《水利水电工程施工安全管理导则》SL721-2015全套表格

安全生产目标管理计划审核表 工程名称 致 监理机构 根据规定 我方已完成安全生产目标管理计划 请贵方审核 附件 安全生产目标管理计划 单位名称 全称及盖章 负 责 人 日 期 年 月 日 监理单位审核意见 监 理 机 构 全称及盖章 监理工程师 日 期 年 月 日 项目法人意见 项目法人 全称及盖章 负 责 人 日 期 年 月 日 说明 本表一式 份 由施工单位填写 报监理单位审核 项目法人同意后 项目法人 监理机构 施工单位各一份 安全生产目标管理计划变更审核表 工程名称 目标管理计划变更内容及变更原因 可另设附 页 单位意见 单位名称 全称及盖章 负 责 人 日 期 年 月 日 监理单位审核意见 监 理 机 构 全称及盖章 总监理工程师 日 期 年 月 日 项目法人意见 项目法人 全称及盖章 负 责 人 日 期 年 月 日 说明 本表一式 份 由施工单位填写 报监理单位审核 项目法人同意后 项目法人 监理机构 施工单位各一份 安全生产目标管理考核表 工程名称 考核单位 被考核单位 序号 项目 考核要求 分值 实得分 一 伤亡控制指标 杜绝死亡 重伤事故 避免一般性伤害发生 二 施工安全达标 1 安全生产责任制 建立安全责任制 严格执行责任制 按规定配备专 兼 职安全员 管 理人员责任制考核合格 2 目标管理 进行安全责任目标分解 落实考核办法 3 安全措施方案 审查安全措施 监督安全措施落实 4 安全检查 安全检查有记录 检查出事故隐患 整改做到 四定 对重大事故隐 患整改通知书所列项目如期完成 5 安全教育 新入厂工人进行三级安全教育 有 具体安全教育内容 变换工种时进 行安全教育 专职安全员按规定进 行年度培训考核或考核合格 6 特种作业持证上岗 特种作业人员均经培训后从事特种作业 特种作业人员持操作证上岗 7 工伤事故 工伤事故按规定报告 工伤事故按 事故调查分析规定处理 建立工伤 事故档案 8 安全标志 有现场安全标志布置总平面图 现场安全标志按总平面图设置 三 文明 创优 施工目标 1 封闭管理 门卫和门卫制度 进入现场佩戴工作卡 2 现场防火 动火审核 动火监护管理 3 治安综合治理 建立治安保卫制度并进行责任分解 治安防范措施 4 施工现场标牌 五牌一图设置 安全标牌 检查合计分 考核结果 考核负责人 考核日期 说明 本表一式 份 由项目法人填写 项目法人 监理机构 施工单位各一 份 用于考核施工单位安全生产目标完成情况 表中考核内容仅供参考 项目 法人应根据安全目标责任书的内容制订考核办法 安全生产管理目标考核表 20 年 季度 工程名称 考核单位 伤亡控制指标 安全达标 文明施工目标 隐患治理目标 序号 被考核 部门 班组 五无 目标 年度轻伤 事故频率 24 优良 合格 不合格 优良 合格 不合格 本月查处隐患 数量 隐患治理 率 100 考核结果 考核人 说明 1 本表一式 份 由施工单位填写 用于考核施工单位内部各部门 班组和责任人 2 考核结果分为优良 打 合格 打 和不合格 打 3 五无 指无死亡事故 无中毒事故 无重大机械事故 无火灾事故 无重伤事故 4 年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率 5 安全达标指以 JGJ 59 建筑施工安全检查标准 中的评分标准划分 6 隐患治理率是指本月治理隐患与查出隐患数量之百分比率 项目部管理人员安全生产目标管理考核表 年 季度 安全生产管理 总目标 一 伤亡控制指标 零死亡 无火灾事故 无坍塌事故 无重大机械事故 无职业中毒事故 零重伤 二 按照 建筑施工安全检查标准 JGJ 59 要求达到合格等级以上 三 文明施工按照本地标准达到合格等级以上 四 隐患治理率达到 100 序号 管理人员 目标分解 考核期 考核结论 被考核人 考核负责人 项目负责人 贯彻执行企业安全生产规章制度 建立本项目的规章 制度 制定本项目的安全生产管理目标 落实本项目的各 项安全管理工作 并落实安全管理责任 对所承建的项 目的安全生产全面负责 按季度 考评 项目副经理 贯彻落实上级安全生产指令 掌握各种安全生产规章 制度 协助项目经理做好各项安全生产工作 并有针对性 地制定实施细则 落实本项目安全生产管理目标 组织落 实分解目标 并监督实施 按季度 考评 项目技术 负责人 对项目的安全技术管理工作负责 落实项目负责人部 署的安全生产管理工作 按季度 考评 专职安全员 落实项目负责人 技术负责人布置的生产安全管理工 作 根据不同的施工部位或施工内容 在开工前向班组进 行危险作业告知 书面安全技术交底和安全管理交底 巡查作业期间现场设备 设施安全措施的落实情况 对 存在的安全隐患提出整改意见并跟进落实情况 按照检 查标准 协助项目经理落实定期安全检查考核工作 发 生安全事故应立即组织抢救 报告上级 针对险情组织疏 散 保护现场 协助上级进行事故调查 按季度 考评 序号 管理人员 目标分解 考核期 考核结论 被考核人 考核负责人 施工员 落实生产安全管理工作和经过审批的施工方案中的安 全技术措施 根据不同的施工部位或施工内容 在布置工 作的同时组织班组进行危险作业告知 安全技术交底和 安全管理交底 对所管的施工现场 环境 安全和一切 安全防护设施的完整 有效负责 在班组作业前以及检 查生产进度的同时检查班组作业范围的安全设施使用情 况 对存在的隐患及时予以处理 严重的应停止作业 发 生安全事故应立即组织抢救 报告上级 针对险情组织疏 散 保护现场 协助上级进行事故调查 按季度 考评 试验员 严格按照国家有关建筑施工安全的法律法规 标准 执行本单位的安全管理制度 试验标准要求抽取样品试 验 负责检查试验报告的有效性 按规定及时提交实验报 告 发现不合格品及时报告有关负责人处理 按季度 考评 预算员 成本员 按照有关建筑施工安全的法律法规以及本单位的安全 管理制度 根据项目经理的安排 结合工程实际 制定安 全生产费用计划 并按规定对安全生产资金的投入与实 施进行管理 负责审查安全生产资金在项目的落实情况 负责建立健全安全生产资金台账 按季度 考评 机械设备管理员 负责所属项目的机 电 起重设备的操作人员的专业 安全教育 落实项目经理 技术负责人布置的生产安全 管理工作和专项施工机电设备施工方案中安全技术措施 向班组或操作人员进行危险作业告知 安全技术交底和 安全管理交底 对所负责的施工项目的机具 电气 起 重设备 压力容器的安全负责 按制度检查机电设备设 在本项 目任期 内 按 季度考 评 施情况 对存在的隐患及时予以处理 严重的应停止作业 并报告项目经理 施工员处理 发生安全事故应立即组 织抢救 报告上级 针对险情组织疏散 保护现场 协助上 级进行事故调查 材料员 根据工程的需要负责按国家标准采购施工使用安全产 品 设施 劳动防护用品 选择符合资格的生产商和经 销商进货 严格执行材料进场检验 试验制度 供应施 工现场使用的一切机具和附件等 在购入时 必须有出厂 合格证明 发放时必须保证符合安全要求 回收后必须 验收 按施工平面图和有关材料存放规定堆放材料 负 责材料的储存安全 按规定填写材料进场检查 检验记 录 负责管理材料的合格证和检验报告等资料 按规定 定期移交 在本项 目任期 内 按 季度考 评 班组长及分包单 位负责人 在项目经理或施工员的领导下负责本单位 本班组工 作范围的施工安全 认真执行安全生产规章制度及用工 制度 模范遵守安全操作规程 掌握班组人员的技术 身体 精神 情绪 等情况合理安排工作 每日班前检查 机具 备 防护用具及作业环境作业范围的安全情况 并认真做好安全交底 作业中要督促班组人员严格遵守 安全制度 安全操作规程和正确使用个人防护用品 纠 正违章作业和不安全行为 有权拒绝违章指挥 发现问题 要及时解决 不能解决的要采取控制措施 并及时上报 组织开展本单位 班组作业人员进行安全学习活动 经 常进行安全意识 安全技术知识教育 特别做好新调入 员工 变换工种的员工 复工人员的安全教育 督促工 人持证上岗 在本项 目任期 内 按 季度考 评 对新进场的工人要进行安全教育 在未熟悉工作环境前 指定专人帮带 负责其人身安全 组织开好班前安全生 产会 做好收工前的安全检查 组织一周的安全讲评工作 及时总结交流安全生产先进经验 表扬好人好事 实行互保作业 即班组成员两两结对 互相监督 互相 保护 协调配合 实现安全生产 发生工伤事故要立即组织抢救 保护好现场并向项目 负责人报告 审批人 签名 年 月 日 说明 本表一式 份 由施工单位填写 用于考核内部岗位人员 表中目标 管理岗位和班组及其职责等内容仅作参考 可视工程的 实际进行增减 安全生产目标管理考核汇总表 工程名称 考核单位 序号 被考核人员 职务 考核结果 全年评价 备注 一季度 二季度 三季度 四季度 说明 本表一式 份 由项目法人或施工单位填写 用于内部管理人员考核结 果的汇总 安全生产责任制审核表 工程名称 致 监理机构 根据规定 我方已完成安全生产责任制 请贵方审核 附件 安全生产责任制 施工单位 全称及盖章 项目经理 签名 日 期 年 月 日 监理单位审核意见 监 理 机 构 全称及盖章 监理工程师 签名 日 期 年 月 日 说明 本表一式 份 由施工单位填写 报监理机构审核后 项目法人 监理 机构 施工单位各一份 安全生产责任制考核表 工程名称 被考核部门 人 考核时间 责任制考核情况 存在问题 考 核 意 见 在此次的考核中 评定为 考 核 单 位 考核负责人 年 月 日 说明 本表一式 份 由考核单位填写 用于考核单位内部各部门和人员的安 全生产目标管理完成情况 安全生产管理制度执行情况评估表 工程名称 评估主持人 职务 评估日期 地点 安全生产管理制度评估概况 安全生产管理制度拟修订理由及修订内容 参加评估人员签名 说明 本表一式 份 由评估单位填写 并印发内部各部门和相关参建单位 安全生产管理制度是指法律 法规 规章 制度 标准 操作规程和安 全生产管理制度等 安全生产管理制度学习记录表 工程名称 工程名称 学习日期 学习部门 教育者 受教育者 参加人数 学习内容 记录人 受教育人签名 说明 本表一式 份 由组织学习单位填写 用于存档和备查 安全生产费用使用计划审核表 工程名称 致 监理机构 根据规定 我方已完成安全生产费用使用计划 请贵方审核 附件 安全生产费用使用计划 施工单位 全称及盖章 项目经理 签名 日 期 年 月 日 监理单位审核意见 监 理 机 构 全称及盖章 监理工程师 签名 日 期 年 月 日 项目法人意见 项目法人 全称及盖章 负 责 人 签名 日 期 年 月 日 说明 本表一式 份 由施工单位申报 监理机构 项目法人签署意见后 施 工单位 监理机构 项目法人各存一份 安全生产费用使用计划表 工程名称 序号 费用项目 金额 万元 使用日期 备注 1 完善 改造和维护安全防护设备设施 2 安全生产教育培训 3 配备劳动防护用品 4 安全评价 重大危险源监控 事故隐患评估和整改 5 设备设施安全性能检测检验 6 应急救援器材 装备的配备及应急救援演练 7 安全标志 标识及其他安全宣传 8 职业危害防治措施 职业危害作业点检测 职业健康体检 9 安全生产适用的新技术 新标准 新工艺 新装备的推广应用 10 安全生产检查 11 安全生产咨询 12 安全生产标准化建设 13 其他与安全生产直接相关的物品或 者活动 合计 说明 本表一式 份 由施工单位填写 用于归档和备查 施工单位 监理机 构 项目法人各一份 安全生产费用投入台账 工程名称 序 号 登记 时间 费用项目名称 费用使用 部门 项目负责人 批准人 金额 万元 备注 说明 本表一式 份 各参建单位填写 用于存档和备查 专项施工方案报审表 工程名称 致 监理单位 我方已完成 安全专项施工方案的编制 并经公司技术负责人 批准 请予以审查 附 总承包单位 项目章 项目负责人 注册章 年 月 日 专业监理工程师审查见 专业监理工程 签名 年 月 日 总监理工程师审核意见 项目监理机构 章 总监理工程师 注册章 年 月 日 说明 本表一式 份 由施工单位申报 监理机构审核后 项目法人 监理机 构 施工单位各一份 超过一定规模的危险性较大的单项 工程专项施工方案专家论证审查表 一 工程基本情况 工程名称 地点 建设单位 施工总承包单位 专业承包单位 单项工程类别 工程基本情况 二 参加专家论证会的有关人员 签名 类别 姓名 单位 全称 专业 职务职称 手机 专家组组长 专家组成员 建设单位项目负责人或技术负责人 监理单位项目总监理工程师 监理单位专业监理工程师 施工单位安全管理机构负责人 施工单位工程技术管理机构负责人 施工单位项目负责人 施工单位项目技术负责人 专项方案编制人员 项目专职安全生产管理人员 设计单位项目技术负责人 其他有关人员 三 专家组审查综合意见及修改完善情况 专家组审查意见 验证结论 通过 修改通过 不通过 专家签名 专家组组长 签名 年 月 日 施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况 对专家提出的意见逐条回复 可另附页 施工单位意见 施工总承包单位 盖章 项目负责人 单位技术负责人 年 月 日 监理单位意见 专业监理工程师 签名 总监理工程师 注册章 年 月 日 项目法人意见 项目负责人 签名 公章 年 月 日 说明 本表一式 份 由施工单位填写 监理机构 项目法人签署意见后 施 工单位 监理单位 项目法人各一份 安全技术交底单 工程名称 施工单位 施工部位 施工内容 交底负责人 施工期限 年 月 日至 年 月 日 基本 安全 技术 要求 危险 因素 防范 措施 施工 现场 针对 性交 底 应急 措施 交底人签名 接受交底负 责人签名 交底时间 接受 交底 人员 签名 说明 本表一式 份 由施工单位填写 用于存档和备查 安全生产教育培训计划表 工程名称 单位名称 序号 时间 培训内容 培训方式 培训学时 培训对象 授课人员 说明 本表一式 份 由各参建单位分别填写 用于存档和备查 职工安全生产教育培训记录表 单位名称 工程名称 教育日期 教育部门 教育者 受教育者 培训学时 教育内容 记录人 受教育人签名 说明 本表一式 份 由参建单位分别填写 用于存档和备查 三级安全教育培训登记表 姓 名 身份证号码 单位名称 班组及公众 从业人员手册证号 本工地建卡日期 三级安全教育内容 教育部门 受教育人 签名 教育人 签名 一级教育 进行安全基本知识 法规 法制教育 主要包括 下列内容 1 党和国家的安全生产方针 政策 2 安全生产法规 标准和法制观念 3 本单位施工过程及安全规章制度 安全纪律 4 本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故 及应吸取的教训 5 发生事故后如何抢救伤员 排险 保护现场和 及时进行报告 年 月 日 教育人 岗位 受教育人 签名 教育人 签名二级教育 进行现场规章制度和遵章守纪教育 主要包括下 列内容 1 本单位施工特点及施工安全基本知识 2 本单位 包括施工 生产现场 安全生产制度 规定及安全注意事项 3 本工种的安全操作技术规程 4 高处作业 机械设备 电气安全基础知识 5 防火 防毒 防尘 防爆知识及紧急情况安全 处置和安全疏散知识 6 防护用品发放标准及防护用品 用具使用的基 本知识 年 月 日 教育班组 受教育人 签名 教育人 签名 三级教育 进行本工种岗位安全操作及班组安全制度 纪律 教育 主要包括下列内容 1 本班组作业特点及安全操作规程 2 班组安全活动制度及纪律 3 爱护和正确使用安全防护装置 设施 及个人劳 动防护用品 4 本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策 5 本岗位的作业环境及使用机械设备 工具的安 全要求 年 月 日 说明 本表一式 份 由施工单位填写 用于存档和备查 现场安全设施管理台帐 工程名称 施工单位 序号 名称 规格型号 制造厂家 安装位置 厂内编号 运行情况 投用时间 检验周期 检验时间 检验情况 说明 本表一式 份 由施工单位填写 用于存档和备查 现场机械设备安全管理台帐 工程名称 施工单位 序号 名称 规格型号 制造厂家 安装位置 厂内编号 运行情况 投用时间 检验周期 检验时间 检验情况 说明 本表一式 份 由施工单位填写 用于存档和备查 消防设备设施安全管理台账 工程名称 施工单位 序号 设施设备名称 规格型号 数量 购置日期 配置地点 责任人 维护 保养记录 第一次 第二次 第三次 第四次 说明 本表一式 份 由施工单位填写 用于存档和备查 消防设备设施包括 室内外灭火栓 消防泵 自动灭火系统 自动报警装 置 灭火器等 特种设备安全管理台帐 工程名称 施工单位 序号 设备名称 规格型号 出厂日期 产品合格证号 使用日期 使用许可证号 安装地点 设备编号 备注 说明 本表一式 份 由施工单位填写 用于存档和备查 特种设备安全管理卡 施工单位 设备编号 设备 名称 型号 出厂 日期 合格 证号 使用 部门 安装 地点 管理人 检验 证号 检验日期 检测检验部门 检测检验结论 检测 检验 记录 发生故障 日期 故障内容 维修结论 故障 维修 记录 说明 本表一式 份 由施工单位填写 用于存档和备查 劳动保护用品采购登记台账 工程名称 序号 采购日期 名称 数量 金额 发票号 验收人 备注 说明 本表一式 份 由施工单位填写 用于存档和备查 劳动保护用品发放台账 工程名称 序号 姓名 工种 工作部门 名称 规格型号 数量 发放日期 使用周期 领用人签字 说明 本表一式 份 由施工单位填写 用于存档和备查 起重机械维护保养记录表 工程名称 设备名称 设备型号 出厂编号 备案编号 自编号 出厂日期 产权单位 维保单位 上次维保日期 项类 维护保养内容 技术要求 备注 清 洁 润 滑 各机构传动 系统 部件 润滑 基础及轨道 检 查 调 整 更 换 部件附件连 接件 各机 构制动器和 限位开关与 机械元件间 隙调整更换 钢丝绳 吊 具 索具 链条 滑轮 更换 按设备使用说 明书及相关标 准规程 项类 维护保养内容 技术要求 备注 金属结构与 连接件 电器与控制 操作系统 按设备使用 说明书及相关 标准 维护保养结论 维护保养人员 签名 维护保养单位 公章 年 月 日 说明 本表一式 份 由施工单位填写 用于存档和备查 起重机械运行记录表 第 页 年 运 行 故 障 维 修 司机 签名 月 日 作业前试验 时 分起 安全装置 电气线路检查 时 分止 作业情况 月 日 作业前试验 时 分起 安全装置 电气线路检查 时 分止 作业情况 月 日 作业前试验 时 分起 安全装置 电气线路检查 时 分止 作业情况 说明 本表一式 份 由施工单位填写 用于存档和备查 施工机具及配件检查维护保养记录表 工程名称 班组 施工机具 及配件 规格型号 自编号码 出厂时间 使用年限 上次维护 保养时间 检查维护 保养记录 更换主要 配件记录 记录人 签名 年 月 日 说明 本表一式 份 由施工单位填写 用于存档和备查 施工现场临时用电设备检查记录表 工程名称 检查日期 星期 天气 编号 电机数据 绝缘电阻 接地 零 线 漏电开关项目 功率 KW 相数 相 电压 V 绕组对壳 M 相间 M 接地 零 线电阻 截面积 mm2 防雷接 地电阻 动作时间 S 动作电流 mA 外绝缘层 检查 兆欧表型号 电压 V 检查电工签名 年 月 日 电气负责人签名 年 月 日 说明 本表一式 份 由施工单位填写 用于存档和备查 绝缘电阻大于 0 5M 重复接地电阻不大于 10 重复接地电阻不大于 4 设备名称 施工现场临时用电设备明细表 工程名称 施工单位 设备数据 序号 设备名称 数量 台 容量 KW 台 相数 相 功率 因素 电压 V 暂载率 总容量 KW 备 注 总容量合计 KW 填表人 电气负责人 填表日期 年 月 日 说明 本表一式 份 由施工单位填写 用于存档和备查 高空作业吊篮验收表 工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执行标准及编号 验收部位 塔设高度 m 材质型号 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上建设主管部门颁发的 建筑施工特种作业人员操作资格证书 吊篮安装前必须编制专项方案 审批手续完备 作业前有安全技术交底记录 1 资料部分 有安全操作规程 挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效 吊篮组装符合设计要求 电动 手动 葫芦使用合格产品 保险卡有效 吊钩有保险2 吊篮及 安全装置 吊篮保险绳有效 吊篮平台宽 0 8 1m 长度不宜超过 6m 吊篮与建筑结构 有紧固措施 单片吊篮升降两端有防护3 安全防护 多层作业有防护顶板 施工荷载符合设计规定4 荷载 吊篮使用前经荷载试验合格 5 检验 检验合格 附吊篮及防坠器检验报告 6 其他 验收结论 验收日期 年 月 日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 参加 验收 人员 专项方案编制人 签名 项目技术负责人 签 名 项目负责人 签名 专项方案编制人 签名 项目技术负责人 签名 项目负责人 签名 项目章 专业监理工程师 签名 总监理工程师 签名 项目章 说明 本表一式 份 由施工单位填写 施工单位 监理机构各一份 扣件式钢管脚手架验收表 工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 实施执行标准及编号 验收部位 塔设高 度 m 材质型号 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特 种作业人员操作资格证书 脚手架搭设前必须编制专项方案 搭设高度 50m 及 以上须有专家论证报告 审批手续完备 搭设高度 50m 以下脚手架应有连墙杆 立杆地基承 载力设计计算 搭设高度超过 50m 时 应有完整设计 计算书 卸荷装置符合专项方案要求 立杆 纵向水平杆 横向水平杆间距符合设计和规 范要求 一 施工方案 必须设置纵横扫地杆并符合要求 基础经验收合格 平整坚实与方案一致 有排水设 施 立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线 定位 二 立杆基础 立杆没有因地基下沉悬空的情况 剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置 每道剪刀撑 宽度不小于 4 跨 且不应小于 6m 角度 45 60 搭 接长度不小于 1m 扣件距钢管端部大于 10cm 等间 距设置 3 个旋转扣件固定三 剪刀撑与 连墙杆 按方案要求设置连墙拉结点 高度在 50m 及以下的 双排架和高度在 24m 及以下的单排架 每根连墙杆覆 盖面积 40 高度在 50m 以上的双排架每根连墙杆 覆盖面积 27 高度超过 24m 以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆 与建筑物可靠连接 高度在 24m 以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连接 亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式 步距 纵距 横距和立杆垂直度搭设误差符合规范 要求 不同步 不同跨相邻立杆 纵向水平杆接头须 错开不小于 500mm 除顶层顶步外 其余接头必须采用 对接扣件连接 纵 横向水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连 接 四 杆件连接 扣件紧固力矩控制在 40 65N m 悬挑式脚手架验收表 工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执行标准及编号 验收部位 搭设高度 m 材质型号 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结 果 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工 特种作业人员操作资格证书 脚手架搭设前必须编制专项方案 20m 及以上须 有专家论证报告 审批手续完备 脚手架分段搭设分段验收 资料齐全 一 资料部分 有安全操作规程及安全技术交底记录 外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接 不得采用扣件连接 悬挑梁安装符合设计要求二 架体稳定 立杆底部牢固 立杆垂直偏差满足规范要求 立 杆纵横向间距满足专项方案要求 架体与建筑结构连接 垂直不大于二步 水平不 大于三跨 施工层外侧设置 1 2m 高防护栏杆和 18cm 高的挡 脚板 架体外侧用密目式安全网严密封闭 架体搭设应 超过作业层 1 5m 脚手板满铺 牢固 不得有探头板 三 安全防护 作业层下用安全平网严密防护 施工层以下每隔 10m 以内封闭一次 混凝土模板工程验收表 工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执行标准及编号 验收部位 安装日期 立柱材料和规格 模板材料和规格 层高 m 序 号 检查 项目 检查内容与要求 验收 结果 搭设高度 5m 及以上 搭设跨度 10m 及以上 施工总荷载 10kN 及以 上 集中线荷载 15kN m 及以上 高度大于支撑水平投影宽度且相对独立 无联系构件的 搭设前必须编制专项方案 审批手续完备 搭设高度 8m 及以上 搭设跨度 18m 及以上 施工总荷载 15kN 及以上 集中线荷载 20kN m 及以上须有专家论证报告 审批手续完备 一 安全 施工 方案 根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施 梁和板的立柱 其纵横向间距应相等或成倍数 钢管立柱底部应设垫木和底座 顶部应设可调支托 U 形支托与楞梁两 侧间如有间隙 必须楔紧 其螺杆伸出钢管顶部不得大于 200mm 螺杆外 径与立柱钢管内径的间隙不得大于 3mm 安装时应保证上下同心 二 立柱 水平 拉杆 与剪 刀撑 在立柱底距地面 200mm 高处 沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫 地杆 可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆 扫地杆 与顶部水平拉杆之间的间距 在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要 求条件下 进行平均分配确定步距后 在每一步距处纵横向应各设一道 水平拉杆 当层高在 8 20m 时 在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道 水平拉杆 当层高大于 20m 时 在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加 一道水平拉杆 所有水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢 无处 可顶时 应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑 木立柱的扫地杆 水平拉杆 剪刀撑应采用 400mm 50mm 木条或 25 80 的木板条与木立柱钉牢 钢管立柱的扫地杆 水平拉杆 剪力撑用扣件 与钢筋立柱扣牢 木扫地杆 水平拉杆 剪刀撑应采用搭接 并应采用 铁钉钉牢 钢管扫地杆 水平拉杆应采用对接 剪刀撑应采用搭接 搭 接长度不得小于 500mm 并应采用 2 个旋转扣件分别在离杆端不小 100mm 处进行固定 钢管规格 间距 扣件应符合设计要求 每根立柱底部应设置底座及垫 板 垫板厚度不得小于 50mm 钢管支架立柱间距 扫地杆 水平拉杆 剪刀撑的设置应符合方案及 JGJ162 建筑施工模板安全技术规范 第 6 1 9 条的规定 当立柱底部 不在同一高度时 高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于 2 跨 高低差 不得大于 1m 立柱距边坡上方边缘不得小于 0 5m 混凝土模板工程验收表 续表 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 立柱接长严禁搭接 必须采用对接扣件连接 相邻两立柱的对接接 头不得在同步内 且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于 500mm 各 接头中心距主节点不宜大于步距的 1 3 严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上 满堂模板和模板支架立柱 在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式 剪刀撑 中间在纵橫向应每隔 10m 左右设由下至上的竖向连续式剪刀 撑 其宽度宜为 4 6m 并在剪刀撑部位的顶部 扫地杆处设置水平剪 刀撑且底端应与地面顶紧 夹角宜为 45 60 当建筑层高在 8 20m 时 除应满足上述规定外 还应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑 之间增加之字斜撑 在有水平剪刀的部位 应在每个剪刀撑中间处增 加一道水平剪刀撑 当建筑层高超过 20m 时 在满足以上规定的基础 上 应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑 二 立柱 水平 拉杆 与剪 刀撑 当支架立柱高度超过 5m 时 应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部 位 按水平间距 6 9m 竖向间距 2 3m 与建筑结构设置一个固结点 模板及其支架在安装过程中 必须设置有效防倾覆的临时固定设施 高支模施工现场应搭设工作梯 作业人员不得爬支模上下 高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护 作业面临边防护及孔洞封严措施应到位 三 作业环境 垂直交叉作业上下应有隔离防护措施 四 其他 验收结论 验收日期 年 月 日 参加 验收 总承包单位 专业承包单位 监理单位 人员 专项方案编制人 签名 项目技术负责人 签名 项目负责人 签名 项目章 专项方案编制人 签名 项目技术负责人 签名 项目负责人 签名 项目章 专业监理工程师 签名 总监理工程师 签名 说明 本表一式 份 由施工单位填写 施工单位 监理机构各一份 基坑支护 开挖及降水工程验收表 工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执行标准及编号 序号 检查项目 检查内容与要求 验收 结果 开挖深度超过 3m 含 或虽未超过 3m 但现场地质条 件和周边环境复杂的基坑 槽 的土方开挖 支护 降水工程施工前必须编制专项方案 当开挖深度超过 5m 含 或虽未超过 5m 但现场地质条件和周边环境较 复杂时还须有专家论证报告 审批手续完备 一 资料部分 施工前建设单位必须提供施工现场及毗邻区域内详细 的地上 下 管线资料 气象和水文观测资料 相邻 建筑物和构筑物 地下工程的有关资料 施工单位应 采取有效保护措施 二 基坑工程 监测 开挖深度超过 5m 含 5m 或虽未超过 5m 但现场地质条 件和周边环境较复杂的基坑工程以及其他需要监测的 基坑工程应实施第三方基坑工程监测 三 坑边荷载 堆土 机具设备 临时设施等荷载与坑边距离要大于 设计规定 出土口等部位必须有加固措施 四 临边防护 及降排水 防护栏杆应由上下两道钢管横杆及钢管栏杆柱组成 上杆距离地高度 1 2m 下杆距离地高度 0 6m 栏杆下 边设置高度不低于 18 的挡脚板 挡脚板下边距离 地面的孔隙不应大于 10 夜间应设红色标志灯 施工期间必须有良好的降排水措施 降水时要有防止 临近建筑物沉降措施 基坑支护 开挖及降水工程验收表 续表 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 支护结构施工及使用的原材料及半成品应遵照有关施 工验收标准进行检验 对基坑侧壁安全等级为一级或对构件质量有怀疑的安 全等级为二级和三级的支护结构应进行质量检测五 支护结构 支护结构检测 验收试验等 六 其他 验收结论 验收日期 年 月 日 设计单位 勘察单位 监理单位 参加 验收 人员 项目负责人 签名 项目负责人 签名 项目负责人 签 名 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人 签名 项目技术负责人 签名 项目负责人 签名 项目章 专项方案编制人 签名 项目技术负责人 签名 项目负责人 签名 项目章 专业监理工程师 签名 总监理工程师 签名 说明 本表一式 份 由施工单位填写 施工单位 监理机构各一份 临边洞口防护验收表 工程名称 总承包单位 项目负责 人 专业承包单位 项目负责 人 形象进度 防护负责 人 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结 果 一 资料 有预防高处坠落事故的专项施工方案 做到防护规范化 标准化 工具化 电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门 电梯井内应每隔两层并最多隔 10m 设一道安全 平网 边长 2 5 25cm 的洞口必须用坚实的盖板履盖 盖板不能挪动二 洞口防护 边长 25 50cm 的洞口 用竹木等盖板 盖住洞 口 盖板须能保持四周搁置均衡 并有固定其位 置的措施 边长为 50 150cm 的洞口 必须设置以扣件扣 接钢管而成的网格 并在其上满铺竹笆或脚手板 网格间距 20cm 边长为 150cm 以上的洞口 四周设防护栏杆 洞口下张设安全平网 防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成 上 杆离地高度为 1 0 1 2m 下杆距地高度 0 5 0 6m 基坑周边固定时 钢管插入地面 50 70cm 钢 管离边口距离大于 50cm 在混凝土楼面 屋面或墙面固定时 可用预埋 件与钢管或钢筋焊牢 采用木 竹拦杆时可在预埋件上焊接 30cm 长的 L50 5 角钢 上下各钻一孔用 10mm 螺栓与竹 木杆件栓牢 栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆下边 设置 18cm 挡脚板 三 临边防护 栏杆柱的固定及其横杆的连接 在杆件的任何 部分都能承受任何方向的 1000N 外力 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结 果 四 其他 验收结论 验收日期 年 月 日 总承包单位 专业承包单位 参加 验收 人员 专项方案编制人 签名 项目技术负责人 签名 项目负责人 签名 项目章 专项方案编制人 签 名 项目技术负责人 签 名 项目负责人 签名 项目章 专业监理工程师 签名 总监理工程师 签 名 说明 本表一式 份 由施工单位填写 施工单位 监理机构各一份 人工挖孔桩防护验收表 工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 桩号 施工进度 序号 项目检查 检查内容与要求 验收结果 编制专项方案 开挖深度超过 16m 的 须有专 家论证报告 并按规定报有关部门审批 气体测试记录 潜水泵维修保养及绝缘检测记录 一 资料 安全操作规程及安全技术交底 第一护壁高出地面 25cm 及以上 井孔周边有防护栏杆并符合要求二 井孔周边 防护 成孔后有盖孔板 井内有半圆平板 网 防护 井内有上下梯三 井内防护 上下联络信号明确 送风管 设备数量满足并性能完好 风管材质符合要求不破损四 送风 施工过程坚持送风 及时浇筑护壁混凝土 五 护壁 护壁拆模应经工程技术人员同意 井内作业 井上有人监护 井内作业人员必须戴安全帽 系安全带或安全 绳 六 井内作业 井内抽水 作业人员必须上井 人工挖孔桩防护验收表 续表 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 配备合格有效的气体检测仪器及活体检测 八 气体测试 与急救 有经培训急救人员及器具 带氧气的防毒面具 等 井孔内使用 12V 安全电压照明 井孔内照明亮度满足要求九 现场照明 井孔内使用防水电缆和防水灯泡 电线无老化 或绝缘损坏并绑在绝缘子上 配电系统符合规范要求 漏电保护器动作电流 15mA十 电箱 电箱配置正确 施工机具性能完好 并有可靠的保护接零 传动部位有防护并符合要求十一 施工机具 安装符合规范要求 十二 其他 验收结论 验收日期 年 月 日 总承包单位 专业承包单位 参加 验收 人员 专项方案编制人 签名 项目技术负责人 签名 项目负责人 签名 项目章 专项方案编制人 签名 项目技术负责人 签名 项目负责人 签名 项目章 专业监理工程师 签名 总监理工程师 签名 说明 本表一式 份 由施工单位填写 施工单位 监理机构各一份 施工现场临时用电验收表 工程名称 总承包单位 项目负责人 专业承包单位 项目负责人 施工执行标准及编号 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 电工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工 特种作业人员操作资格证书 施工现场临时用电设备在 5 台及以上或设备总 容量在 50kW 及以上者 应编制用电组织设计 一 资料 临时用电组织设计及变更时 必须履行 编制 审核 批准 程序 由电气工程技术人员组织 编制 经相关部门审核及具有法人资格企业的 技术负责人批准后实施 变更用电组织设计时 应补充有关图纸资料 二 外电防护 不得在外电架空线路正下方施工 搭设作业棚 建造生活设施或堆放构件 架具 材料及其他 杂物 工程周边 含脚手架具 机动车道 起重机 现场开挖沟槽的边缘与外电架空线路之间的最 小安全操作距离 必须符合相关规范的规定 架空线必须采用绝缘导线 设在专用电杆上 导线截面的选择 敷设方式 断路保护器必须 符合相关规范的规定 电缆中必须包含全部工作芯线和用作保护零线 和工作零线的芯线 需要三相四线制配电的电 缆线路必须采用五芯电缆 且各种绝缘芯线颜 色必须正确 配电线路 电缆线路应采用埋地或架空敷设 严禁沿地面 明设 并应避免机械损伤和介质腐蚀 埋地电 缆路径应设方位标志 TN S 接零保护系统中 电气设备的金属外壳必 须与专用保护零线连接 保护零线应由工作接 地线 配电室 总配电箱 电源侧零线或总漏 电保护器电源侧零线处引出 与外电线路共用同一供电系统时 电气设备的 接地 接零保护与原系统保持一致三 接地与防 雷 TN 系统中的保护零线除必须在配电室或总配电 箱处做重复接地外 还必须在配电系统的中间 处和末端处做重复接地 重复接地电阻应不大 于 10 施工现场临时用电验收表 续表 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 配电柜装设电源隔离开关及短路 过载 漏 电保护器电源隔离开关分断时应有明显分断点 四 配电箱及自备电源 发电机组并列运行时 必须装设同期装置 并 在机组同步运行后再向负载供电 配电系统应设置配电柜或总配电箱 分配电箱 开关箱 实行三级配电 每台用电设备必须有各自专用的开关箱 严禁 用同一个开关箱直接控制 2 台及 2 台以上用电 设备 含插座 漏电保护器的额定漏电动作电流 额定动作时 间必须符合相关规范的规定 五 配电箱及 开关箱 配电箱 开关箱的电源进线端严禁采用插头和 插座活动连接 配电箱 开关箱 应配锁 安全标志 编号齐 全 安装位置恰当 整齐 方便操作 周围无杂 物 箱内电器设施完整有效 参数与设备匹配 配电布置合理 并有标记 开关箱中漏电保护器的额定漏电动作电流 30mA 额定漏电动作时间 0 1s 使用于潮 湿或有腐蚀介质场所的漏电保护器应采用防溅 型产品 其额定漏电动作电流 15mA 额定漏电 动作时间 0 1s 总配电箱中漏电保护器的额 定漏电动作电流 30mA 额定漏电动作时间 0 1s 但其额定漏电动作电流与额定动作漏 电时间的乘积 30mA s 箱体采用金属箱 底板用绝缘板或金属板 不 允许用木板 配电箱的电器安装板上必须分设 N 线端子板和 PE 线端子板 N 线端子板必须与金属电器安装板绝缘 PE 线 端子板必须与金属电器安装板做电气连接 进 出线中的 N 线必须通过 N 线端子板连接 PE 线 必须通过 PE 线端子板连接 特殊场所使用的照明器其安全特低电压 必须 符合相关规范的规定 六 现场照明 照明变压器必须使用双绕组型安全隔离变压器 严禁使用自耦变压器 施工现场临时用电验收表 续表 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 七 其他 验收结论 验收日期 年 月 日 总承包单位 专业承包单位 监理单位 参 加 验 收 人 员 专项方案编制人 签名 项目技术负责人 签名 项目负责人 签名 项目章 专项方案编制人 签名 项目技术负责人 签名 项目负责人 签名 项目章 专业监理工程师 签名 总监理工程师 签名 说明 本表一式 份 由施工单位填写 施工单位 监理机构各一份 安全防护用具进场查验登记表 工程名称 施工单位 序 号 名称 型号 规格 数 量 许可证号 合格证号 检验 报告 结论 验收 人 验收日 期 材料员 签名 专职安全员 签 名 填表人 签名 填表日期 年 月 日 说明 本表一式 份 由施工单位填写 施工单位 监理机构各一份 机械 电气 设备进场查验登记表 工程名称 施工单位 序 号 设备 名称 型号 规格 数量 许可证号 合格证号 查验情况 验收人 验收 日期 材料员 签名 专职安全员 签名 填表人 签名 填表日期 年 月 日 说明 本表一式 份 由施工单位填写 施工单位 监理机构各一份 起重机械安装验收表 工程名称 工程地址 施工总承包单位 项目负责人 使用单位 项目负责人 安装单位 项目负责人 起重机械名称 型号规格 备案编号 工地 自编 号 检验评定机构名 称 检验报告 编号 报告签发 日期 序号 验收项 目 检查内容与要求 现场和资料是否符合要求 与周边建构筑物 输电线 路的安全距离 周边杂物以及机体上堆积 杂物和悬挂物的清理 专用配电箱 电缆的安置 位置是否恰当 水平吊运作业路线的规定 施工作业人员的安全通道 基础部位的防水 排水设 施 1 安全运行条件 作业环境危险部位的安全 警示标识 明确起重机械的安全管理 部门和管理员 及其安全管 理责任 本台设备管理责任人及其 责任 定期维护保养 安全操作规程 2 落实安 全管理 责任 在机身上显著位置张挂设 备管理标牌 1 规定建立一机一档的安全 技术档案 特种作业人员的上岗资格 证 安全技术交底记录 3 安全管 理资料 各项起重机械安全管理制 度 含应急预案及加节 附 着装置的验收等制度 起重机械安装验收表 续表 序号 验收项目 检查内容与要求 现场和资料是否符合要求 1 装单位安装自检表 安装检验报告 检验报告中不合格项的整改情 况 4 其他资料 1 装单位安装自检表 验收 结论 年 月 日 总承包单位 使用单位 安装单位 设备产权 或出租 单位 监理单位 参加 验收 人员 专业技术人员 签名 项目技术负责 人 签名 项目负责人 签名 公章 专项技术人员 签名 项目技术负责 人 签名 项目负责人 签名 公章 专项方案编 制人 签名 项目技术负 责人 签名 项目负责人 签名 公章 负责人 签名 公章 专业监理工 程师 签 名 总监理工程 师 签名 说明 本表一式 份 由施工单位填写 施工单位 监理机构各一份 起重机械基础验收表 工程名称 起重机械名称 型号规格 备案编号 工地自编号 总承包单位 项目负责人 基础施工单位 项目负责人 验收项目 检查结果 验收结论 地基的承载能力 不小于 KN 基础混凝土强度 附试验报告 基础周围有无排水设施 基础地下有无暗沟 孔洞 附钎探资料 混凝土基础尺寸 预埋件尺寸 规格是否符合 图纸及说明书要求 混凝土基础表面平整情况 允许偏差 10mm 钢筋 预埋件隐蔽验收记录 桩验收记录 验收结论 验收日期 年 月 日 总承包单位 基础施工单位 监理单位 验 收 人 签 名 专项方案编制人 签名 项目技术负责人 签名 项目负责人 签名 公章 专项方案编制人 签名 项目技术负责人 签名 项目负责人 签名 公章 专业监理工程师 签名 总监理工程师 签名 说明 本表一式 份 由施工单位填写 施工单位 监理机构各一份 砂石料生产系统安全检查验收表 单位名称 工程名称 序 号 验收项 目 验收内容 结果 1 保证资 料 系统中的各机械设备是否有合格证 产品鉴定书 使用 说明书等 2 生产机 安装基础应坚固 稳定性好 基础各部位连接螺栓紧固 械安装 不应松动 接地电阻不大于 10 3 破碎机 械 进料口平台的设置应符合 水利水电工程施工通用安全 技术规程 SL398 2007 要求 进料口边缘除机动车辆进料侧外 应设置宽度不小于 0 5m 的走道 并设置栏杆 颚式破碎机的碎石轧料槽上面设防护罩 进料口处应设立人工处理卡石及超径石的操作平台 4 筛分机 械 筛分楼应设置避雷装置 接地电阻不大于 10 指示灯等联动的启动 运行 停机 故障联系信号可靠 灵敏 裸露的传动装置设置孔口尺寸不大于 30mm 30mm 装拆 方便的钢筋网或钢板防护置 设备周边设置宽度不小于 1m 的通道并在筛分设备前设置 检修平台 5 其他安装要求 洗砂机 洗泥机 沉砂箱 棒磨机等机械设备周围通道 的宽不应小于 1m 设备之间的间距不小于 2m 棒磨机转筒与行人通道不小于 1 5m 并设高度不小于 1 2m 护栏 装棒侧设宽度不小于 5m 的工作平台 6 砂石输 料皮带 隧洞 隧洞稳定 高度不低于 2m 不稳定的围岩采用混凝土支 护 衬砌 皮带机一侧设有宽度不小于 0 8m 的通道 通道平整 畅 通 洞口采取混凝土衬砌或上部设置安全挡墙等措施 洞内地面设有排水沟 排水畅通 不积水 洞内采用低压照明 使用灯泡不应小于 60W 两灯距离 不大于 30m 并装有控制开关和触电保护器 7 堆取料 机械 轨道应平直 基础坚实 两轨顶水平误差不应大于 3mm 轨道坡度应小于 3 夹轨装置完好 可靠 指示灯等联动的启动 运行 停机 故障联系信号可靠 灵敏 轨道两端设有止挡 高度不小于行车轮直径的一半 砂石料生产系统安全检查验收表 续表 序 号 验收项 目 验收内容 结果 8 消防 破碎机械的润滑站 液压站 操作室应配备足量有效的消防器材 9 作业环 境 平台 通道临空面应设置防护栏杆 栏杆的高度符合相 关规定 破碎机 筛分机的进出料口 振动筛等部位设置相应的 喷水等降尘装置 筛分作业场所应设隔音值班室 室内噪声不应大于 75db A 验收意见 项目技术负责人 日期 施工单位负责人 总监理工程师 验 收 人 签 名 其他参加验收人员 说明 本表一式 份 由施工单位填写 施工单位 监理机构各一份 混凝土拌和系统生产检查验收表 单位名称 工程名称 检查人和验收 人 序 号 验收项目 验收内容 结果 1 保证资料 系统中的各机械是否有合格证 产品鉴定书 使用说明书等 2 制冷机械 设备 管道 阀门 容器密封良好 无滴 冒 跑 漏现象 机械设备的传动 转动等裸露部位 设带有网孔的钢 防护罩 孔径不大于 5mm 泄压 排污装置性能良好 电气绝缘可靠 接地电阻不大于 10 3 制冷车间 基础稳固 轻型屋面的独立建筑物 门窗应向外开 墙的上下部设有气窗 通风良好 设备与设备 设备与墙之间的距离不应小于 1 5m 设 有巡视检查通道并保持畅通 车间设备多层布置时 应设有上下连接 通道或扶梯 4 拌和楼布 设 场地平整 基础稳固 坚实 设有人员行走通道和车辆装停倒车场地 各层之间设有钢扶梯或通道 电力线路绝缘良好 不使用裸线 电气接地 接零应 良好 接地电阻不大于 4 5 拌和机械 压力容器 安全阀 压力表等应经国家专业部门检验 合格 不应有漏风 漏气现象 拌和机械设备的传动 转动部位设有网孔尺寸不大于 10mm 10mm 的钢防护罩 离合器 制动器 倾倒机构应动作准确 可靠 6 消防 拌和楼及制冷车间内配备足量有效的消防器材 专用防毒面具和急救药物 并设有人员应急清洗装置 7 作业环境 拌和楼内有防尘 除尘 降噪装置 并符合 水利水 电工程施工通用安全技术规程 SL398 2007 要求 各平台边缘设有钢防护栏杆 验收意见 日期 施工单位负责人 总监理工程师 验收 人签 名 其他参加验收人员 说明 本表一式 份 由施工单位填写 施工单位 监理机构各一份 三宝 四口 安全检查验收表 单位名称 工程名称 序 号 验收项 目 验收内容 结果 1 安全帽 是否有人不戴安全帽 安全帽是否符合标准 是否按规定佩戴安全帽 2 安全网 在建工程外侧是否用密目安全网 安全网规格 材质是否符合要求 安全网是否取得建筑安全监督管理部门准用证 3 安全带 是否有人未系安全带 安全带系挂是否符合要求 安全带是否符合标准 4 楼梯口 是否都有防护措施 电梯井 口防护 防护措施是否符合要求 防护设施是否已形成定型化 工具化 5 预留洞 口 坑 井防护 是否都有防护措施 防护设施是否已形成定型化 工具化 防护措施是否符合要求 是否严密 6 通道口 防护 是否都有防护棚 防护是否都严 防护棚是否牢固 材质是否符合要求 7 临边防 护 临边是否都有防护 临边防护是否都严密 是否都符合要求 验收意见 日期 施工单位负责人 总监理工程师 验 收 人 签 名 其他参加验收人员 说明 本表一式 份 由施工单位填写 施工单位 监理机构各一份 船舶安全检查验收表 单位名称 工程名称 序 号 验收项目 验收内容 结果 1 保证资料 是否有安全检验合格证 使用说明书 是否取得有效 牌照 2 船舶设备 船舶驾驶及转向系统是否符合有关规定 驾驶是否灵 便 转向是否灵活 船舶的制动装置是否可靠 船舶的照明系统是否符合规定 船舶的防风浪减震系统是否符合规定 船舶的离合 变速系统是否正常 传动装置的技术状况是否保持良好状况 驾驶室的技术状况是否符合规定 视线是否良好 3 安全设施 船舶工作平台 行走平台及台阶周围是否有围护设施 船舶是否备有消防 救生 防撞 堵漏等应急抢险设 施 4 驾驶人员 是否建立船舶管理制度并落实 司机是否持有合格证或驾驶许可证 是否掌握游泳求生技术 验收意见 日期 施工单位负责人 总监理工程师 验 收 人 签 名 其他参加验收人员 说明