麻醉科制度修订后

BatchDoc Word文档批量处理工具目录麻醉科工作常规1麻醉科术前访视、讨论制度2麻醉前病情评估制度3疑难危重病例讨论制度7差错事故防范制度8药品管理制度9会诊制度10业务学习制度11仪器、设备保管制度12公共安全防范制度13麻醉医师定期执业能力评价与再授权制度15麻醉医师分级管理制度20麻醉分级授权管理制度23术后镇痛管理制度26医疗（安全）不良事件报告制度29质量与安全管理制度34手术安全核查制度36术中用血制度38手术中用血指征39术中回收式自体输血制度45麻醉意外、并发症报告制度47患者授权委托制度48麻醉知情同意签字制度49制定麻醉计划的规定52更改麻醉方法的规定52紧急替班制度54重点环节、重点人群管理办法56麻醉科急诊、急救手术工作流程58麻醉科手术室急诊手术管理规定59术后患者送入ICU的管理办法61进修、实习生管理管理办法62特殊情况下紧急输血规定64麻醉科岗位职责67麻醉科工作常规制定者：麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25一、麻醉前要详细了解病情，签署麻醉知情同意书，制定麻醉计划，认真准备麻醉器械、用具和药品。二、实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。三、严格执行麻醉操作规程和消毒灭菌制度。四、麻醉期间要坚守工作岗位，不得兼顾其它工作和谈论无关事宜。五、麻醉期间要严密观察病情变化，做好术中监测和麻醉管理，如突然发生病情骤变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，妥善处理，必要时与家属沟通。 六、认真填写麻醉记录单，记录要全面，清晰，准确。 七、手术结束，全麻病人拔管后，麻醉医生、外科医生与巡回护士共同护送病人到恢复室复苏；须待病人完全苏醒和病情稳定后，方可送回病房，对于病情不稳定患者麻醉医生应与外科医生一起将其送回病房或ICU，并认真做好交接班。 八、写好麻醉小结及随访记录。麻醉科术前访视、讨论制度制定者：麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.1.1修订日期：2013.3.01一、麻醉前一天由具有资质及授权的麻醉医师到病房访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和手术方式，估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行 ASA评级，认真填写麻醉前访视小结，选择麻醉前用药、麻醉方法，制定麻醉计划。 二、向病人介绍麻醉方法和注意事项，取得病人信任，解除病人的思想疑虑，完成病人或家属在麻醉协议书上的签字手续。三、麻醉科术前讨论为每日晨会，常规时间为工作日早7点50分，参与人员为麻醉科全体工作人员，地点为麻醉科办公室，由科主任或科副主任主持。四、术前讨论内容及程序（一）当日手术术前讨论。对高龄合并高血压、糖尿病、冠状动脉性心脏病、肝肾功能不全、呼吸系统疾病等ASA分级2级或以上的患者，重大手术麻醉如心脏手术、大血管手术、嗜铬细胞瘤手术、食道癌根治术、肺叶切除术等，手术创伤较大，出血较多，对患者生命体征影响较大的手术，新开展手术的麻醉或新开展的麻醉方法等进行术前讨论。主麻医师应详细汇报患者年龄、身高、体重，手术方式，影像学检查、生化检查等情况，并介绍拟选择的麻醉方案及选择该方案的理由及术中注意事项。科主任或科室最高资质医师主持讨论，根据患者病情及手术情况对麻醉方式做出评价，提示麻醉及手术过程中可能出现的意外情况以及相应处理措施，确保手术安全。（二）如手术麻醉超过麻醉医师执业能力或超过其所授权范围，术前汇报科主任或上级医师。科主任可及时更换麻醉医师或指派有授权资质的麻醉医师作为上级医师指导手术麻醉。（三）术前与患者或手术医师沟通，若出现自己不能解决的问题，在手术前或访视当日汇报科主任，由科主任指示或帮助解决。五、术前讨论内容由主麻医师详细记录在麻醉计划书中，危重疑难病例讨论结果同时记录于疑难危重病例讨论本中。麻醉前病情评估制度制定者：麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.01.01修订日期：2013.03.01 麻醉前病情评估是进行或完善术前准备和制定最适合病人的麻醉方案的基础，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者平稳的度过围术期，当病情变化的时候能够及时调整修改麻醉方案，使患者得到科学有效的治疗，特制定麻醉前病情评估制度。1、由具有资质及授权的麻醉医师对每位手术患者进行病情评估，评估时间：择期手术为术前一日，急诊手术为麻醉前。2、麻醉前评估的重点包括循环功能（含血容量与血红蛋白）、呼吸功能（含呼吸道通畅与否）、凝血功能与肝肾功能。3、根据患者的情况进行手术及麻醉风险评估，高危患者应及时向上级医师请示，如有必要请科主任共同评估，或提请科内讨论。根据临床手术方式若有多种麻醉方法满足手术要求的应对麻醉方法利弊进行综合评估，制定最适合病人的麻醉方案。4、所有的评估结果应请患者知晓，病人不能知晓或无法知晓的，病人家属必须知晓。5、签署麻醉知情同意书，并于病历中保存。6、根据评估结果为每位手术患者制定麻醉计划与方案，并将拟实行的麻醉方法及可能出现的问题及对策记录于病历中。7、每日晨会将当天麻醉患者由科主任主持进行麻醉前讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉。8、根据麻醉前计划或方案进行麻醉前准备。9、患者入手术室监测生命体征后，进行麻醉前的再次评估，以再次确认麻醉计划及麻醉方式是否合适。术后随访制度制定者：麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.01.01修订日期：2013.03.01一、一般应在术后48h内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。二、将随访结果详细记录在术后访视记录单上，必要时在病程上记录。三、遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。四、对出现的严重麻醉并发症，须在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训，并向医院主管部门报告。五、若发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行。六、每例麻醉病人，均要认真总结，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验、教训。交接班制度制定者：麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25一、值班人员须遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于抢救中，不应进行交接班，应协同处理，直至病情稳定。二、值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序地进行。三、每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到科室进行当面交接班；在接班者未完成各项交接班事项前，交班者不得离开岗位。不允许转换交班方式或电话交班。四、交接事项包括病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测数据、输血输液量、抢救气管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理药品等内容。五、接班者若发现病人病情、治疗过程、器械药品交待不清等问题，应立即查问直至明确。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后因交接不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。疑难危重病例讨论制度制定者：麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25一、遇有疑难危重病例，由科主任主持，组织全科进行认真讨论，制订出麻醉方案和并发症或意外的防范措施。二、讨论前必须作好准备，由负责医师介绍病情，提出麻醉方案。各级别医生根据病人的病理生理及外科疾病情况发表意见。三、对讨论情况要作好详细记录，并留有资料，必要时上交医务处。四、必要时参加手术科室组织的术前讨论会，应从麻醉学科角度积极发表自己的见解，详细记录，回科后作汇报。五、危重病人（包括术中病情恶变者）应组织术后讨论，总结经验、吸取教训、以提高理论和技术水平，并记录在案。差错事故防范制度制定者：麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.01.01修订日期：2012.12.25一、经常开展医疗安全教育，加强麻醉科全体人员的工作责任心和安全意识。二、严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚。三、充分做好麻醉前准备，不论施行何种麻醉都要求做到思想、组织、药品、器械四落实。熟悉紧急用品的位置、熟练掌握气管内插管等应急技术和心肺脑复苏技术及心脏电除颤技术等。四、凡遇危重疑难病人，要及时向上级医师和科主任汇报，负责医师要密切观察病情变化并随时记录。发现问题及时处理。五、严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌，用药需二人核对药品、浓度、剂量。熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力。六、使用易燃麻醉药品时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌标明。接触病人的电器设备严防漏电。七、疼痛治疗和术后镇痛应加强管理，要有相应的质量和安全保证制度，不断总结经验，确保病人安全和止痛效果。药品管理制度制定者：麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.01.01修订日期：2013.03.01一、麻醉精神药品，由麻醉医师书写处方，专人管理。二、毒麻药品、精神药品按有关管理制度执行。三、麻醉药品包括阿片类、可卡因类、合成麻醉药类及国家食品药品监督局指定的其他易成瘾癖的药品如哌替啶、吗啡、芬太尼等实行“五专”（专人管理、专柜加锁、专用处方、专册登记、专用账册）管理，班班交接，定期清点。（专册：包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等）。四、抢救用药定量并按规定地点和顺序放置，保证供应。及时补充消耗药品和清理过期失效药品。五、麻醉药品不得外借，其他药品外借需经科主任批准并按时如数还清六、麻醉药品哌替啶、吗啡、芬太尼等应严格执行管理制度，各级医师必须坚持医疗原则，正确合理使用，凡利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品，其直接责任者由医院予以行政处罚，触犯法律者移交公安机关处理。七、使用药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用、瓶盖松动不用、说明不详不用、变质混浊不用、安瓿破损不用、名称模糊不用、确保用药安全。会诊制度制定者：麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25一、院内会诊主要涉及麻醉处理、急救与复苏、呼吸管理、重症监测、休克抢救和麻醉与疼痛治疗等，由总住院医师负责，必要时请示科主任或主任医师。二、急会诊由总住院医师或值班医师负责，有困难时请示上级医师。三、普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达，会诊结束后会诊医师应及时按规定记录会诊意见并打印签字后放入病历中。四、院外会诊须经医务处同意，方可派出主治医师或主任医师。业务学习制度制定者：麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.01.01修订日期：2013.03.01一、平时以自学为主，每天早晨交班进行当日特殊病例讨论。每周定期进行科内业务讲座一次，并作好记录，包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等，并定期考核。二、使用新技术、新药品时，应首先通过有关部门认可，并认真组织学习，包括其药理特性、适应证、使用方法、副作用、并发症与发生意外时的应急措施等，同时要有书面材料。三、对疑难危重病例和发生麻醉并发症意外的病例，事后应认真组织讨论，提高专业技术水平。四、订阅国内外麻醉专业杂志，对相关学科杂志也应关注。五、积极参加学术活动、岗位培训、继续教育、参观学习、进修等，不断进行知识更新。六、按不同职称，规定每年撰写论文的数量，及申请课题数量。仪器、设备保管制度制定者： 麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25一、各手术间的麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责，并实行上岗前、下岗后的检查核对工作，如有丢失或损坏，应及时报告、处理或补充。二、贵重仪器应由专人负责保管，定期维修和校准仪表数据，严格按规程操作。操作人员须经专业技术培训合格后方可操作。违章操作如损坏机器，应按医院赔偿规定负责赔偿；对造成病人痛苦或并发症意外者，应按有关规定进行处理。三、平时要做好仪器设备的保养和维修；发现故障后，应即报告仪器保管负责人，并填写维修单，提出维修，以保证正常使用。四、建立贵重仪器档案，加强管理，登记购买时间、价格、验收报告，启用时间、使用说明书、维修记录等内容。五、定期请设备管理人员维修保养，包括内部清洁除尘、性能检测、仪表数据校准、易损更换、电器安全监测等。六、计量设备要定期鉴定，并将鉴定结论粘贴在设备的明显位置。公共安全防范制度制定者：麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25一、经常开展公共安全教育，不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任心和安全意识。二、定期开展消防培训，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。每个职工都应熟练使用灭火器，懂得基本火场自救及救助他人知识，保证科室消防通道畅通，一旦发生火灾，应及时拨打火警电话，积极开展自救及救助病人及家属工作。三、加强科室内一切易燃、易爆物品的管理，不得放于离火源、电动仪器近的地方，防止燃烧和爆炸事故发生。四、遵守安全用电制度，手术室的各种电气设备必须使用原设备配置电源插头，严禁随意更换插头。对电子压力消毒设备等功率较大的设备，要根据设备的功率配置独立的电源插座。医疗设备应经常检修，防止发生漏电、火灾等事故。五、手术室消毒锅炉应定期维护保养，严格按照规程进行操作，发现锅炉有异常现象危及安全时，应采取紧急停炉措施并及时报告单位负责人。六、做好手术室入门处管理工作，防止无关人员进入，防止盗窃、伤害及污染事件发生。危急值报告制度制定者：麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25为提高麻醉科工作质量，避免医疗事故的发生。使围术期能及时掌握病人情况，并迅速给予有效的干预及治疗，特制订危急值报告制度。一、麻醉医师发现“危急值”情况时，首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即通知上级麻醉医师“危急值”结果，并在麻醉科危急值报告登记表上逐项做好 “危急值”报告登记。二、如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；如认为检验结果不符，必要时，应重新复查。若该结果与临床相符，应立即结合临床情况采取相应处理措施，同时及时报告上级医师或科主任。三、麻醉医师在接收到的“危急值”报告结果后将采取的相关诊疗措施记录在麻醉科危急值报告登记表中，并如实在麻醉记录单中详细记录。麻醉医师定期执业能力评价与再授权制度制定者：医务处审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2011年7月1日修订日期：2013年3月1日为加强我院麻醉医师管理，规范我院麻醉医师执业行为，提高麻醉质量和保障医疗安全，结合我院实际情况，制定我院麻醉医师定期执业能力评价与再授权制度，具体如下：第一条 评价对象及周期一、评价对象：凡取得医师资格的在岗麻醉医师都必须参加评价。二、评价周期：医师定期执业能力评价每1年为一个周期。第二条 评价内容及方式医师定期执业能力评价内容分为三个部分：工作成绩评价、职业道德评定和业务水平的测定。主要根据医师分级以及每级医师所在麻醉权限内的执业能力进行评价。一、工作成绩评价内容包括：医师执业过程中，遵守有关规定和要求，评价期内完成麻醉工作数量、质量（麻醉质量优良率、麻醉并发症发生率、麻醉死亡率等）和政府指令性工作完成情况，以及评价期内完成的教学任务质量等。主要参照麻醉科工作任务，就每级医师完成权限内的麻醉工作的质量以及医师年终评价情况进行评价。二、职业道德评定内容包括：医师执业中坚持救死扶伤，“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，以及医德医风、医患关系、团结协作、依法执业情况等。主要参照医院年度医德考评结果。三、业务水平测评内容包括：医师应用本专业的基本理论、基本知识、基本技能解决实际问题的能力以及学习和掌握新理论、新知识、新技术和新方法的能力等。重点测评该级别医师能够严格按照操作规程完成所在权限内的各类麻醉操作与管理，减少麻醉并发症的发生及对应急突发问题的处理能力等。第三条 评价机构一、麻醉科成立质量与安全管理小组。管理小组负责拟定我院麻醉医师定期执业能力评价制度，并对评价工作进行实施与监督，保证评价工作规范有序进行。评价小组下设办公室，主要负责落实评价工作制度，建立、管理我院麻醉医师评价档案、评价记录及评价工作的日常事务。二、质量与安全管理小组成员。组长：王耀岐。副组长：赵文香，支洪敏，高天勤，王红丽。成员：闫玉荣，贾树山，秦承伟，张全意，张如意，侯传新，刘越。管理小组办公室设在麻醉科。管理小组工作接受医院医务处的监督与管理，对违反规定的人员进行调查处理并追究责任。第四条 评价程序一、管理小组根据麻醉医师分级与授权管理制度规定对各位医师年度职业能力进行梳理、讨论，评价。二、管理小组对每位评价对象按规定对其评价后记录完整的评价档案。三、对取消或降低麻醉权限的医师，管理小组内讨论并形成书面意见后，报医务处，医务处提交医院医疗质量与安全管理委员会讨论通过。四、麻醉医师定期执业能力评价与再授权结果均提交医务处备案第五条 评价结果一、评价最终结果分为优秀、合格和不合格。二、评价合格者可继续胜任该级别医师的麻醉工作。评价结果特别优秀者可适当安排高一级别权限范围的麻醉工作（至最高级别权限）。三、工作成绩、职业道德和业务水平中任何一项不合格的，最终结果即为不合格。评价不合格者，管理小组将责令其降级执业，或暂停执业活动6个月至1年。这期间接受培训和继续医学教育；暂停执业活动至培训期满，对其再次进行评价。对再次评价合格者，允许其继续本权限内执业。而且该医师在本评价周期内不得评优和晋升。对再次评价不合格者，令其继续接受6个月的培训和继续医学教育并汇报医院进一步处理。四、另外，在医师定期执业评价周期内有下列情形之一者，认定本周期执业评价结果为不合格，当取消或降低其麻醉操作权限：（一）在发生的医疗事故中负有完全或主要责任的；（二）评价期内院内各类考核不合格者；（三）跨执业类别进行执业活动的；（四）达不到本专业麻醉操作必需条件的；（五）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者；（六）在操作过程中明显或屡次违反操作规程者；（七）无正当理由不参加评价，或者扰乱评价秩序的；（八）违反执业医师法有关规定，被行政处罚的。第六条 麻醉医师麻醉权限的再授权机制一、被降低、限制麻醉权限或暂停执业的麻醉医师，医院将责成管理小组对其进行考察，考察时间为6个月至1年不等。二、考察期满后，管理小组对被考察医师再次进行麻醉权限评估。三、根据评估结果，如管理小组认定被考察医师可以再申请或恢复相应麻醉权限，需提出书面申请，并经申请医师、管理小组组长签名确认后报送医务处。四、医务处对再授权申请进行审核，并提请医院医疗质量与安全管理委员会讨论同意后方可对该医师进行再次评价，评价合格后方可对其麻醉权限进行再授权。第七条 评价档案麻醉科将为受评价执业医师建立评价档案及评价记录并报至医院医务处进一步管理。一、每周期执业能力评价结束后，评价结果将记入麻醉医师定期执业能力评价表（附件1），同时评价小组需认真填写麻醉医师定期执业能力评价结果登记表（附件2）存入评价档案。二、麻醉医师定期执业能力评价表、麻醉医师定期执业能力评价结果登记表一式两份，分别于医务处与医师定期评价档案保存。麻醉医师分级管理制度制定者：医务处审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2011年7月1日修订日期：2013年3月1日一、医师分级(一)住院医师 1低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 2高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 (二)主治医师 1低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 2高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 (三)副主任医师： 1低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。 2高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上，或有博士学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。(四)主任医师:受聘主任医师岗位工作者。二、麻醉分级(一)一级麻醉 低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞、腰部硬膜外脊神经阻滞，如盆腔内（子宫、卵巢、膀胱等手术的麻醉）、腹股沟会阴部及下肢等部位的手术的麻醉（斜疝修补、阑尾切除、肛瘘痔疮、下肢骨折清创等手术）；无明显合并症的下胸段硬膜外脊神经阻滞；常用的神经阻滞术，如颈神经丛阻滞、臂神经丛阻滞、骶神经丛阻滞等；小儿氯胺酮麻醉、小儿基础麻醉；病情较轻的四肢手法复位病人的静脉麻醉；部分全身麻醉术。 (二)二级麻醉 上胸段硬膜外脊神经阻滞；胸科支气管插管麻醉；经鼻气管内插管麻醉；小儿硬膜外麻醉及气管内插管麻醉，如唇、腭裂手术、小儿扁桃体、腺样体摘除术的麻醉；一般颈胸腹部普通手术的麻醉；普通颅脑外科手术的麻醉；心导管检查术的麻醉；病情较重（失血性休克、严重肠梗阻）的急诊手术的麻醉。(三)三级麻醉 心内直视手术的麻醉；心包切除术的麻醉；肾脏移植术的麻醉；复杂颅脑手术的麻醉；嗜铬细胞瘤切除术的麻醉；口腔颌面部疾病致气管插管困难以及需行肌皮瓣移植术的麻醉；小儿气管内异物取出术的麻醉；病情严重患者（心功能不全、冠心病、高血压及肝，肾功能低下等）的麻醉；严重呼吸道梗阻患者的麻醉；湿肺患者的麻醉；控制性低血压麻醉；控制性低温麻醉。 (四)四级麻醉 复杂心内直视手术的麻醉（如联合瓣膜置换术）；非停跳冠脉搭桥术的麻醉；大血管修复与置换术的麻醉；严重内分泌疾患病人的麻醉；严重休克，严重脏器功能低下病人的麻醉；各种病情危重、诊断未明、手术复杂患者的麻醉，新开展手术项目的麻醉。三、各级医师麻醉权限(一)低年资住院医师：在二级麻醉权限及以上级别医师（取得中级资格证书并授权者）临场指导下，可主持一级麻醉。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级麻醉的基础上，在二级麻醉权限及以上级别医师（取得中级资格证书并授权者）临场指导下可逐步开展二级麻醉。 (三)低年资主治医师：可主持二级麻醉，在上级医师指导下，逐步开展三级麻醉。 (四)高年资主治医师：可独立主持三级麻醉。 (五)低年资副主任医师：可独立主持三级麻醉，在上级医师指导下，逐步开展四级麻醉。 (六)高年资副主任医师：可主持四级麻醉，在上级医师指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目麻醉及科研项目麻醉。 (七)主任医师：可主持四级麻醉以及一般新技术、新项目麻醉或经主管部门批准的高风险科研项目麻醉。麻醉分级授权管理制度制定者：医务处审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2011年7月1日修订日期：2013年3月1日一、本制度适用于各级麻醉医师。二、在各级麻醉医师中，只有取得中级资格并授权二级麻醉权限者方能独立实施麻醉工作。三、麻醉科质量与安全管理小组（以下简称“管理小组”）负责本科室医师的麻醉权限管理，科主任任组长，为科室麻醉权限管理的第一责任人。四、管理小组定期对本科室的麻醉医师进行麻醉权限评估工作，结合每位麻醉医师的实际工作水平与能力明确其具体的麻醉权限。五、申请人填写麻醉医师分级授权资格申请表，经管理小组讨论确定麻醉医师的权限，科主任签名确认后报送医务处，医务处将申报情况上报医疗质量与安全管理委员会审核、批准后，申请医师方获得相应的麻醉权限。审批材料一式两份，一份由科室保存，另一份由医务处备案。六、麻醉医师权限的动态管理。（一）、根据麻醉医师级别变动及实际工作能力的提高，科室管理小组将适时组织麻醉权限的再评估工作，并在履行申请审批程序后，扩大申请医师相应的麻醉权限。（二）、一般情况下麻醉医师不得超权限实施麻醉，否则给予通报批评或降低、暂停麻醉权限6个月至1年不等处罚。对于执业能力定期考核不合格者给予降级处理。对于相应级别工作不力、存在安全隐患的科室人员，麻醉科质量与安全管理小组可随时召开会议评估其麻醉权限。（三）、对德才兼备、业务能力较强的麻醉医师，经科室麻醉管理小组、医务处、主管院长研究同意后，可适当放宽麻醉范围，但应在上级医师指导下进行，防止发生意外。（四）、发生医疗纠纷及医疗事故的麻醉医师将按照有关规定予以处罚。七、麻醉医师麻醉权限的再授权机制。（一）、被降低、限制麻醉权限或暂停执业的麻醉医师，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为6个月至1年不等。（二）、考察期满后，管理小组对被考察医师再次进行麻醉权限评估。（三）、根据评估结果，如管理小组认定被考察医师可以再申请或恢复相应麻醉权限，需填写麻醉权限再授权申请表，并经申请医师、科主任签名确认后报送医务处。（四）、医务处对再授权申请进行审核，并提请医疗管理委员会讨论同意后方可对该医师的麻醉权限进行再授权。八、急诊手术麻醉授权管理急诊手术的麻醉级别在值班医师麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告上级值班医师，必要时向科主任汇报。但在需紧急抢救生命的状况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间，值班医生在不违背上级医师口头指示的前提下，有权、也必需按具体状况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。九、新技术、新项目麻醉及科研项目麻醉管理科室开展新技术、新项目麻醉及科研项目麻醉，主要由高年资副主任医师承担，开始实施一定要在上级医师（主任医师）的指导下进行，不得擅自盲目实施。术后镇痛管理制度制定者：麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25一、麻醉医师推荐，病人自愿选择术后镇痛制度麻醉医师在术前访视或术前谈话时，要向病人或家属介绍术后镇痛重要性，介绍病人自控镇痛泵的优缺点，让病人或家属自己选择是否使用镇痛泵；麻醉医师根据麻醉方法，术中的麻醉效果，给病人选择PCIA或PCEA；根据病人的年龄、手术类型选择合适的药物浓度和药物种类；配泵时要绝对保持无菌操作，特别是PCEA；手术结束，安装镇痛泵时检查各项参数是否正确，镇痛泵是否正常工作，药液流速是否正常；病人出手术室时应检查止痛泵固定是否牢固。二、科室制作术后镇痛访视表科室设计制作术后镇痛访视表，表格内容包括：日期、科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、麻醉方法、疾病诊断、手术方式、镇痛途径、药液配方、麻醉医师、镇痛效果以及各项并发症等观察项目。所有术后镇痛的病人都登记在术后镇痛访视表上。麻醉医师、PCAU人员要按照访视表的内容项目认真填写完善，以备随访、汇总使用。三、科室建立专人访视制度科室每天安排PACU人员对全院所有的术后镇痛的病人进行访视，访视时要求访视人员先做自我介绍，说明来意，然后了解镇痛泵的安置情况，观察和询问镇痛效果，有无并发症，发现问题及时处理或通知麻醉医师处理，认真进行VAS评分，填写好访视表的各项内容。四、努力做好宣教工作重视对病人及其家属的宣教工作，病人及其家属对镇痛治疗的理解和合作对提高镇痛治疗的质量非常重要，术前对病人及其家属一定要说明镇痛方式和方法，镇痛泵的基本原理和结构。对镇痛可能出现的副作用术前要对病人及家属说明，解除病人及家属的顾虑，提高术后镇痛的满意度。对镇痛不全的，要分析原因，做好解释工作并妥善处理。五、加强镇痛治疗知识的普及对临床科室的医生加强镇痛知识的宣传工作，多向他们宣传术后镇痛可以给病人带来的好处以及对疾病康复的有利因素，争取临床医师的理解与支持。对病房护士加强护理方面的培训，以便在临床护理工作中加强观察，及时反馈镇痛治疗过程中出现的问题，全面提高镇痛质量和病人的满意度。六、镇痛泵的安置和使用护理对使用硬膜外镇痛泵的病人要对硬外导管固定稳妥，回到病房后要对病人及家属都应做好注意事项的交待工作，防止病人因为身体的移动而出现导管的脱落，导致镇痛失败，造成不必要的纠纷。使用静脉镇痛泵时，如静脉留置针脱落，要及时通知病房护士重新建立静脉通路，镇痛泵出药端消毒后重新连接，继续使用。病房接班护士也要熟悉镇痛泵的使用和注意事项，对病人出现的各种不良反应及时反馈给本科医师或麻醉科医师，以便能得到及时的治疗。七、建立交接班制度每天早晨交班时，PACU访视人员对全院接受镇痛治疗的病人进行交班，科室对存在的问题进行分析和提出改进意见，以便提高镇痛质量。八、建立资料汇总制度科室定期对访视资料进行汇总和总结，对出现的问题及时改进，对镇痛处方上副作用明显的药物及时进行调整，以使得镇痛处方更加科学合理。医疗（安全）不良事件报告制度制定者：质量管理办公室审核者：医疗质量与管理委员会生效日期：2012.01.01修订日期：2013.04.01医疗（安全）不良事件报告是发现诊疗过程中的不良因素、防范医疗事故、促进医学发展、保护患者利益、促进医院质量与安全持续改进的重要手段，也是医疗事故处理条例及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。医疗（安全）不良事件报告制度的建立和完善是医疗质量与安全持续改进的工作基础，根据中国医院协会提出的患者安全目标，结合卫生部医疗工作相关文件精神，特制定本报告制度。一、医疗（安全）不良事件的定义是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，并非由于患者原有的疾病，而是由于医疗和（或）护理行为等所造成的患者损伤、住院时间延长、或在离院时仍带有某种程度的功能丧失甚至死亡，以及任何可能影响病人的诊疗结果的因素和事件。二、医疗（安全）不良事件的等级级、警告事件：是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级、不良事件：在医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级、未造成后果的事件：虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级、隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。三、医疗（安全）不良事件的类别根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为 10类：1、病房诊治：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、医嘱错误等。2、手术相关：手术患者部位和术式选择错误、手术器械遗留体内、手术标本错误、保管不善等。3、不良治疗：给药错误（错用药、多用药、漏用药）、输血错误、药物不良反应，输血反应、输液反应等。4、意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失踪、猝死、咬破体温表等。5、医护、医患、护患沟通不良，语言、行为冲突等。6、基础、专科护理：包括误吸窒息、咽入异物、约束不良、院内压疮、医源性皮肤损伤、管道滑脱、医源性撕裂伤、医源性穿刺伤、检查或运送过程中病情突变抢救措施不力等。7辅助检查：检验检查报告错误、检验检查标本丢失等。8、公共设施：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露等。9、医疗器械设备：包括医疗材料缺陷、仪器故障、器械不符合无菌要求、热源实验阳性、器械包器械物品不符等。10、其他非上列导致医疗不良后果的事件。四、医疗（安全）不良事件的报告级和级不良事件属于强制性报告范畴，级和级不良事件属于自愿性、保密性、非处罚性和公开性报告范畴。1、医疗（安全）不良事件以书面形式统一上报质量管理办公室；如果您不愿透露您的姓名，可直接电话报告，质管办会做出相应处理。2、质量管理办公室收到不良事件报告后，确定事件归属职能部门，通知所属职能部门；职能部门接到通知后应立即根据事件级别组织人员进行调查、核实，对于输血、输液、药物不良反应等难以界定的不良事件，输血科、药学部应组织讨论，界定不良事件，并采取措施，降低不良事件危害程度和范围。职能部门或业务部门填写医疗（安全）不良事件报告调查反馈表留档并报质量管理办公室备案。3、严重不良事件（级和级）或在不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况下，当事人应立即报告科主任或护士长，并在处理的同时紧急电话报告主管职能部门，由其核实后报告分管院领导，职能部门应立即组织人员，调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制定对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响；当事人在6h内填写医疗（安全）不良事件报告表报质量管理办公室备案。4、一般不良事件（级和级）要求当事人立即口头报告上级医师或护士，或科主任、护士长，并及时采取措施，降低危害，当事人填写医疗（安全）不良事件报告表，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施及原因分析等内容，24h内报质量管理办公室。5、涉及药物不良反应、输血反应、医疗器械不良反应的实行双重上报，按原有表格填写上报药学部、输血科、国资处，同时报质量管理办公室备案。五、结果分析不良事件上报后，相关科室内部要组织不良事件的分析、整改，各职能部门组织人员对上报的不良事件资料进行分析，主要采用趋势分析和个案分析，趋势分析包括科室内部的纵向比较，与其他科室的横向比较，与科学标准及实践的比较。通过分析，制定整改措施，必要时组织全员学习，严格实施，消除医疗安全隐患。六、奖惩1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，给予适当奖励；对阻止重大安全事故发生的报告者予以200500元奖励。2、不良事件发生后未及时报告，导致事件进一步发展的， 一经查实，视情节轻重给予当事人或科室1002000元的经济处罚，由此引发纠纷或事故的按我院有关医疗纠纷处置规定处罚。3、质量管理办公室每季度对收集到的不良事件进行分析，跟踪职能部门处理、整改意见的落实情况，对整改措施落实不力的部门、科室或个人提出处理意见，报医院质量与安全管理委员会进行处理。七、成立麻醉不良事件报告领导小组：质量与安全管理制度制定者：麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.01.01修订日期：2013.03.01一、麻醉质量管理（一）建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。（二）强化质量意识，主要运用PDCA方式评价麻醉质量，定期开展麻醉科医疗质量各项工作的检查、分析、整改、提高，保证医疗质量持续改进。（三）将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。（四）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。（五）按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术及疼痛诊疗中存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。（六）提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。（七）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。二、医疗安全管理 （一）定期开展医疗安全教育，牢固树立安全意识。（二）按照麻醉医师分级授权管理制度，安排手术患者的麻醉工作。（三）充分做好麻醉前准备，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救设备完好和抢救药品齐全。（四）严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。 （五）严格执行查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途经等须经两人查对，特别要注意易混淆的药物。用过的安瓿等物品应保留到患者出手术室后丢弃，以备复查。（六）新技术的开展和新方法的使用，应按照医院新技术准入及管理制度进行管理，经医院批准后实施。（七）严格执行值班、交接班制度，坚持岗位交班、手术台旁交班，病情不稳定和疑难病例的手术时一律不准交班。交班内容应包括患者情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。（八）围麻醉期出现并发症或意外，应及时采取有效措施处理，并向上级医师汇报，必要时请示科主任。各种医疗安全不良事件应及时按照医院要求上报，必要时应进行全科讨论，认真整改落实。手术安全核查制度制定者：医务处审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2010.11制定日期：2010.10一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。（本制度所指的手术医师是指主刀医师，特殊情况下可由第一助手代替。）二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的腕带标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由麻醉医师按手术安全核查表中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方核查人确认后分别签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。十、手术安全核查表应归入病案中保管。十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。术中用血制度制定者：麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25为规范术中用血，保障输血病人生命安全，杜绝血制品滥用，特制定本制度。1、凡是术中需要输血者，主管医师应于术前备好血标本，填好输血申请单，注明手术输血日期和备血量。如输血量大或有特殊需求，主管医师均应提前与输血科联系妥当。2、术中根据病人及手术情况由麻醉医师进行输血前评估决定是否输血。需输血时，应由巡回护士携带病历首页、血型单及时与输血科联系取血。取血人员每次只能取1名病人所需要的血制品，以免发生差错。3、输血前应仔细查对病人姓名、住院号、血型及输血申请单3遍，取血人在输血科与输血科工作人员核对1遍，取血人与巡回护士核对1遍，输血前麻醉医师与巡回护士核对1遍并双签名确认。4、按手术进行情况调整好输血速度，密切观察输血反应。有特殊反应者，应保留余血备检。凡输两个以上供血者的血液时，应在两者之间以生理盐水冲洗，两者不可直接混合。5、输血完毕，保留血袋，以备查对，麻醉医师进行输血后评估。6、输血起始、完毕时间，输注血制品的血型、种类、剂量，有无输血不良反应及输血前后评估结果，由麻醉医师记录于麻醉记录单或麻醉总结单中。7、输血过程有不良反应者，及时处理，并填写输血（不良）反应回报单上交输血科。手术中用血指征制定者：麻醉科审核者：医疗质量与安全管理委员会生效日期：2012.01.01制定日期：2011.12.25一、浓缩红细胞用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的病人1血红蛋白100g/L 的患者围术期不需要输红细胞。2以下情况需要输红细胞：（1）血红蛋白70g/L；(2)术前有症状的难治性贫血患者：心功能、级，心脏病患者（充血性心力衰竭、心绞痛）及对铁剂、叶酸和维生素B12 治疗无效者；(3)术前心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白100g/L 以保证足够的氧输送；（4）血红蛋白在70100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输红细胞；（5）临床工作可按下述公式大约测算浓缩红细胞补充量。浓缩红细胞补充量=（Hct预计55体重Hct 实际测定值55体重）0.60。二、浓缩血小板用于血小板数量减少或功能异常伴异常渗血的患者。1、血小板计数100109/L，不需要输血小板；2、术前血小板计数50109/L，应考虑输注血小板（产妇血小板可能低于50109/L而不一定输注血小板）；3、血小板计数在（50100）109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定是否输血小板；4、如术中出现不可控性渗血，经实验室检查确定有血小板功能低下，输血小板不受上述指征的限制。5、血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗)对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致的后果以及影响血小板功能的相关因素（如体温、体外循环、肾衰、严重肝病等），都是决定是否输血小板的指征；6、每单位浓缩血小板可使成人增加约（710）109 血小板数量。三、新鲜冰冻血浆（FFP）用于围术期凝血因子缺乏的患者。使用FFP 的指征：1、PT或APTT正常1.5倍或INR2.0，创面弥漫性渗血。2、患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量）。 3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍。4、紧急对抗华法令的抗凝血作用(FFP：58ml/kg)。5、每单位FFP 可使成人增加约2%3%的凝血因子，或使用1015ml/kg，可以达到正常凝血状态，同时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量。不应该将FFP 作为容量扩张剂。四、冷沉淀若条件许可，对出血患者应先测定纤维蛋白原浓度再输注冷沉淀。1、纤维蛋白原浓度150mg/dl，一般不输注冷沉淀；2、以下情况应考虑输冷沉淀：（1）存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度小于80-100mg/dl。（2）存在严重伤口渗血且已大量输血，无法及时测定纤维蛋白原浓度。（3）儿童及成人轻型甲型血友病、血管性血友病、纤维蛋白原缺乏症及凝血因子缺乏症患者。(4)严重甲型血友病需加用因子浓缩剂。3、纤维蛋白原浓度应维持在100150mg/dl 之上，应根据伤口渗血及出血情况决定补充量。一个单位冷沉淀约含250mg 纤维蛋白原，使用20 单位冷沉淀可恢复到必要的纤维蛋白原浓度。五、全血用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。六、自身输血自身输血可以避免输注异体血的输血反应、血源传播性疾病和免疫抑制，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源。（一）贮存式自身输血 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存，在手术期间输用。1、适应证（1）只要患者身体一般情况好，血红蛋白110g/L 或红细胞压积0.33，行择期手术，患者签署同意书，都适合贮存式自身输血。（2）术前估计术中出血量超过自身循环血容量15%且必须输血的患者。（3）稀有血型配血困难的患者。（4）对输异体血产生免疫抗体的手术患者。2禁忌证（1）血红蛋白100g/L 的患者。（2）有细菌性感染的患者。（3）凝血功能异常和造血功能异常的患者。（4）对输血可能性小的患者不需做自体贮血。（5）对冠心病、严重主动脉瓣狭窄等心脑血管疾病及重症患者慎用。3、注意事项（1）按相应的血液储存条件，手术前3 天完成采集血液（可一次或分多次）；（2）每次采血不超过500ml(或自身血容量的10%)，两次采血间隔不少于3天。（3）在采血前后可给患者铁剂、维生素C 及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。（二）、急性等容性血液稀释（ANH）急性等容性血液稀释一般在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患者一定量自体血在室温下保存备用，同时输入胶体液或一定比例晶体液补充血容量，使手术出血时血液的有形成份丢失减少。待主要出血操作完成后或根据术中失血及患者情况将自身血回输给患者。1、适应证（1）患者身体一般情况好，血红蛋白110g/L （红细胞压积0.33），估计术中失血量大，可以考虑进行急性等容性血液稀释。年龄不是该技术的禁忌。（2）手术中需要降低血液粘稠度，改善微循环时也可采用。2、禁忌证（1）血红蛋白100g/L。（2）低蛋白血症。（3）凝血机能障碍。（4）不具备监护条件。（5）心肺功能不良患者。3注意事项（1）血液稀释程度，一般使红细胞压积不低于25。（2）术中必须密切监测患者血压、心电图、脉搏血氧饱和度、红细胞压积以及尿量的变化，必要时应监测中心静脉压。（三）、回收式自身输血血液回收是指用使用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、洗涤、滤过等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。体外循环后的机器余血应尽可能回输给患者。自体血回输的禁忌证如下：1血液流出血管外超过6 小时。2怀疑流出的血液含有癌细胞。3怀疑流出