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,护理查房,内二科,窦竟静,病史汇报,患者54床姓名：孙福香，女，76岁，因“突发心悸、胸闷、大汗2小时”于2015年04月20日02时23分入院。神清，轮椅入病房，诉阵发性心悸、胸闷不适数次，伴全身大汗淋漓、头昏、乏力，经坐位休息不能明显缓解，多突发突止，每次发作时间持续约数分钟后缓解，入院后遵医嘱予一级护理、下病重、吸氧、心电监护、抗心律失常、营养心肌、制酸、补液及对症支持治疗；嘱卧床休息、低盐低脂饮食；24小时家属陪护。,查体神清，发育正常，体型偏瘦，查体合作，半卧位。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，口角向左歪斜。心界向左扩大，心率156次/分，律齐，心音有力，上腹部深压不适，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及肿大，肝肾区无明显叩击痛，肠鸣音3次/分。右侧骶尾部可见4*1.5cm大小皮肤破溃。右侧肢体肌力级，左侧肢体肢体肌力级，活动受限，四肢肌张力、感觉无异常。生理反射存，病理反射未引出。,辅助检查,床边心电图：阵发性室上性心动过速，血气分析：PH7.50，pCO234.3mmHg，pO2150mmHg，cHCO3-27.6mmol/L，BE3.5mmol/L。白细胞数目3.45x109/L、中性粒细胞百分比70.2%、淋巴细胞数目0.66x109/L，肝功能、肾功能、血脂、电解质、心肌酶及凝血功能结果未见明显异常，血糖7.32mmol/L，BNP4968pg/ml。末梢血糖5.8mmol/L。头颅CT示（2015-03-30）：双侧脑室周围大脑白质脱髓鞘改变。脑萎缩。颅脑MRI示：1.左侧基底节区脑梗死，2.双侧大脑白质脱髓鞘病变，3.脑萎缩。心脏B超示：1.左房增大，2.左室壁增厚，3.主动脉瓣退行性变，4.主动脉瓣重度返流，二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流，5.左室舒张功能降低EF72%。,入院诊断1.高血压性心脏病心脏增大阵发性室上性心动过速左心衰心功能-级2.老年性退行性心瓣膜病主动脉瓣重度返流3.慢性支气管炎临床缓解期4.原发性高血压2级高危险组5.慢性胃炎6.脑梗塞后遗症7.呼吸性碱中毒8.褥疮,2015-04-20,来时测T:36.5、P:156次/分、R:20次/分，BP:142/110mmhg,遵医嘱计划补液畅，于07:24分测T:36.7、P:72次/分、R:20次/分，BP:122/74mmhg，感上述症状明显好转，硝酸甘油8滴分滴入畅。夜间休息欠佳，持续吸氧及心电监护。19:13分测T:36.1、P:75次/分、R:21次/分，BP:130/60mmhg，无心悸气促，感上腹不适，大便难排，遵医嘱予开塞露纳肛，右侧肢体仍乏力，口唇不清，轻微头昏，嘱其卧床休息，家属24小时陪护。,2015-04-21,01:05分，P:76次/分、R:20次/分，BP:163/80mmhg,嘱患者按时服药降压药，卧床休息。07:36分T:36.2、P:78次/分、R:20次/分，BP:146/98mmhg,24小时尿量900ml。未诉心悸及胸闷不适，持续吸氧心电监护。13:40分诉全身皮肤瘙痒，伴红色皮疹，且加重，伴抓痕，遵医嘱予0.9%氯化钠注射液20ml+葡萄糖酸钙20ml静脉滴入，扑尔敏8mg2次/天口服。,2015-04-21,14:14分T:36.5、P:75次/分、R:20次/分，BP:133/76mmhg,神清，诉全身瘙痒较前好转，时有腹胀，无腹痛及呕吐。20:15分T:36.7、P:84/分、R:21次/分，BP:114/65mmhg,神清神萎，诉全身瘙痒伴皮疹明显好转，感腹胀较前好转。4月22日07:34分测T:36.8、P:86次/分、R:20次/分，BP:130/70mmhg,24小时尿量750ml。夜间休息可，未诉心悸不适。,护理诊断,1、活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关。2.气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关。3.有受伤的危险：与心律失常引起的头昏有关，。4.躯体活动障碍：与活动能力降低有关。5、语言沟通障碍：与脑部病变导致偏瘫有关。6、并发症：压疮。7、潜在并发症：有营养失调及便秘的危险，猝死。8.焦虑：与担心疾病的预后有关。9.知识缺乏：缺乏有关本病的相关知识,护理措施,1.嘱病人在出现心动过速导致胸闷、心悸、头昏等不适时采取高枕卧位、半卧位或其他舒适体位，做好心理护理，保持情绪稳定，保证病人充分的休息与睡眠。2.给养：遵医嘱予氧气2L/min吸入。3.制定活动计划：保持心情舒畅，避免过度劳累，卧床期间加强生活及基础护理。4.用药护理：严格遵医嘱按时按量给予药物，注意观察病人的意识和生命体征。5.为病人提供安静、舒适的环境，保证充分休息和睡眠。,6.连续监测生命体征及心电图变化，观察心率、心律等变化，备齐各种抢救药品及设备，并使其处于启用状态。7.避免诱发因素，嘱病人劳逸结合、生活规律，保持乐观、稳定的情绪，避免摄入刺激性食物如咖啡、浓茶等，避免饱餐，受凉，感染及用力排便，多吃些新鲜的蔬菜水果，多食纤维素丰富的食物，防止便秘的发生。同时给予低盐低脂、低胆固醇、易消化的饮食。8.做好室性心律失常与猝死的预防，采用减缓疾病进展的有效治疗。对严重心律失常者，应持续心电监护、严密监测心率、心律、心电图、生命体征、血氧饱和度变化。如有病情变化应立即通知医生。,9、为压疮的愈合创造一个适宜的环境，协助患者每2小时一次翻身，遵医嘱予用济安舒能喷入患处3次/天。10、将常用物品放在患者床头，方便患者取用，协助患者进餐等。把呼叫器放在患者伸手可得的地方，及时了解患者需要。11、向患者及家属详细介绍病区环境，护理人员应态度和蔼，各项操作要熟练，取得患者的信任，减轻其恐惧心理。耐心听取病人主诉，必要时予以心理疏导，缓解其焦虑情绪。向患者介绍相同疾病恢复好的患者情况，增强其信心，配合治疗。,12、使用利尿剂的护理：遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察和预防。13、加强病房的巡视，加床栏，预防病人发生坠床等不良事故,嘱家属24小时陪护。14、每日循肠蠕动方向为病人按摩腹部数次，增加肠运动，促进排便，解释床上排便的意义，鼓励患者养成床上排便的习惯，排便时切勿用力屏气以免意外的发生。15。避免既往病史的复发，指导患者注意休息，避免劳累，多饮水，进食清淡、富有营养的饮食，保持室内环境适宜，保持适当的温、湿度，改善劳累生活环境，防止有害气体污染，避免烟雾、化学物质等有害理化因素的刺激，避免吸入环境中的变应原。,1、心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征，心衰是一种渐进性疾病，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留，但不一定同时出现。心力衰竭按发展速度可分为急性心衰和慢性心衰，以慢性居多，按发生的部位可分为左、右心和全心衰竭。2、临床表现：左心衰以肺淤血和心排血量降低表现为主。右心衰以体静脉淤血表现为主。,相关知识,相关知识,与房室交界区相关的折返性心动过速或称阵发性室性心动过速，简称室上速。病因：病人通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。临床表现：心动过速突然发作与停止，持续时间长短不一，发作时病人常有心悸、胸闷、头昏，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭、休克等。症状轻重取决于发作时心室率快慢及持续时间。,相关知识,原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称高血压。病因1、遗传因素。2、环境因素（1）饮食。（2）精神应激。（3）其他因素。临床表现：原发性高血压通常起病缓慢，早期常无症状；少数病人则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现。高血压病人可有头疼、眩晕、颈项板紧、疲劳、心悸、耳鸣等症状。,预防方法（1）起居正常，早睡早起，避免熬夜。（2）身心愉快。忌暴怒、惊恐、过度思考以及过喜。（3）控制饮食：饮食且清淡，易消化，少食油腻、脂肪、糖类。食用足够的蔬菜和水果，忌喝浓茶、咖啡。（4）劳逸结合。避免过重体力劳动或突然用力，饱餐后不宜运动。（5）体育锻炼。运动应根据各人自身的身体条件、兴趣爱好选择，如打太极拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。,饮食调养控制膳食总热量，低脂，低胆固醇膳食，并限制蔗糖及含糖食物的摄入。提倡饮食清淡，多食富含维生素C（如新鲜蔬菜、瓜果）和植物蛋白（豆类及其制品）的食物。尽量以植物油为食用油。疾病忌口：禁绝烟酒,健康宣教,1、疾病知识指导：向病人及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及预防知识。2、饮食与活动：饮食宜低盐、清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘。指导病人根据心功能状态进行体力活动锻炼。3、指导患者要经常改变体位、定时翻身、经常自行检查皮肤及保存身体及床褥的清洁卫生等。4、指导病人正确服用药物（1）强调长期药物治疗的重要性。（2）告知有关降压药的名称、剂量、用法、作用及不良反应。（3）不能擅自突然停药。5、提高对治疗的依从性：指导家属给予病人积极的支持，帮助树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，积极配合治疗，交会病人自测脉搏的方法以利于自我监测病情，当发现症状有变化时应及时就诊。同时指导病人定期复诊，根据病人血压水平决定复诊时间。,现存护理问题,1、活动无耐力：与心律失常导致心排血量减少有关。2.躯体活动障碍：与活动能力降低有关。3、语言沟通障碍：与脑部病变导致偏瘫有关。4、并发症：压疮。5、潜在并发症：有营养失调及便秘的危险，猝死。,谢谢,
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