降低低分子肝素皮下注射不良反应发生率

.晋中市第二人民医院品管圈小组CC圈活动报告书 活动主题：降低低分子肝素钙皮下注射不良反应发生率活动单位：晋中市第二人民医院心内科活动时间：2013年4月至2013年12月目 录一、 小组概况5二、 主题选定7三、 拟定活动计划进度表 10四、 现况调查11五、 目标设定13六、 解析14七、 对策拟定19八、 对策实施21九、 效果确认23十、 标准化27十一、检讨和改进30十二、体会31 前 言2013年4月，我科开展了品管圈活动，通过此项活动不仅提高了我科护理团队组织管理能力、增长了知识，而且改善了工作中存在的实际问题，转变了过去工作中由“要我学”到“我要学”的被动思想，提高了大家的工作积极性和协作性，现在我们可以灵活的运用品管圈的手法，解决工作中遇到的各种困难和问题。 CC圈由9名圈员组成，圈长为护士长、副主任护士，辅导员由我科高年资护士担任，圈名为CC圈，所谓“CC”，即Care & Comfortable的缩写。CC诠释了护理人员对的病人的爱，医护人员用无私奉献的爱心关爱病人，延续生命，促进医院大家庭的生机与和谐。 本期活动的主题-降低低分子肝素钙皮下注射不良反应发生率，选题理由降低皮下注射低分子肝素钙的不良反应率是衡量护理质量的重要指标之一，低分子肝素钙是我科常用抗凝药物，常见并发症为皮下瘀斑、皮下硬结，局部疼痛、散在出血点，这些并发症的发生为患者增加了痛苦，使患者心理上有紧张感觉，不利于疾病的恢复，旨在通过此次品管圈活动降低低分子肝素钙皮下注射不良反应发生率，减轻患者的痛苦，提高护理质量及患者满意度。 我们自制调查记录表，对进行低分子肝素钙皮下注射的97人次进行了观察并记录了每次皮下注射的并发症及原因， 通过分析发现皮下注射后出现瘀斑是影响不良反应发生率的主要因素。将降低皮下注射低分子肝素钙后出现瘀斑列为本期改善的重点问题。通过特性要因分析（鱼刺图），针对皮下注射后出现瘀斑共找14条原因，通过头脑风暴、护士打分、可控性分析，按照同类及重复合并的原则共找出8个需验证的真因，通过调查、现场征询和跟踪检查的方法，按照80/20、同类合并原则，共找出3类真因需改善，通过5W1H提出对策，专业技能缺乏提出3条对策选出2条对策合二为一、注射部位轮换不规律提出3条对策选出1条对策、沟通不到位提出3条对策选出1条对策，共3条可实施对策，制定操作流程、统一操作方法、制作轮换工具，通过以上一系列措施实施后，经查检不良反应发生率由改善前的30.93下降为改善后的8.96,降幅21.97，减轻了病人的痛苦，制作了注射轮转器、操作标准及操作流程，规范了护理行为，提高了护理质量。通过开展品管圈活动，不仅提高了组织管理能力、增长了知识，而且改善了工作中存在的实际问题，转变了过去工作中由“要我学”到“我要学”的被动思想，提高了大家的工作积极性和协作性，现在我们可以灵活的运用品管圈的手法，解决工作中遇到的各种困难和问题。 一、小组概况（一）圈小组成立晋中市第二人民医院心内科品管圈小组成立于2013年4月17日，由护士长成玉梅担任圈长，主管护师张金华担任辅导员，护士刘丽英担任联络员、记录员，圈员共9名，自成立以来，在圈长的带领下，积极开展圈活动，为减轻病人病痛、规范护理行为、提高护理质量而共同努力。圈 名：CC圈辅导员姓名：渠振红圈长姓名：成玉梅圈员合计： 9 人姓名职称学历年龄小组分工成玉梅副主任护师本科45圈长张金华主管护师本科38辅导员刘丽英护师本科32记录员王素平护师大专28圈 员朱庆珍护师大专31圈 员宁 颖护士本科26圈 员雷 伟护士大专25圈 员韩红艳护士大专26圈 员李竺娇护士大专25圈 员品管圈活动期间：2013年4月 至2013年12月（二）圈名意义（CC圈）“CC”，即Care & Comfortable的缩写。CC诠释了护理人员对的病人的爱，医护人员用无私奉献的爱心关爱病人，延续生命，促进医院大家庭的生机与和谐。（三）圈徽意义蓝色的以爱心为起点的心电图波形，象征了用爱延续的生命，红色的心形轮廓代表了科室，红色是血液的颜色，同时也表明了医护人员无私奉献的爱心，绿色的圆圈标明了院名和圈名，象征了医院大家庭的生机与和谐。二、主题选定主题评价上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高健康教育的落实率282729261104提高危重病人穿刺成功率302727341183提高住院病人的满意度9181926726提高病人药物服用知识知晓率453034271362降低低分子肝素钙皮下注射不良反应发生率454443361681降低呼叫率27331127985评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后解决需多部门配合3偶然告知较可行下次再说需一个部配合5常常提醒不可行尽快解决自行能解决（一）选题过程（二）本期活动主题：降低低分子肝素钙皮下注射不良反应发生率（三）选题背景低分子肝素钙是我科常用抗凝药物，常见并发症为皮下瘀斑、皮下硬结，局部疼痛、散在出血点，这些并发症的发生为患者增加了痛苦，使患者心理上有紧张感觉，不利于疾病的恢复，旨在通过此次品管圈活动降低低分子肝素皮下注射不良反应发生率，减轻患者的痛苦，提高护理质量及患者满意度。 （四）定义主题皮下注射低分子肝素钙并发症皮下瘀斑、皮下硬结、局部疼痛、 散在出血点。皮下瘀斑又可按范围分为1cm、1-2 cm、2-3cm、3cm四类。皮下注射后出现并发症人次不良反应发生率= 100% 皮下注射低分子肝素钙累计总人次 （五）选定理由1. 降低皮下注射低分子肝素钙的不良反应率是衡量护理质量的重要指标之一。2. 避免给患者心理上造成紧张感觉，减少患者的痛苦，有利于疾病恢复。3. 提高护理质量及患者满意度。参考文献：1.郭秋霞、吴冬洁、刘晓云 低分子肝素钙皮下注射三种方法的比较 齐鲁护理杂志 2007年第13卷第3期.2.周玉 低分子肝素的注射方法与改进 中国中医药咨询 200年12月第1卷第6期.3.台瑞新、乔亮绒、李飞云 腹壁注射低分子肝素钙按压针口新方法探讨 基层医学论坛 2008.36期.4.韩利民 腹壁注射低分子肝素钙按压时间的临床研究 中国实用护理杂志 2008年10月第24卷第10期上旬版.5.鲁苏 低分子肝素钠注射部位与方法的改进 中国美容医学 2012年11月第21卷第11期下.三、拟定活动计划进度表 四、现况调查调查时间: 2013年06月16日09月16日调查地点: 心内科调查方式: 自制调查记录表，观察并记录每次皮下注射的并发症及原因调查者: 全体圈员调查人数: 97人发生缺陷人数: 30人缺陷率: 30.93%低分子肝素钙皮下注射不良反应发生率统计表 皮下注射低分子肝素钙的并发症包括：皮下瘀斑、皮下硬结、局部疼痛、 散在出血点。 由图可见：皮下注射低分子肝素钙不良反应发生率分别为：皮下瘀斑：73.33%、皮下硬结：13.33%、散在出血点：10%、局部疼痛：3.33%。图示： 按照2、8法则，80 %以下为主要问题，皮下注射低分子肝素钙发生皮下瘀斑为影响不良反应发生率的主要因素，需改善。 五、目标设定（一）目标值设定 改善前皮下注射低分子肝素钙不良反应发生率为30.93% 目标值 =9.48% 改善幅度 = 21.45%（图5）21.45%不良反应率30.93% （二）设定理由 目标值 = 现况值 - 改善值 = 现况值 -（现况值累计百分比圈能力） = 30.93%-(30.93%86.7%80%) =9.48%备 注：依选题过程中圈能力得分，本题圈能力应为80%（评价后的分数是 36分，占总分45分的80%）六、解析要因分析鱼骨头（二）、特性要因评价表（三）真因验证需要验证的真因1.缺乏流程2.进针不正确3.按压不正确4.拔针不正确5.注入速度快6.同一部位多次注射7.多人注射8患者未掌握按压方法真因验证（一）：缺乏流程验证时间2013年9月24日验证方法现场征询验证人 张金华 刘丽英验证项目需要流程不需要流程查检人数（15人）123构成比（）8020验证结果真因真因验证（二）：按压方法不正确验证时间2013年9月24日9月31日验证方法跟踪检查验证人成玉梅 刘丽英 王素平验证项目按压方法正确按压方法不正确查检人数（50人次）1337构成比（）2674验证结果真因真因验证（三）：拔针方法不正确验证时间2013年9月24日9月31日验证方法跟踪检查验证人成玉梅 刘丽英 王素平验证项目拔针方法正确 拔针方法不正确查检人数（50人次）428构成比（）8416验证结果非真因真因验证（四）：进针方法不正确验证时间2013年9月24日9月31日验证方法跟踪检查验证人成玉梅 刘丽英 王素平验证项目进针方法正确 进针方法不正确查检人数（50人次）1931构成比（）3862验证结果真因真因验证（五）：注入速度快验证时间2013年9月24日9月31日验证方法跟踪检查验证人成玉梅 刘丽英 王素平验证项目注入速度过快 注入速度匀速查检人数（50人次）1139构成比（）2278验证结果非真因真因验证（六）：患者按压方法不正确验证时间2013年9月24日9月31日验证方法跟踪检查验证人成玉梅 刘丽英 王素平验证项目患者按压正确患者按压不正确查检人数（50人次）1337构成比（）2674验证结果真因真因验证（七）：同一部位多次注射验证时间2013年9月24日9月31日验证方法跟踪检查验证人成玉梅 刘丽英 王素平验证项目可避开上次注射部位无法避开 查检人数（50人次）1436构成比（）2872验证结果真因真因验证（八）：多人注射验证时间2013年9月24日9月31日验证方法跟踪检查验证人成玉梅 刘丽英 王素平验证项目3位护士注射3位以上护士注射查检人数（患者12人）39构成比（）2575验证结果真因验证后真因：1.缺乏流程2.进针方法不正确3.拔针方法不正确4.同一部位多次注射5.多人注射6.患者按压方法不正确其中，第1、2、3条真因均为操作流程不合理、操作方法不标准，为专业技能缺乏；第4、5条真因均为注射部位轮换不规律；患者按压方法不正确属于护士与患者沟通不到位。对策拟定时将六条真因归纳为三条：1.专业技能缺乏2.注射部位轮换不规律3.沟通不到位七、对策拟定真因对策措施提议人专业技能缺乏进行专业技能培训成玉梅统一操作方法成玉梅制定操作流程刘丽英操作示教宁颖注射部位轮换不规律护士集中培训 刘丽英班班交接，规范交接流程朱庆珍制作轮换工具王素平沟通不到位操作前后告知到位刘丽英护士提高专业技能刘丽英加强教育，提高患者重视程度雷伟对策拟定一：专业技能缺乏专业培训制定操作流程操作示教统一操作方法2，-1+1，-20，-2+3，-1负责人：王素平、朱庆珍 开始时间：10月8日专业培训统一操作方法制定操作流程专业培训统一操作方法+3，-1制定操作流程专业培训统一操作方法操作示教+3，-1制定操作流程专业培训统一操作方法操作示教+3，-1制定操作流程专业培训统一操作方法0，-2操作示教+3，-1制定操作流程专业培训统一操作方法0，-2操作示教+3，-1制定操作流程专业培训统一操作方法0，-2操作示教+3，-1制定操作流程专业培训统一操作方法分析结果：统一操作方法、制定操作流程为采纳对策对策拟定二：注射部位轮换不规律护士集中培训制作轮换工具规范交接流程1，-1+2，-00，-2负责人：成玉梅、王素平 开始时间：10月8日分析结果：制作轮换工具为采纳对策对策拟定三：沟通不到位操作前后告知到位护士提高 专业技能加强患者教育1，-1+2，-00，-2负责人：韩红艳、李竺姣 开始时间：10月25日分析结果：制作轮换工具为采纳对策8 对策实施 对策一对策名称制定操作流程、统一操作方法真因专业技能缺乏 改善前： 护士操作不规范、对操作环节不了解，操作方法不统一、不正确 对策内容： 改进操作方法，制定操作流程、统一操作方法 对策实施： 1、 查阅资料，改进操作方法 2、制定操作流程 3、制定专科培训计划，新上岗护士每周培训一次，高年资护士每月培训一次，并考核。 4、操作示教，学习总结经验。 负责人：王素平、朱庆珍实施时间：2013.10.8-2013.10.25 实施地点：心内科 对策处置： 经效果确认后，制定了操作流程，统一了操作方法，流程合理，护理人员操作规范，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，标准化。 效果确认：考核7名护士皮下注射67人次操作合格者为55人次，合格率为82.1% 对策二对策名称制作轮换工具真因注射部位轮换不规律 改善前： 多人注射，同一部位反复注射 对策内容： 制定注射部位轮换方法，制作注射部位轮换图 对策实施： 1、 成立制作小组 2、制作注射部位轮换图及轮换工具 负责人：成玉梅、刘丽英 实施时间：2013.10.8-2013.10.25 实施地点：心内科 对策处置： 经效果确认后，注射轮换工具可用，注射部位轮换规律，避免了同一部位反复注射，该对策为有效对策，所以此对策继续实施，标准化。 效果确认：考核7名护士皮下注射67人次，无同一部位反复注射护士专业技能提高对策名称 对策三沟通不到位真因 对策实施： 1、 护士学习正确的按压方法 2、将按压方法的告知纳入操作流程 负责人：韩红艳、李竺姣 实施时间：2013.10.25-2013.11.15 实施地点：心内科 改善前： 护士按压方法不正确，不能正确告知，患者不能掌握正确按压方法，不能有效配合 对策内容： 护士掌握正确的按压方法，操作后告知到位 效果确认：观察皮下注射患者67人次，可正确按压者为52人，正确率达77.6% 对策处置： 经效果确认后，护士执行操作流程，告知到位，患者可正确按压。九、效果确认改善后数据收集：调查时间: 2013年11月25日12月4日调查地点: 心内科调查方式: 自制调查记录表，观察并记录每次皮下注射缺陷及原因调查者: 全体圈员调查人数: 67人存在缺陷人数: 6人缺陷率:8.96%（一）有形成果1、改善前、后查检表对比：改善前注射低分子肝素钙发生不良反应率统计表改善后注射低分子肝素钙发生不良反应率统计表1、改善前、后查柏拉图对比：2、目标达成率：改善前-改善后 目标达成率= 100% 改善前-目标值 改善后-改善前 进步率= 100% 改善前 30.93%- 8.96% 目标达成率= 100% =102% 30.93%-9.48% 8.96%- 30.93% 进步率= 100% =71% 30.93% 3、无形成果：十、标准化用药前全面评估：详细询问患者的过敏史和疾病史，如合并胃、十二指肠溃疡，血小板减少症和血小板缺陷，严重凝血系统疾病，视网膜血管病等病变均应慎用。注意个体差异，肾功能不良的患者药物半衰期长，易导致出血。注意药物配伍，与水杨酸类药合用，口服抗凝药，血浆增溶剂(右旋糖酐）等药物使用时，通过药物的交互作用，使抗凝作用增强增加出血危险性，应检查血小板计数严密观察有无出血，血小板减少。注射部位选择：为腹部脐上5cm至脐下5cm为上下边界，左右为锁骨中线内外5cm范围（避开脐周1-2cm），左右交替注射，2次注射点间距2cm，注射时避开皮肤破损处，手术瘢痕及有斑或痣的部位。注射方法：注射前按摩局部皮肤2min, 至皮肤发红 平卧屈膝位、坐位消毒局部皮肤提起腹壁皮肤形成皱褶垂直角度拔出针帽将针头朝下, 空气弹至药液上方，不用排气！固定针头垂直进针(根据患者的胖瘦程度决定注射深度)一般为0.51cm，无回血缓慢推注，将推注杆推至注射器底部，注射时应深入脂肪层，固定好针头并全程始终保持皮肤褶皱状态。（褶皱法能始终保持药液均匀注入皮下组织）。注射毕停留10s。用棉签轻按穿刺处，垂直拔出注射器，保持手推注射器。嘱病人保持捏起皮肤，用三个手指的指腹轻压穿刺口310min，力度以皮肤下陷1cm为度。排气方法：传统方法：在皮下注射前常规需排净注射器内空气，以免空气进入皮下。由于低分子肝素钙注射液剂量极小（1ml），按常规方法排气，总会有0.08ml左右的药物残留在注射器中导致药物剂量不足，药液残留问题突出，如果药物不能充分利用，则达不到满意的临床抗凝效果；同时由于排气不当药液往往从针尖内溢出，附于针头表面，在注射中误伤表皮毛细血管，导致局部皮肤淤斑形成。改良方法：把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气。注射结束后空气正好填充于针乳头及针头内，用气体代替药液，注射器中无药液残留，使药液得到充分利用，同时保证注射后针尖无药液沾染，避免了针头损伤表皮毛细血管而引起的局部淤斑形成。十一、检讨与改进活动项目优 点今后努力方向主题选定选题切合实际，解决重要问题选题更具体活动计划拟定分工明确，具有可实施性提高年轻圈员积极性，加大工作任务现状把握采用自行设计现场调查表，资料具有客观性、真实性增加调查的样本量和调查次数目标设定制定合适的目标目标应更具体、更有可控性解析利用头脑风暴拓宽思路，增加创新性见解对策拟定制定具有针对性地对策对策更细化、更具操作性对策实施与检讨对策能与实际工作紧密结合，可实施性强检讨与改进更具客观性，用数据表明标准化完善制度，规范流程持续不断地落实标准化十二、体会通过开展品管圈活动，不仅提高了组织管理能力、增长了知识，而且改善了工作中存在的实际问题，转变了过去工作中由“要我学”到“我要学”的被动思想，提高了大家的工作积极性和协作性，现在我们可以灵活的运用品管圈的手法，解决工作中遇到的各种困难和问题。在学习和摸索中开始了品管圈，完成了第一圈，从中也体会到了品管圈活动的乐趣。品管圈环环相扣，圈员们团结合作，同心协力，通过此次品管圈活动，加强了我们的团队精神，发挥了我们的智慧，提高了护理质量。但我们所掌握的知识不足，还有待学习与改进，我们将继续努力，使我们的CC圈越来越好。下一期主题：提高病人药物服用知识知晓率.