临床技术操作规范-妇产科(11版)

1 目 录 第一篇 妇科篇 第一章 妇科常用检查和特殊检查 2 第一节 妇科检查 2 第二节 阴道分泌物检查 3 第三节 细胞学检查 4 第四节 外阴及宫颈活组织检查 7 一 外阴活组织检查 7 二 宫颈活组织检查 7 第五节 诊断性刮宫 8 第六节 输卵管通畅性检查 9 一 输卵管通液 9 二 输卵管碘油造影 10 第七节 阴道镜检查 11 第八节 宫腔镜检查 12 第九节 腹腔镜检查 14 第十节 经阴道后穹窿穿刺术 15 第二章 妇科手术 16 第一节 术前准备及围手术期处理 16 一 术前准备 16 二 手术后处理 17 三 合并内科疾患者手术前 后的处理 18 第二节 外阴手术 23 一 尿道肉阜切除术 23 二 前庭大腺囊肿手术 24 三 前庭大腺脓肿切开术 25 四 小阴唇粘连分解术 25 五 外阴单纯肿物切除术 25 六 外阴血肿手术 26 七 阴蒂缩小复位术 26 第三节 会阴及阴道手术 27 一 无孔处女膜切开术 27 二 阴道成形术 27 2 三 阴道纵隔成形术 32 四 阴道横隔成形术 32 五 阴道囊肿切除术 33 六 阴道裂伤修补术 34 七 后穹窿切开术 34 八 阴道前壁修补术 35 九 阴道后壁修补术 35 十 盆底重建术 36 十一 阴道中隔成形术 Le Fort Operation 37 十二 会阴裂伤修补术 37 第四节 宫颈手术 38 一 宫颈激光 微波 电熨术 38 二 宫颈锥形切除术 39 三 宫颈扩张术 40 四 宫颈裂伤修补术 40 五 宫颈内口松弛矫治术 41 六 宫颈切除术 截除 残端切除 41 七 宫颈息肉切除术 42 八 宫颈 LEEP 术 43 第五节 子宫手术 43 一 带蒂浆膜下肌瘤摘除术 43 二 子宫肌瘤剔除术 44 三 子宫颈肌瘤剔除术 45 四 阔韧带肌瘤切除术 46 五 次全子宫切除术 46 六 经腹全子宫切除术 47 七 剥出肌瘤后子宮切除术 48 八 筋膜内全子宫切除术 49 九 筋膜外全子宫切除术 49 十 经阴道子宫切除术 50 十一 子宫畸形矫形术 51 十二 子宫肌瘤动脉栓塞 52 第六节 卵巢及输卵管手术 53 一 输卵管切除术 53 二 卵巢剖视检查术 53 三 卵巢切除术 54 四 输卵管宫角植人术 54 第七节 恶性肿瘤手术 54 3 一 单纯外阴切除术 54 二 单侧外阴广泛切除术 或单侧外阴切除术 55 三 外阴广泛切除术 56 四 腹股沟淋巴结清扫术 56 五 子宫次广泛切除术 57 六 子宫广泛切除术 58 七 盆腔淋巴结切除术 59 八 腹主动脉旁淋巴结切除术 60 九 骶前淋巴结切除术 60 十 肿瘤细胞减灭术 61 十一 卵巢癌二次探査术 62 第八节 腹腔镜手术 62 一 腹腔镜下手术的基本操作 63 二 腹腔镜下附件手术 64 三 腹腔镜下子宫手术 65 四 腹腔镜下妇科恶性肿瘤手术 67 五 腹腔镜手术并发症及其防治 68 第九节 宫腔镜手术 72 一 宫腔镜检査术 72 二 子宫内膜电切术 73 三 子宫肌瘤切除术 74 四 子宫内膜息肉切除术 75 五 子宫腔内异物取出术 76 六 宫腔粘连切开术 76 七 热球子宫内膜去除术 77 八 宫腔镜手术并发症 78 第十节 膀胱颈悬吊术 83 第十一节 抗压力性尿失禁手术 84 一 经阴道无张力尿道中段悬吊带术 tension free vaginal tape TVT 84 二 经闭孔无张力屎道中段悬吊带术 TVT obturator TVT O 85 第十二节 女性生殖道瘘修补术 86 一 经阴道膀胱阴道瘘修补术 86 二 经腹膀胱阴道瘘修补术 86 三 膀胱尿道阴道瘘修补术 87 四 输尿管移植术 87 五 直肠阴道瘘修补术 88 第二篇 产科篇 4 第三章 产前诊断方法 90 第一节 绒毛活检术 90 第二节 羊膜腔穿刺 90 第三节 经皮脐血管穿剌术 91 第四章 产前保健 93 第一节 四步触诊 93 第二节 骨盆测量 93 第三节 胎儿宫内监测 94 第五章 产科手术 96 第一节 宫颈环扎术 96 第二节 引产术 97 第三节 会阴切开缝合术 101 第四节 臀位助产 102 一 臀位助产术 102 二 臀位牵引术 103 第五节 胎头负压吸引术 103 第六节 产钳术 104 第七节 剖宫产术 107 第八节 转胎术 110 一 臀位外倒转术 110 二 臀位内倒转术 110 第九节 毁胎术 111 一 断头术 111 二 除脏术 112 三 穿颅术 112 第十节 产道裂伤修补术 113 一 会阴 引道裂伤修补术 113 二 宫颈裂伤缝合术 114 第 十一节 子宫动脉上行支结扎术 115 第十二节 髂内动脉结扎术 115 第十三节 子宫腔纱布条填塞术 116 1 第一篇 妇 科 篇 2 第一章 妇科常用检查和特殊检查 第一节 妇科检查 妇科检查 盆腔检查 的范围包括外阴 阴道 子宫颈 子宫体 附件及其他宫旁组织 其 检查方法主要借助于阴道窥器 双合诊 三合诊及直肠 腹部诊行女性生殖器官的视诊 触诊检查 适应症 疑为妇产科疾病或须排除妇产科疾病的患者及体检中妇科盆腔检查 禁忌症 1 无性生活史患者禁做双合诊 三合诊及阴道窥器检查 若病情需要必须施行者 须经患者 及家属签字同意 2 危重患者若非必须立即进行妇科检查者 可待病情稳定后再施行 操作方法及程序 1 器械准备 一次性臀部垫单 无菌手套 阴道窥器 鼠齿钳 长镊 子宫探针 宫颈刮板 玻片 棉拭子 消毒液 液状石蜡或肥皂水 生理盐水等 2 基本要求 1 检查者应关心体贴被检查患者 态度严肃 语言亲切 检查仔细 动作轻柔 2 除尿失禁患者外 检查前应排空膀胱 必要时导尿 大便充盈者应先排便或灌肠 3 每检查一人 应由医务人员更换置于被检查者臀部下面的垫单 纸 其他器械也均须 每次更换 防止交叉感染 4 一般盆腔检查时均取膀胱截石位 检查者面向患者 立在患者两脚间 重危者 不宜 搬动者在病床上或单架上检查 5 月经期不作检查 若有异常阴道出血 检查前应先消毒外阴 6 未婚者忌做双合诊及窥阴器检查 仅作直肠腹部联合诊 若确要作妇科检查应征得本 人及家属同意后方可进行 7 对腹壁肥厚 高度紧张或未婚患者 在盆腔检查不满意时 宜肌注盐酸哌替啶 杜冷 丁 或骶管麻醉下进行 3 外阴部检查 1 外阴发育及阴毛分布 女性为倒置三角形分布 阴毛多少 有无畸形 水肿 皮炎 溃疡 赘生物 肿块 皮肤粘膜色泽 有无增厚 变薄 萎缩 2 用戴消毒手套的右手拇指和食指分开小阴唇 暴露阴道前庭 尿道口和阴道口 3 未婚者处女膜应完整未破 其阴道口勉强可容食指 已婚者阴道口能容两指 经产妇 处女膜仅残余痕迹 或见会阴侧切瘢痕 4 检查时应嘱患者用力向下屏气 观察有无阴道前壁或后壁膨出 有无尿失禁或漏尿等 4 阴道窥器检查 1 根据阴道松弛程度选用适当大小的窥阴器 未婚者非经本人同意 禁用窥阴器 2 先将窥阴器两叶合拢 旋紧其中部螺丝 放松侧部螺丝 用液状石蜡或肥皂液润滑两 叶前端 若作宫颈刮片或阴道上 1 3 段涂片细胞学检查 则不用滑润剂 以免影响检查结果 3 置入阴道前先左手食指和拇指分开两侧小阴唇 暴露阴道口 右手持预先准备好的窥 阴器 直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内 然后向上向后推进 在推进中徐徐将两叶展平 并逐 3 张开两叶 直至完全暴露宫颈为止 置入时注意防止窥阴器顶端碰伤宫颈 以免出血 4 取出窥阴器前 应旋松侧部螺丝 待两叶合拢再取出 5 视诊 1 检查宫颈 暴露宫颈后 暂时旋紧窥阴器侧部螺丝 使窥阴器固定在阴道内 观察宫 口大小 色泽 外口形状 有无糜烂 撕裂 外翻 息肉 腺囊肿 肿块 宫颈管内有无出血 分泌物 宫颈刮片或培养的标本均于此时采集 2 检查阴道 旋松窥阴器侧部螺丝 转动窥阴器 观察阴道前后 两侧壁粘膜颜色 皱 裂 有无溃疡 赘生物 囊肿以及有无阴道隔等先天畸形 阴道内分泌物量 色泽 性状 有无 臭味 白带异常者取分泌物作涂片或培养 找滴虫 念珠菌 淋菌及线索细胞 以及测定阴道 PH 值 白带清洁度等 6 双合诊检查 1 检查者一手的二指 示指和中指 或一指 示指 放入阴道 另一手在腹部配合检查 称为双合诊 2 目的是扪清阴道 宫颈 宫体 输卵管 卵巢 子宫韧带和宫旁结缔组织 以及盆腔 内其他器官和组织是否有异常 3 惯用右手 或左手 戴好手套 示 中指涂滑润剂后 轻轻通过阴道口 沿后壁放入 阴道 检查阴道通畅度 深度 有无畸形 瘢痕 结节 肿块 有无触痛 4 再扪及宫颈大小 形状 硬度 宫颈外口形态 有无接触性出血 拨动宫颈有无疼痛 称宫颈举痛 宫颈周围穹隆情况 5 根据宫颈及外口朝向估计子宫位置 宫颈外口方向朝后时宫体多为前倾 朝前时宫体 多为后倾 宫颈外口朝前且阴道内手指伸达后穹隆顶部即可触及宫体时 子宫为后屈 6 扪清子宫情况后 将阴道内两指由宫颈后方移至侧穹隆 尽可能往上向盆腔深部扪诊 与此同时 另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始 由上往下按压腹壁 与阴道内手指相互对合 以 触及子宫附件有无肿块 增厚 压痛 若扪及肿块应注意其位置 大小 形状 软硬度 活动度 与子宫关系 有无压痛 输卵管正常不能扪及 卵巢偶可扪及 7 三合诊 1 三合诊检查即腹部 阴道 直肠联合检查 一手示指放入阴道 中指放入直肠 另一 手放腹部联合检查 2 目的是弥补双合诊的不足 特别注意子宫后壁 直肠子宫陷凹 宫骶韧带 盆腔后部 的病变 癌肿与盆壁关系 阴道直肠隔 骶前或直肠内有无病变 8 直肠 腹部诊 1 一手示指伸入直肠 另一手在腹部配合检查 称直肠一腹部诊 2 宜用于未婚 阴道闭锁或其他原因不宜进行双合诊的患者 第二节 阴道分泌物检查 适应证 1 阴道分泌物检查 主要用于常见阴道炎的鉴别诊断 常见的阴道炎有滴虫阴道炎 外阴阴 道念珠菌病及细菌性阴道病 主要有悬滴法 PH 测定和培养法 悬滴法及培养法用于检测三种 常见阴道炎的病原体 PH 测定是根据三者的病原体不同 阴道分泌物的 PH 不同 来检测阴道分 泌物的 PH 值 2 培养法 主要用于 临床高度怀疑滴虫阴道炎或外阴阴道念珠菌病 但悬滴法检测滴虫 或念珠菌阴性 临床已诊断滴虫阴道炎或外阴阴道念珠菌病 但经过抗滴虫治疗或抗真菌治疗 4 疗效不佳 考虑有耐药发生 此外 复发性外阴阴道念珠菌病考虑有非白念珠菌感染的可能时 均应做分泌物培养 确定病原体 操作方法及程序 1 悬滴法 1 方法 悬滴法也称湿片法 有生理盐水悬滴法及 10 氢氧化钾悬滴法 前者用于检测 滴虫及线索细胞 后者用于检测念珠菌的芽胞及假菌丝 将 1 2 滴生理盐水及 10 氢氧化钾混 合 然后在显微镜下进行检查 2 诊断标准 在生理盐水的湿片上见到呈波浪状运动的滴虫及增多的白细胞 即可诊断 滴虫性阴道炎 在 10 氢氧化钾的湿片上见到芽胞及假菌丝可诊断为外阴阴道念珠菌病 在生理 盐水的湿片上见到线索细胞 结合分泌物的其他特点 如白色 均质的分泌物 胺试验阳性 PH 4 5 则可诊断细菌性阴道病 2 PH 测定 1 方法 PH 测定主要采用精密 PH 试纸 4 7 测定阴道分泌物的 PH 值 2 诊断标准 滴虫阴道炎的阴道分泌物 4 5 外阴阴道念珠菌病的 PH 4 5 若 PH 4 5 提示有混合感染 如同时有滴虫感染等 细菌性阴道病应 PH 4 5 3 培养法 1 滴虫培养 取阴道分泌物放在肝浸汤培养基或大豆蛋白胨培养基中 37 孵育 48h 后 镜检有无滴虫生长 2 念珠菌培养 取阴道分泌物放在 TTC 沙保罗 Sabouraud 培养基上 置湿温或 37 温箱 3 4d 后出现菌落 若菌落为白色 有可能为百念珠菌 若为红色 紫红色等其他颜色可能为非 白念珠菌 若进一步对白念珠菌及非白念珠菌进行菌种鉴定 需在玉米 吐温培养基上进一步培 养 25 培养 72h 显微镜下有假菌丝 中隔部伴有成簇的圆形分生孢子 顶端有厚壁的后膜孢 子 芽管试验阳性 即为百念珠菌 不符合以上特征的即为非白念珠菌 其他非白念珠菌的菌株 鉴定 须通过糖发酵及糖同化试验进一步鉴定 无症状时不应做培养 注意事项 做悬滴法检查时 注意取分泌物前 24 48h 避免性交 阴道灌洗或局部用药 取分泌物时窥 器不涂润滑剂 分泌物取出后应及时送检 若怀疑滴虫 应注意保暖 尤其冬日 否则滴虫活动 力减弱 造成辨认困难 第三节 细胞学检查 将阴道或宫颈的脱落细胞制成细胞涂片 经过染色及相应处理 观察细胞形态特征 用于外 阴 阴道 子宫颈 子宫内膜及输卵管等部位肿瘤 也是炎症 内分泌状况诊断的一种检查方法 目前常用的检查为液基细胞学检查 它是采用液基薄层细胞检测系统检测宫颈细胞并进行细胞学 分类诊断 它是目前国际上较先进的一种宫颈癌细胞学检查技术 与传统的宫颈刮片巴氏涂片检 查相比明显提高了标本的满意度及宫颈异常细胞检出率 宫颈防癌细胞学检查对宫颈癌细胞的检 出率为 100 同时还能发现部分癌前病变 微生物感染如霉菌 滴虫 病毒 衣原体等 所以 液基技术是应用于妇女宫颈癌筛查的一项先进的技术 适应症 1 可疑外阴 阴道 宫颈 子宫内膜等部位肿瘤或炎症 2 阴道排液 可疑输卵管肿瘤 5 3 明确机体雌激素水平 4 宫颈 阴道病毒感染 5 有性生活女性体格检查必查项目 操作方法及程序 1 阴道脱落细胞检查 患者取膀胱截石位 窥具打开阴道后 用刮板在阴道上 1 3 侧壁处轻 轻刮取粘液及分泌物 均匀涂抹于载玻片上 玻片上放置 95 酒精或置于 10 福尔马林液中固定 巴氏染色 阅片 2 宫颈脱落细胞检查 患者取膀胱截石位 窥具打开阴道后 用刮板轻轻刮取宫颈粘液及分 泌物 均匀涂抹于载玻片上 固定 染色 阅片方法同上 3 吸片法 用吸管吸取后穹窿积液 将其均匀涂抹于载玻片上并固定 可用于阴道 宫颈 子 宫内膜及输卵管病变的诊断 子宫内膜病变者尚可用专门制备的纤维宫腔吸管 伸入子宫腔 吸 取宫腔内液体 细胞制片 固定 染色 阅片方法同上 4 超薄液层细胞涂片技术 TCT 应用特殊毛刷传统的操作方法伸入宫颈管内 旋转一周 取样 将所取样本放入特制装有液体的小瓶中 经离心制片 固定 染色 阅片方法同上 该技 术使薄片上细胞均匀分布 形态伸展 去除黏液及红细胞的干扰 细胞利于阅片者辨认 5 计算机辅助宫颈细胞学诊断技术 CCT 将细胞学诊断标准和计算机图形处理技术相结 合 制成计算机细胞学诊断程序 利用计算机阅读细胞涂片 进行诊断 6 超薄液层细胞涂片技术及计算机辅助宫颈细胞学诊断技术 LCT 将超薄液层细胞涂片 技术与计算机辅助宫颈细胞学诊断技术结合 更加方便 快捷 但因价格昂贵 使用不多 注意事项 1 标本采集前 3 天应避免性交 阴道检查 阴道冲洗及上药 2 宫颈粘液较多时应使用干棉签将其轻轻拭去 3 阴道出血时应避免采集标本 4 可将细胞固定储存于液态储存液中 使用时制备成细胞涂片 特定的固定液可将红细胞及 粘液溶解 使细胞形态更加清晰 易于观察 阴道脱落细胞检查的意义 1 评价性激素对阴道上皮细胞的影响程度 阴道的复层上皮细胞的生长发育和成熟直接受到 雌激素 孕激素及雄激素等性激素的影响 尤其是雌激素 雌激素可促使底层细胞向中层细胞分 化 促使中层细胞向表层细胞分化及脱落 三层细胞所占比例一般用阴道细胞成熟指数 MI 表 示 即底层 中层 表层 底层细胞所占比例增加称为 左移 一般表示雌激素水平低 表层细胞 所占比例增加称为 右移 表示雌激素水平升高 中层细胞增多称为 居中 表示细胞成熟不 全 三层细胞均匀相似 称为 展开 提示有大剂量雄激素影响 雌激素水平对阴道脱落细胞的影响 雌激素轻度影响 表层细胞60 基本上无底层细胞 雌激素低落时出现底层细胞 轻度低落 底层细胞40 2 在妇科肿瘤诊断中的应用 恶形肿瘤细胞核大而深染 核仁大小不等 形态各异 染色质 不均 可呈团块状或粗大颗粒状 可见核分裂相异常及核分裂像 细胞排列紊乱 可用于阴道癌 宫颈鳞癌 宫颈腺癌 子宫内膜癌及输卵管癌的诊断 阴道脱落细胞检查是最经济 最直接 最 容易被患者接受的检查方法 广泛用于宫颈癌早期筛查 有效提高了人类宫颈癌的早期诊断率和 总存活率 阴道细胞学诊断 1 正常阴道脱落细胞的形态特征 1 鳞状上皮细胞 来源于阴道壁及子宫颈阴道部 约占脱落细胞 80 根据细胞位置的 不同 由上皮底层向上皮表面 可分为底层细胞 中层细胞和表层细胞 6 底层细胞 源于上皮的深棘层 可分为内底层和外底层细胞 此类细胞小而园 胞浆厚蓝 染核 浆比 1 1 1 4 之间 正常育龄妇女很少见到此类细胞 宫颈或阴道重度炎症时 底层细 胞暴露可出现 绝经期妇女 上皮变薄 底层细胞可脱落 涂片可见底层细胞 中层细胞 源于上皮的浅棘层 核 浆比进一步加大为 1 5 6 细胞浆外径远远超过细胞 核 巴氏染色呈浅蓝色 细胞核呈圆形或卵圆形 镜下呈网状 细胞形态呈舟状或多边形 表层细胞 源于上皮表层 细胞大形态不规则 可呈多边形 边缘皱褶 巴氏染色呈淡粉 色或淡蓝色 细胞核小 固缩 形态致密 2 柱状上皮细胞 来源于宫颈管 子宫内膜及输卵管粘膜 宫颈内膜细胞 可分为宫颈粘液细胞和纤毛细胞 宫颈粘液细胞 呈高柱状 细胞大小不 一 核位于细胞底部或偏内端 胞核呈圆形或卵圆形 染色质分布均匀 巴氏染色胞浆染色 形 位于细胞底部 子宫内膜细胞 为柱状细胞 形态小于子宫颈内膜细胞 核呈圆形或卵圆形 细胞边缘不 清 常成堆出现 容易褪化 留下一片裸核 3 其它 细胞涂片上可见吞噬细胞 红细胞 白细胞等非上皮来源细胞 以及阴道杆菌 滴虫 真菌等微生物 2 诊断 阴道脱落细胞诊断主要有巴氏分级诊断和描述式诊断 TBS 分类 巴氏分级法因结 果与病理学诊断相差较远 目前国际上已不再应用 我国也逐步被淘汰 目前正逐步推行普及描 述式诊断系统 TBS 分类法 1 巴氏涂片及巴氏分级法 分为 5 级 巴氏 级 涂片中无异形或不正常细胞 巴氏 级 细胞形态有异形 但无恶性证据 根据异形轻重 可分为 a 和 b 巴氏 级 可疑恶性 但不能确定 巴氏 级 细胞学高度怀疑恶性 巴氏 级 细胞学肯定恶性 2 TBS 分类法 TBS 2001 良性细胞学改变 WNL 包括各类微生物感染性改变 妊娠 炎症 宫内节育器及放疗 后的反应性和修复性改变 鳞状上皮细胞异常 a 意义不明的不典型鳞状细胞 ASCUS 包括意义不明的不典型鳞状细胞 ASC US 不 除外上皮内高度病变的不典型细胞 ASCH b 低度鳞状上皮内病变 LGSIL 即 CIN I 包括 HPV 感染的细胞改变或轻度不典型增生 c 高度鳞状上皮内病变 HGSIL 即 CIN II 和 CIN III 包括中 重度不典型增生及原位癌 d 鳞状细胞癌 SCC 腺细胞异常 a 非典型腺细胞 AGC 也称意义不明的宫颈管内非典型腺细胞 AGUS 倾向于良性反 应性改变 倾向于原位腺癌 b 倾向于肿瘤的非典型腺细胞 AGC favor neoplasia 来源于子宫内膜 来源不明 c 可疑腺癌 颈管原位癌 AIS d 腺癌 EA 来源于宫颈管 子宫内膜 其他来源 不能分类的癌细胞 其它恶性细胞 7 第四节 外阴及宫颈活组织检查 一 外阴活组织检查 适应症 1 外阴赘生物需明确诊断者 2 疑外阴恶性病变 需明确诊断者 3 外阴特异性感染 结核 阿米巴 尖锐湿疣等 4 外阴白色病变疑恶变者 5 外阴溃疡久治不愈 需明确诊断或疑恶变者 禁忌症 1 外阴急性化脓性感染 2 月经期 3 疑恶性黑色素瘤者禁忌门诊作活检 在住院 准备行根治手术的情况下 作较广泛的完整 病灶切除 按冰冻病理报告结果 决定手术范围 操作方法及程序 患者取膀胱截石位 常规消毒外阴 局部麻醉 小赘生物可自蒂部剪下或活检钳钳取 局部 压迫止血 病灶面积大者行一梭形切口 切除病灶部位的皮肤 皮下组织以及病灶周围的部分正 常皮肤 切口以丝线缝合 一般 3 5 天拆线 标本用 10 甲醛或 95 酒精固定后送病理检查 注意事项 1 注意伤口卫生 以免感染 2 必要时抗生素预防感染 3 术后 7 10 日听取病理检查结果 二 宫颈活组织检查 子宫颈活组织检查是采取子宫颈的小部分组织作病理学检查 以确定子宫颈病变或可疑病变 的重要诊断方法 正常子宫颈上皮是由宫颈阴道部的鳞状上皮与宫颈管柱状上皮所共同组成 两 者交界部位于宫颈外口 称为原始鳞一柱交界部 此交界部亦称移行带 当体内雌激素水平增高 时 交界部外移 体内雌激素水平低时 交界部内移 甚至退缩至颈管上端 交界部因其组织学 特点 往往是宫颈癌的好发部位 也是宫颈涂片 活检的重点部位 适应症 1 宫颈细胞学涂片巴氏 级或 级以上者 或 CCT 提示 CIN CIN 级者 2 宫颈细胞涂片巴氏 级或 CCT 示不典型鳞状细胞或不典型腺细胞 经抗炎治疗后仍为 级 或不典型鳞状细胞或不典型腺细胞者 3 宫颈炎症反复治疗无效者 宫颈溃疡或生长赘生物者 4 临床可疑为宫颈恶性病变 宫颈 特异性感染 如宫颈结核 阿米巴 尖锐湿疣等 需明确诊断者 禁忌症 1 急性炎症 如滴虫 真菌或细菌感染急性期 2 急性附件炎或盆腔炎 3 经期或宫腔流血量较多者 操作方法及程序 1 窥器暴露宫颈 用干棉球擦净宫颈粘液及分泌物 局部消毒 8 2 以宫颈钳固定宫颈 活检钳取材 一次钳取一小块组织 根据病情需要可以多点取材 3 创面压迫止血 若出血较多 局部填塞带尾纱布压迫 纱布尾绳 留于阴道外口 嘱患者 24 小时后自行取出 4 标本固定于 10 甲醛溶液中 多点取材时 应按取材部位分块 分瓶标记 送检 注意事项 1 注意在宫颈外口鳞状上皮 柱状上皮移行带处或肉眼糜烂较重或可疑病变处或正常与异常 上皮交界处取材 所取组织要有一定的深度 应包括上皮及间质 以确定间质浸润情况 2 对病变明显者 可作单点活检以最后明确诊断 对于可疑癌变者 应多点活检取材 一般 取 3 6 9 12 点处组织 或在希勒氏液指引下碘不着色区或可疑部位取活体 按取材部位分块 分瓶标记送检 3 若条件允许 最好在阴道镜指导下行定位活检 4 活组织取下后可用含云南白药带尾纱布填塞 压迫宫颈 以防出血 嘱患者 24 小时后自行 取出 如取出纱布后出血多 应立即来院急诊处理 5 若活检时出血活跃 可用止血剂或止血海绵放在宫颈出血处再用棉塞压迫或者电凝止血 估计次日取出棉塞后可能再出血者 嘱其来院由医师取出棉塞 6 嘱患者 7 10 日来门诊听取病理检查结果 第五节 诊断性刮宫 诊断性刮宫 简称诊刮 是刮取子宫内膜 作病理检查以明确诊断 如须排除颈管病变时 则需分别刮取宫颈管粘膜和子宫内膜 称分段诊刮 可明确病变部位及相互蔓延 累及的情况 指导临床分期 治疗及预后的估计 用于子宫内膜癌和子宫颈癌的患者 适应证 1 子宫异常出血 需证实或排除子宫内膜癌 宫颈管癌或其它病变如流产 子宫内膜炎等 2 对功血或不全流产 作诊刮既可明确诊断 又可起治疗作用 3 不孕症取内膜了解有无排卵及内膜发育情况 4 闭经如疑有子宫内膜结核 卵巢功能失调 宫腔粘连等 5 宫外孕的辅助诊断 禁忌症 合并感染的妇科患者不宜立即作诊刮 应先予以抗感染再作诊刮 操作方法及程序 1 排空膀胱 取膀胱截石位 常规消毒外阴 阴道 铺巾 2 行双合诊检查 确定子宫大小 位置及宫旁组织情况 3 用窥器扩张阴道暴露宫颈 以消毒液再次消毒阴道及宫颈 4 用宫颈钳固定宫颈 用探针探测宫腔深度 若需分段诊刮则应先刮宫颈内膜 再探宫腔 5 用特制的诊断性刮匙 刮取子宫内膜 6 刮宫时 刮匙由内向外沿宫腔四壁 宫底及两侧角有次序地将内膜刮出并注意宫腔 有无变形 高低不平等 7 刮出的子宫内膜全部固定于 10 甲醛或 95 酒精中 送病理检查 注意事项 1 正确掌握诊断性刮宫的时间及范围 1 了解卵巢功能 应在月经前 1 2 天或月经来潮 24 小时内 2 功能失调性子宫出血 如疑为子宫内膜增生症者 应于月经前 1 2 天或月经来潮 24 小时 内诊刮 如疑为子宫内膜剥脱不全时 则应于月经第 5 7 天诊刮 出血多或时间长 则抗炎治疗 9 随时诊刮 3 原发不孕 应在月经来潮前 1 2 天诊刮 如分泌像良好 提示有排卵 如内膜仍呈增生期 改变 则提示无排卵 4 子宫内膜结核 应于月经前 1 周或月经来潮 12 小时内诊刮 刮宫时要特别注意刮两侧宫 角部 因该处阳性率较高 术前怀疑为结核者应先用抗痨药 2 条件允许 可根据患者要求或如患者精神紧张或患者为未婚者可酌情予以镇痛剂或静脉麻醉 或宫旁阻滞麻醉 3 阴道出血时间长者 常合并有宫腔内感染 术前和术后应用抗生素预防及控制感染 4 如为了解卵巢功能而作诊刮时 术前至少 1 个月停止应用性激素 5 需行刮宫止血时 应尽量刮净内膜 以起到止血作用 6 放置子宫探针 刮匙作宫腔搔刮时 要注意子宫位置 操作应轻柔 尤其是哺乳期或绝经期 妇女及怀疑子宫内膜癌 绒癌的患者 7 术后根据病情予以抗生素防止感染 一般禁盆浴及性生活 2 周 第六节 输卵管通畅性检查 一 输卵管通液 适应证 1 对不孕症患者明确输卵管是否通畅 2 输卵管成形或再通术后观察 3 治疗输卵管轻度闭塞 禁忌症 1 阴道流血者 2 急性盆腔炎 3 各种阴道炎 4 阴道清洁度 3 度以上或重度宫颈糜烂者 5 月经干净后有性生活史者 6 检查前体温超过 37 5 7 有严重脏器疾患 糖尿病 癌症等者 操作方法及程序 1 向受术者讲明术中可能有的不适 病人排尿后取膀胱截石位 2 常规外阴阴道消毒 铺巾 3 术者带无菌手套 做双合诊查清子宫位置及大小 4 扩开阴道并重新消毒阴道及颈管 5 轻牵宫颈 将通液头送入颈管内并使锥形橡皮或气束紧贴宫颈 以免漏液 由导管缓慢注 入生理盐水 在生理盐水中可加入抗生素及地塞米松等药物 以预防感染及防止过敏反应 液体 不宜太冷 以免引起输卵管痉挛 注液速度宜慢 以每分钟进入 5ml 为宜 如注入液体 20ml 无 阻力 病人也无不适感 示双侧输卵管通畅 如注入液体 5 8ml 后有阻力感 且有液体自注射器 回流或自宫颈口外溢 同时病人诉下腹部疼痛 示双侧输卵管阻塞 如加压推注液体进入 10ml 以上 则示输卵管部分阻塞 如病人紧张 术前半小时可肌注阿托品 0 5 1mg 避免输卵管痉挛 造成的阻力 由于输卵管通液较安全 且在一定压力下注入液体有分离轻度粘连作用 故目前使 10 用较广泛 注意事项 1 术后 1 周禁性交 2 手术应在月经净后 3 7 天内 月经后无性交者 3 输卵管通液通气通畅者也可只是一侧通畅 梗阻部位不够明确 4 如输卵管痉挛 可出现假阳性 5 注射时要缓慢 动作要轻柔 二 输卵管碘油造影 适应症 1 原发不孕或继发不育要求检查输卵管是否通畅者 2 曾行输卵管通液术 结果通常 但半年以上仍未妊娠者 3 曾行输卵管通液术 结果不通或通而不畅者 4 习惯性流产 了解有无宫颈内口松弛或子宫畸形 5 确定生殖道畸形的类别 6 寻找子宫异常出血的原因 7 协助诊断宫腔内肿瘤 息肉 生殖器畸形 宫腔粘连 增殖期内膜 分泌期内膜 8 子宫腺肌症 9 滋养细胞肿瘤肌层内病变 病灶与宫腔相通者 禁忌症 1 生殖道急性 亚急性炎症 2 严重的全身疾病 3 流产 剖宫或产后 6 周内 4 子宫出血 宫内膜尚未完全恢复前 5 检查前体温超过 37 5 6 碘过敏者 操作方法及程序 1 宜在月经后 3 7 天施行 术前一周禁止性交 如为确定子宫颈内口松弛症及协助诊断分泌 期内膜 应在排卵后施行 2 碘过敏试验 1 10 碘化油 5ml 口含 5 分钟或每日 3 次 连服 3 日 出现口麻 心慌 恶心 呕吐及 荨麻疹等症状为阳性反应 2 结膜试验 造影剂 1 滴点眼 1 分钟后结膜充血 水肿为阳性 3 皮内试验 造影剂 0 05 0 1ml 皮内注射 20 分钟后局部红肿 硬结 10mm 者为阳性 4 静脉试验是比较可靠而常用的方法 30 泛影葡胺 1ml 加生理盐水 2ml 静脉注射 严 密观察 10 分钟 出现心慌 颊粘膜水肿 恶心 呕吐 荨麻疹为阳性 重者发生休克 要求每次造影前必须做过敏试验 试验本身也可引起过敏反应 故事先要询问过敏史并做好 应急准备 少数患者虽过敏试验阴性 造影时仍可出现过敏反应 故造影前也要备好急救药品 3 取膀胱截石位 检查子宫位置后 常规消毒铺巾 4 暴露宫颈 以宫颈钳夹持宫颈 导管 插入宫颈内 束内注气 3ml 以封闭宫颈内口 用金属导管者 应顶紧橡皮塞 固定导管位置 防止碘化剂外溢 5 先在荧光屏上观察盆 腹腔中有无异常阴影 将导管内气体抽出 在透视下 慢慢注入造影剂至子宫腔 当发现宫腔有充盈缺损时 暂停注入 立即摄片 若宫腔充盈良好 11 待双输卵管显影后再摄片 若宫腔充盈好而输卵管不显影 可能由于输卵管间质部阻塞或痉挛所 致 子宫角部圆钝并伴有子宫收缩时 痉挛的可能性大 立即肌注阿托品 0 5mg 或维持一定注射 压力 等待 15 20 分钟 可望痉挛解除而显影 碘油造影在第一次摄片 24 小时后 应擦净阴道 中残存碘油 再摄一张腹部平片 若盆腔内有碘油涂布表示输卵管通畅 水剂造影剂应在首次摄 片后 10 20 分钟摄第二张 注意事项 1 术前必须排空导管内的液体及气体 以免造成假性充盈缺损而误诊 双腔管的气束应在宫 颈内上方 2 金属导管不能插入过深 以防穿破子宫 3 注射压力不可太大 速度不应太快 当出现造影剂外溢或患者频发呛咳时 应立即停止操 作 拔出导管 置患者头低足高位 严密观察 4 造影后 2 周内勿性交 盆浴 5 输卵管积水易发生感染 应预防性地使用抗生素 第七节 阴道镜检查 适应症 1 阴道细胞学巴氏 II 级及其以上 2 肉眼观察可疑或病史可疑之如下疾病 1 宫颈 CIN 早期宫颈癌 宫颈锥切前明确病变之范围 真性糜烂 尖锐湿疣 梅毒 结核 宫颈息肉可疑恶变 2 阴道病变 阴道上皮内瘤变 早期阴道癌 阴道腺病 尖锐湿疣 梅毒 结核等 3 外阴 外阴上皮内瘤变 早期外阴癌 尖锐湿疣 梅毒 结核等 凡阴道镜下之拟诊 均应采取活组织检查 按病理学诊断确诊 禁忌症 1 宫颈 阴道 外阴急性炎症 2 局部活动性出血 操作方法及程序 1 患者术前排空膀胱 取截石位 放置窥阴器时避免接触宫颈 以免宫颈出血影响观察 2 用干棉球擦去宫颈口的分泌物 3 进行阴道镜检 观察宫颈全貌 可收集宫颈全貌图 4 3 醋酸溶液试验 3 醋酸溶液是阴道镜检查时最常使用的溶液 宫颈表面涂醋酸后 它的 阴道镜图像迅速发生变化 主要有下面几种改变 涂醋酸后柱状上皮迅速水肿 变白 呈典型的 葡萄串 改变 而鳞状上皮没有这种改变 鳞柱交界变得非常清晰 涂醋酸后鳞状上皮变白 特别是白斑部位 明显隆起 变白 与周围正常鳞状上皮界线分明 涂醋酸后血管先收缩 继而 扩张 点状血管 螺旋状血管清晰可见 数秒钟后逐渐变模糊 涂醋酸后腺体开口周围的鳞状上 皮变白 呈 火山口 状 使开口更易辨认 涂醋酸后真性糜烂的图像不发生大的变化 而假性 糜烂涂醋酸后则易形成 葡萄串 改变 涂醋酸后应立即进行观察 因涂后发现的图像变化仅能 维持短暂的数秒钟 加绿色片后可清楚的显示血管的走形 可收集图片 5 碘溶液试验 以干无菌棉球轻轻拭去表面粘液 用蘸有碘溶液的小棉球均匀涂抹病变部位 及周围粘膜 观察局部着色情况 观察结果 应注意病灶及其周围组织的着色程度 着色较深 呈棕褐色或呈褐色者为阴性 不着色区称为碘试验阳性 可收集宫颈图 正常宫颈或阴道的鳞状 上皮含有丰富的糖原 表面涂碘液后 可被染成棕褐色或黑褐色 其着色的深浅与其所含糖原的 12 多少有关 正常宫颈管柱状上皮或被覆于糜烂面的柱状上皮 一般均不着色 当鳞状上皮发生病 变时 如非典型增生或上皮癌变 其上皮内所含糖原量明显减少或缺乏 因此涂碘液后病变面不 着色或着色很淡 绝经后妇女或幼女因雌激素水平较低 上皮菲薄 细胞内含糖原减少 涂碘液 后可不着色或着色很浅 碘试验并非检查癌变的特异性试验 它的临床价值为 区分正常鳞状 上皮或需做活检的不着色上皮 了解病变的范围 特别是早期浸润癌累及的部位 为手术切除的范 围提供必要的参考 碘液的配制方法 碘 1g 碘化钾 2g 蒸馏水 l00ml 待碘和碘化钾溶解后保 存于棕色瓶中 防止见光变质 一般使用 4 6 周后须重新配制新鲜碘溶液 6 三氯醋酸溶液试验 一般使用的浓度为 40 50 对组织具有较强的腐蚀 固定作用 正 常宫颈或阴道粘膜涂三氯醋酸后立即变白 增厚 但表面光滑 假性湿疣 绒毛状小阴唇 涂三 氯醋酸后粘膜变白 表面明显的凸凹不平 粗糙 尖锐湿疣涂三氯醋酸后立即呈刺状或棒状突起 与正常粘膜界限清楚 很容易区别 三氯醋酸对分布于粘膜表面的较早期的尖锐湿疣有很好的治 疗作用 涂药后 2 3d 涂药部位上皮脱落 1 周后可重复使用 7 在拟诊病变较明显处进行活检 活检点数依病变范围而定 8 检查完毕后再次消毒阴道和宫颈 局部可用止血药粉和抗生素粉 用带线止血棉球压迫宫 颈 4 6 小时取出 9 后可口服抗生素和止血药 待病理检查结果出来后复诊 第八节 宫腔镜检查 宫腔镜是将子宫腔镜经子宫颈管插入子宫腔 主要观察子宫腔内病变 形态 输卵管开口 子宫内膜有无赘生物以及子宫颈管有无病变 必要时可取组织作病理学检查 借以明确诊断 同 时也可配以各种不同的特殊器械 在直视下进行各种手术操作 作相应治疗 宫腔镜已成为诊断 和治疗某些妇科疾病的重要手段之一 宫腔镜目前有直型和可弯型两种 也可分诊断用宫腔镜和 诊断和治疗两种功能均具有的宫腔镜 适应症 1 宫腔镜检查 1 绝经前及绝经后异常子宫出血 如子宫内膜癌 老年性子宫内膜炎 子宫内膜息肉 子宫粘膜下肌瘤等引起之出血 2 不孕症 不育症以及反复流产和妊娠失败的宫内及颈管因素之检查 3 评估超声诊断发现宫腔 包括内膜 异常者 以及子宫输卵管碘油造影发现宫腔异常 者 4 阴道脱落细胞检查发现癌或癌疑细胞 不能用宫颈来源解释者 5 子宫内膜增生过长之诊断及随访 6 子宫内膜癌和颈管癌手术前病变范围观察 7 宫内节育器取出困难时定位 8 宫腔粘连之诊断 9 性交后试验 经输卵管插管吸取输卵管液检查活动精子 2 宫腔镜治疗 1 宫腔镜下疏通输卵管口 2 宫腔镜下选择性输卵管插管通液 3 宫腔镜下经输卵管插管注药治疗输卵管妊娠 4 宫腔镜下输卵管插管进行粘堵绝育 以及精子 卵子 受精卵注入用于辅助生殖 GIFT ZIFT 13 5 宫腔内异物取出术 6 粘膜下肌瘤摘除术 7 嵌顿宫内节育器取出术 8 子宫纵隔切开术 9 宫腔粘连分离术 10 子宫内膜切除术 禁忌症 1 绝对禁忌证 1 急性子宫内膜炎 急性或亚急性盆腔炎 2 阴道炎 急性宫颈炎 急性颈管炎 3 严重心肺功能不全 2 相对禁忌证 1 慢性盆腔炎 2 不孕症患者之月经后半期 以免损害巧遇之受孕 3 宫内孕 绒毛活检例外 4 宫腔过度狭小或颈管过窄 颈管坚硬难以扩张者 5 宫颈恶性肿瘤 操作方法及程序 诊断性宫腔镜可不用麻醉进行 手术性宫腔镜可在颈管麻醉 粘膜麻醉 宫颈旁阻滞麻 静 脉麻醉 鞍麻 硬膜外麻 气管内插管全麻下等进行 1 患者术前排空膀胱 取截石位 0 5 碘伏或消毒液常规消毒外阴及阴道 放置窥阴器后再 次用消毒液消毒阴道及宫颈 2 镜检前必须排空镜体内的空气 液体膨宫的压力为 13 15kPa 流速 200 300ml CO2 膨宫 压力为 60 80mmHg 流速 20 30ml min 3 纤维宫腔镜的操作法 1 诊断性纤维官腔镜 将软性外套管套在纤维镜前端 以手指把软性外套管的前端固定在离物镜端约 2cm 的部位 拨动操纵杆使物镜端的镜头上千移动 直视下从子宫颈外口插人物镜 观察宫颈管 全面的观察宫颈管后 将宫腔镜插入宫腔内 先停在子宫颈内口的稍上方全面观察宫腔 接着继续将纤维镜插进 顺序观察宫腔的前壁 左侧子宫角 左输卵管开口 后壁 右侧 子宫角 右输卵管开口 而后子宫底 检查完毕 在退出镜子时再度详细观察宫颈管 因此处难以膨胀 易出现诊断错误 纤维镜体与软性外套管无法一起插入宫腔时 可把软性外套管固定在宫颈管内后 只把镜 体向前推人宫腔 进行观察 再插不进去时 解决方法是以宫腔探针来找寻插入方向及用宫颈把 持钳固定宫颈 如果宫腔探针可插入 但子宫颈内口非常狭窄时 可以 1 到 2 号宫颈扩张器稍微 加以扩张 勉强用力把纤维镜往前推进 可能折断镜体内的玻璃导光纤维而损伤影像 2 治疗性纤维镜 常以诊断用纤维镜作诊断后 如需要作直视下活检 取出宫内节育器等处置时 接着在无 麻醉下 将适用的微型钳插入操作孔道进行治疗 全软性治疗性纤维镜 使用的微型钳除传统的小钳子外 也可用大型的林氏钳 软硬性治疗性纤维官腔镜 由于镜体前端的弯曲功能配合镜轴的回旋功能 比较容易到达 宫腔内的目标物 经操作孔插入微型钳进行治疗 如镜体插入困难 则需要扩张宫颈及麻醉 4 硬性宫腔镜的操作法 1 诊断性硬性宫腔镜 主要用于对诊断性纤维镜所发现的官腔内病变需要作更详细的观 14 察时 镜体由宫颈一边观察一边插入 插入宫腔内以后 回转镜轴柄 将斜视镜片对准目标物进 行观察 观察顺序与纤维镜同 2 治疗性硬性宫腔镜 从宫腔镜的操作孔道插入微型钳子作直视下活检或取出宫腔内的 息肉 因外鞘径线较大 常需作宫颈扩张及麻醉 注意事项 一 术中注意事项 1 防治并发症 1 子宫穿孔诊断性官腔镜时罕见 肌瘤切除 子宫内膜切除及纵隔切除时发生率 1 2 主要为机械性损伤 一经发现 立即停止手术 经后穹窿穿刺吸净腹腔内灌洗液 对症 处理 2 出血因切割过深 术中止血不彻底 或宫缩不良引起 可用止血剂 缩宫素 必要时 重新电凝止血 3 心搏及呼吸骤停为预防此并发症 CO 2 最大流量不超过 100ml min CO 2 压力不超过 26 67kPa 200mmHg 通常用 4 9 3kPa 30 70mmHg 并防 CO2 气栓或严重酸碱平衡失调 4 低钠水中毒 大量灌流液吸收入血循环 导致血容量过多及低钠血症 严重者可引起 死亡 为预防低钠水中毒必须严格测量宫腔出入水量 进入循环量不应超过 1L 一旦发生低钠水 中毒 立即停止手术 利尿 治疗低钠血症 纠正电解质及酸碱平衡紊乱 5 右旋糖酐 40 或 70 作膨宫剂时可发生过敏 凝血障碍 肺水肿 呼吸窘迫综合征 RDS 为预防此并发症应询问过敏史 严格控制进出入量 进入循环量不应超过 500ml 6 高血糖见于葡萄糖液体进入循环过多 进入循环量的糖不能超过 1L 7 宫腔粘连及官腔积血 B 超下切开粘连带 放出积血 8 周期性腹痛有些患者术后经血减少 腹痛 严重腹痛用镇痛剂无效时 偶需切除子宫 9 子宫内膜炎 盆腔炎严格掌握阴道炎 宫颈炎禁忌证 严格无菌操作 必要时用抗生 素预防 无证据表明宫腔镜检查使子宫内膜癌发生盆腔播散 2 副反应 1 CO 2 气腹刺激腹膜引起不适 刺激膈神经 引起右肩痛 2 下腹痛 由子宫平滑肌痉挛引起 3 副交感神经反射引起头晕 恶心 呕吐 心率减慢 可给阿托品 0 5mg 静脉推注 二 术后注意事项 1 术后 6h 内密切观察血压 脉搏 心率变化 2 禁食 6h 3 注意出血情况 若出血较多 可选用缩宫素 10IU 肌注 止血敏 500mg 肌注或静滴 止血 敏 3g 十维生素 C 3g 5 葡萄糖 500ml 静滴 血凝酶针 2kU 5 葡萄糖 250ml 静滴 4 抗生素静滴 1 日 预防感染 5 一过性发热 可用吲哚美辛 消炎痛 25mg 塞入肛门和 或 柴胡液内服 第九节 腹腔镜检查 腹腔镜检查是将腹腔镜自腹部插入腹腔 妇科主要为盆腔 内观察病变的形态 部位 必要 时取有关组织作病理学检查 借以明确诊断的方法 辅以各种不同的特殊器械 同时可在腹腔镜 下进行手术操作 此称腹腔镜手术 适应证 15 1 各种原因不明的盆腔疼痛的诊断和鉴别 2 盆腔肿块的诊断 3 生殖器畸形的诊断如子宫畸形 两性畸形等 4 异位妊娠的诊断和鉴别诊断 5 盆腔子宫内膜异位症的诊治镜下电凝 分离粘连 抽吸卵巢子宫内膜囊肿等 6 盆腔恶性肿瘤盆腔液抽吸 细胞学 染色体和生化检测 7 滋养细胞疾病卵巢黄素囊肿囊内液的抽吸 黄素囊肿扭转的复位 子宫病灶内抗癌药物注 射等 8 计划生育中应用绝育术包括 Falope 圈 Hulk 夹和电凝输卵管绝育术 穿孔后异位的宫内节 育器的取出 子宫穿孔的检查和电凝或缝合治疗 复孕手术后评价等 9 不孕症患者的诊治输卵管通畅性 粘连的检查和评价及其有关治疗 如原发不育或继发不 育要求明确输卵管是否通畅者 输卵管造影不通或不能明确下结论者 前次输卵管通液或造影正 常 但超过半年仍不育者 怀疑子宫内膜异位症或盆腔粘连者 10 辅助生育技术采卵 配子输卵管移植至输卵管壶腹部 禁忌证 1 严重心血管疾病 肺功能不全者 2 脐疝 膈疝 3 腹壁广泛粘连或其他原因所致腹腔粘连者 4 腹腔肿块大于妊娠 4 个月或中 晚期妊娠者 5 相对禁忌证为肥胖 晚期恶性肿瘤 腹腔手术史等 6 年龄大于 60 岁妇女 操作方法及程序 1 术前准备 同一般腹部手术的术前准备 包括病史和有关检查 特别强调心电图 胸部 X 线检查和肝功能检查 术前晚少食 检查前 4 小时禁食 术前晚灌肠 术前排尿或留置导尿管 外阴及阴道消毒 冲洗 2 麻醉硬膜外麻醉 单次或持续 或全麻为宜 不提倡单用局麻 3 膀胱截石位消毒外阴 阴道 放置阴道窥器 再消毒宫颈和阴道后 置入举宫器或 Rubin 探头 可使子宫随意运动或使美蓝注入等 观察输卵管通畅程度 4 腹部皮肤常规消毒在脐缘下作一小切口 约 1cm 插入 Vress 针进入腹腔 行人工气腹 注入 CO2 气体 压力不超过 2 94kPa 30cmH2O 充气总量达 2000 3000ml 5 插入套管针 拔出套管芯 将腹腔镜自套管插入盆腔 接上光源 即可顺序观察盆腔 6 观察时寻找子宫 输卵管 卵巢 子宫直肠陷凹或盆 腹腔内病灶 观察其性状 部位 必要时嘱手术台下助手移动举宫器或注入美蓝液 7 若需操作 则可在脐耻中点下或双侧脐与髂前上棘连线中 外 1 3 交界处穿刺第二或第三 套管针 抽出套芯 置入各种不同器械 可作有关操作 8 操作结束 取出窥镜前 先排出 CO2 气体 再拔除套管 9 术后 4 小时内严密观察血压 脉搏和呼吸 并发症 1 腹部气肿 形成假气腹 2 腹部血肿或大网膜血管损伤或盆 腹腔内大血管损伤所致内出血 3 脏器损伤 肠管 子宫 膀胱损伤等 4 心率不齐 血压下降 心搏骤停 5 气体栓塞 6 腹壁和腹腔感染 16 第十节 经阴道后穹窿穿刺术 适应证 若疑为异位妊娠或卵泡破裂等引起的内出血 盆腔炎性积液或积脓 穿刺用于鉴别直肠子宫陷 凹积液或贴接该部位的液体性质及病因 若贴近阴道后穹疑为肿瘤 性质不明 只可用此法采取 标本行细胞学或组织学检查判定 操作方法及程序 1 排尿或导尿后 取膀胱截石位 估计积液量少者可同时取半坐位 一般无须麻醉 2 外阴 阴道常规消毒 覆以无菌洞巾 3 用阴道窥器暴露宫颈及阴道穹 再次消毒 4 用宫颈钳夹持宫颈后唇向前牵引 充分暴露阴道后穹 5 用 18 号腰麻针接 10ml 注射器 于宫颈后唇与阴道后壁之间 后弯窿中央部 取子宫颈平 行而稍向后的方向剌入 2 3cm 然后抽吸 若为肿块 则于最突出或囊感最显著部位穿剌 6 吸取完毕 拔针 若有渗血 可用无菌干纱布填塞 压迫片刻 待止血后取出阴道窥器 注意事项 1 吸取标本肉眼观察及送检项目基本同经腹壁穿刺 疑有腹水者 一般多经腹壁穿刺 2 经阴道后穹穿剌最常用于内出血及炎症 故肉眼观察更为重要 若抽出鲜血 可放置 4 5mm 血凝者为血管内血液 应改变穿剌部位 方向和深度 若抽出不凝血 放置 6min 以上 确定 则为内出血 可结合病史及体征确定诊断 若抽出为淡红色 稀薄 微浑浊 多为盆腔 炎渗出液 若为脓液 则一目了然 抽取液一般有 5 10ml 足供诊断用 3 应注意进针方向 深度 避免伤及子宫或直肠 第二章 妇科手术 第一节 术前准备及围手术期处理 一 术前准备 在实施妇科手术前手术人员 患者及家属均要做好一系列术前准备 一 思想准备 1 医务人员思想准备 医务人员必须认真了解患者的精神状态 对治疗疾病的信心 同时医 务人员必须掌握该患者的手术适应证 准备工作应充分 对手术范围 手术难度 手术可能发生 的情况等都要有充分的了解和估计 17 2 患者及家属的思想准备 患者对要做手术都有顾虑和恐惧心理 医务人员必须针对其思想 情况做必要的解释 消除其顾虑 使其充满信心而积极配合医务人员 3 术前医患双方须充分沟通 签署手术知情同意书 二 手术前常规化验 1 术前必做 血 尿常规 出 凝血功能及相关检查 肝 肾功能 血型 HBsAg 试验 抗 HCV 梅毒相关检测 RPR 检查 抗 HIV 抗体检测 心电图 胸片 酌情加做 老年患者加测 血糖 血脂 电解质等 2 有条件时 根据病情可测定心 肺功能 全套生化检查及凝血各项化验 3 急诊时可根据病人的病情对一些马上不能出结果的化验先留取标本 在抢救之后应及时查 对化验结果 三 其他辅助检查 根据病情需要 可作消化道 泌尿系统等全身检查 四 术前阴道准备 术前 3 日 3 碘伏或 1 新洁尔灭冲洗阴道 每天一次 手术当日 冲洗阴道后 75 酒精 碘酒或 3 碘伏消毒宫颈 用纱布球擦干阴道粘膜及宫颈 然后涂以 1 龙胆紫 留置导尿管 五 术前常规肠道准备 1 一般行附件切除 子宫切除 腹腔镜手术 术前一日行肥皂水灌肠一次 2 如需行广泛子宫切除术 卵巢癌肿瘤细胞减灭术等需作清洁灌肠 3 若疑宫外孕者 手术前禁止灌肠 六 术前特殊肠道准备 凡盆腔粘连多 手术时有损伤肠道可能或疑肿瘤转移者 手术前应作肠道准备 1 术前 1 2 日进流质饮食 或无渣半流质饮食 2 术前 3 日口服肠道抑菌药物 常用药物为 卡那霉素 1g 口服 每日 2 次 甲硝唑 0 4g 口服 每日 3 次 及维生素 K44mg 口服 每日 3 次 共 3 日 3 术前晚及术日晨清洁灌肠 七 术前皮肤准备 1 腹部手术 腹部剃毛从剑突下水平直至助骨联合上缘 两侧至腋前线阴毛剃净 2 会阴部手术 剃毛范围包括整个外阴部 肛门部及双大腿上半部 八 术前其他准备 1 手术日晨禁食水 2 护送患者去手术室前 必须仔细核对姓名 床号 以免错误 贵重物件应交值班护理人员 保管 取下非固定假牙 3 凡感染性疾病术前需准备培养管 以便术中采样作细菌培养及药敏 作为手术后用药参考 4 估计手术时需作冰冻切片者应先与病理科联系 作好进行冰冻切片准备 5 术前应先请麻醉科会诊 决定麻醉方式 九 术前签字 每例手术术前均应向病人仔细交待病情 目前诊断 医生将要采取的何种诊断治疗手段 手 术范围 将要切除的器官及理由 器官切除后产生的影响 患者预后 并认真填写患者手术同意 单 於术前签字 二 手术后处理 1 手术完毕患者由麻醉科医师护送回病室 并向值班护士交待手术过程及护理注意事项 18 2 术后密切观察患者病情 注意血压 脉搏 呼吸和一般情况的变化 术后测量血压 半小 时一次 至少 6 次 并记录 在手术创面大 渗血多或合并心脏病者 则应延长测量血压的时间 必要时应进入 ICU 进行监护 3 手术后为减轻伤口疼痛 可给予镇静剂或止痛剂 4 术后输液 根据手术后患者全身情况 肠功能的恢复及饮食情况等决定是否需补液 补液 内容及补液量等 5 饮食 1 小手术或非腹部手术 手术时间短 麻醉反应不大者 术后可随患者需要给流质 半 流质或普食 2 全子宫切除或其他大手术的饮食 手术当日禁食 第二日可给予流质 待胃肠功能恢 复 肛门自动排气后 可给半流质 排便后改普食 6 术后呕吐 腹胀 1 手术后短期呕吐 常是麻醉反应引起 可给阿托品 0 5mg 肌注 或甲氧氯普氨 灭吐 灵 10mg 肌注或枢丹 4mg 2 一般患者在手术后 48h 内可自行排气 若 48h 后仍无自动排气 反而腹胀较剧 则应 除外粘连引起的肠梗阻或麻醉性肠梗阻 除外上述情况后 可给腹部热敷 肌注新斯的明