进入配制间时，应更换衣、帽、口罩、鞋。配制时，应减少出入配制间的次数。非配制人员不得人内。在每天配液前，必须清洁、消毒配液室，用75乙醇擦拭净化台、用速灭净拖地。启动净化台20分钟，紫外线消毒3060分钟后开始工作。所需物品应用酒精擦拭(晚班护士摆放补液时，要用酒精擦输液瓶)，放在风幕前或风幕下。配制前，应再次核对医嘱，检查药品的色泽、澄清度、密封性及有效期。所有药品依次经密闭式灌入输液袋。配置程序如下：(I)将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中。(2)磷酸盐加入另一瓶氨基酸(或葡萄糖)液中。(3)脂溶性维生素加入脂肪乳剂中。(4)将含有添加剂的氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经3 L输液袋的3个输入口，先注入葡萄糖和氨基酸液，最后混入脂肪乳剂。(5)配置应不间断地一次完成，并不断加以摇动使混合均匀。(6)加液体时，要重点关闭未接液体的管子。(7)临时用药，用接口加入，常规消毒。加药时，特别是新药，要注意配伍禁忌。配液结束，在输液袋表面贴上标签，标明姓名、药品、名称、剂量、配置日期、时间。用酒精清洁工作台，物归原处。用速灭净拖地，紫外线消毒3060分钟。营养液应在24小时内用完。暂不使用的营养液应放在4冰箱冷藏保存。每4周做一次细菌培养，每2周测风速一次(025 m秒)，当风速减慢或细菌培养阳性时，应更换过滤网。.